PCNL-Indikationen in Zeiten von flexibler Ureterorenoskopie mit Absaugung?

In der Behandlung von Nierensteinen, die größer als 2cm sind, spielt die perkutane Nephrolithotomie (PCNL) weiterhin eine wichtige Rolle. Die flexible Ureterorenoskopie (URS) mit Absaugfunktion (FANS) ist dabei jedoch eine wichtige Weiterentwicklung der klassischen URS. Sie ermöglicht eine hocheffektive und risikoarme Laserdesintegration auch bei Konkrementen über 1cm. Die Symbiose aus PCNL und URS im Sinne einer Endoscopic Combined Intrarenal Surgery (ECIRS) bleibt bei komplexer Steinmorphologie, anatomischer Variation und Risikopatient:innen in der Steinchirurgie die Königsdisziplin.

Mit der breiten Einführung von miniaturisierten, ureteralen Zugangsschleusen und flexiblen Einwegureteroskopen (URS) mit hochauflösender digitaler Bildgebung steht heute die ureteroskopische Lithotripsie in verschiedensten Modalitäten zur Verfügung. Sie ist unumstritten die bevorzugte Therapieoption bei der Nephrolithiasis. Vor allem in den letzten fünf Jahren ist der Markt an URS rasant gewachsen. Innovative Ansätze haben bereits Einzug in den klinischen Alltag gehalten. Flexible And Navigable Suction Ureteral Access Sheaths (FANS-UAS) oder Direct In Scope Suction (DISS) ermöglichen das aktive Entfernen von Spülflüssigkeit, Steinfragmenten sowie -staub und sollen dadurch den intrarenalen Druck sowie die intrarenale Temperatur senken, das Infektionsrisiko reduzieren und die Sichtverhältnisse und die Effizienz der Steinentfernung während des Eingriffs verbessern. Der tatsächliche Nutzen dieser modernen OP-Instrumente ist jedoch abhängig vom Benutzer sowie vom verwendeten Material und wurde noch nicht ausreichend wissenschaftlich evaluiert.

FANS vs. PCNL bei Steinen ab 2cm

In der Leitlinie für Urolithiasis von 2025 wird die Absaugung im Rahmen der flexiblen URS weder erwähnt noch empfohlen. Tastsächlich wird die Absaugung lediglich im Rahmen der PCNL schwach empfohlen: „There is some evidence for using suction during PCNL to reduce intrarenal pressure and increase stone-free rate.“¹ Die urologischen Leitlinien empfehlen weiterhin die flexible ureteroskopische Lithotripsie als Erstlinientherapie für Steine bis 2cm im oberen Harntrakt. Historische Daten zeigen, dass die rein retrograde intrarenale Steinchirurgie (RIRS) zur Behandlung komplexer Nierensteine >2cm nicht geeignet ist. Wenn eine PCNL bei diesen Patient:innen nicht infrage kommt oder abgelehnt wird, können mehrere RIRS-Verfahren zur Steinentfernung durchgeführt werden. Aktuelle Studien zeigen, dass FANS im Rahmen der RIRS zu höheren Steinfreiheitsraten, zu kürzeren Operationszeiten und zu geringeren Komplikationsraten im Vergleich zur konventionellen flexiblen URS führen.

Es gibt jedoch kaum Daten zur Anwendung der FANS bei Nierensteinen >2cm und damit keinen direkten Vergleich zur PCNL.

FANS-RIRS vs. Mini-PCNL

Chen et al. zeigen in einer retrospektiven Studie mit 192 Patient:innen erstmals im Jahr 2022 die Wirksamkeit und Sicherheit der flexiblen RIRS unter Verwendung einer neuartigen flexiblen Absaugschleuse mit der Größe 12/14Ch vs. Mini-PCNL bei Laserlithotripsie von 2–3cm großen Nierensteinen. Bei 96 Patient:innen der FANS-RIRS-Gruppe erfolgte die Lithotripsie mittels Holmium-YAG(Ho:YAG)-Laser mit einer 200μm-Faser und einer maximalen Energie zwischen 1,0 und 1,2J sowie einer Frequenz zwischen 15 und 30Hz. Bei 96 Patient:innen der Mini-PCNL-Gruppe wurde über einen 18Ch-Zugangsweg mit einem 9,8Ch-Nephroskop lithotripsiert. Hier kam ebenfalls der Ho:YAG-Laser mit einer 550μm-Faser zum Einsatz mit einer maximalen Energie zwischen 1,5 und 2,0J und einer Frequenz zwischen 15 und 25Hz. Postoperativ wurde bei allen Patient:innen routinemäßig eine 6Ch-DJ-Ureterschiene für die Dauer von einem Monat implantiert. Bei allen Patient:innen wurde innerhalb eines Tages nach der Operation sowie nach einem Monat eine native CT-Untersuchung durchgeführt. Bei der Auswertung bestanden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Operationsdauer (p=0,06), des entfernten Steinvolumens (p=0,533), der vollständigen Steinfreiheitsrate (SFR) am ersten postoperativen Tag (p=0,266) oder des Residualsteinvolumens nach einem Monat (p=0,407). Die FANS-RIRS-Gruppe zeigte jedoch im Vergleich zur Mini-PCNL-Gruppe eine signifikant kürzere postoperative Krankenhausverweildauer (1,4vs.2,1Tage; p<0,001) sowie einen geringeren postoperativen Hämoglobinabfall (0,39 vs. 0,68g/dl; p<0,001).

Zudem lag die Gesamtrate postoperativer Komplikationen in der Mini-PCNL-Gruppe signifikant höher (13,5%) im Vergleich zur FANS-RIRS-Gruppe (5,2%; p=0,048). Die Autor:innen merken jedoch an, dass vor allem bei adipösen Patient:innen die Bauchlage zu einem Zeitverlust führt und eine ECIRS in Rückenlage zu einer kürzeren OP-Zeit führen könnte. Eine Punktion unter URS-Kontrolle im Rahmen der ECIRS könne zudem das Blutungsrisiko der PCNL reduzieren. Des Weiteren könnte der Zugang bei einem engen unteren Kelchhalswinkel unter 30° mittels FANS-RIRS deutlich erschwert sein.

Mini-PCNL vs. FANS-RIRS bei größeren Steinen

Liu et al.verglichen 2024 in einer retrospektiven Studie bei 76 Patient:innen die Mini-PCNL (20Ch) in Bauchlage mit FANS-RIRS als Therapie einer Nephrolithiasis bei einer Konkrementgröße zwischen 2,5 und 3,8cm. Konkremente >3,8cm wurden ausgeschlossen, da hier immer für eine PCNL entschieden wird. Bei der Mini-PCNL kam der Ultraschall- und pneumatische Lithotripter von EMS zur Anwendung, während bei der FANS-RIRS eine absaugbare Schleuse der Größe 12/14Ch und ein Holmium-Laser verwendet wurden. Im Rahmen der Mini-PCNL erhielten alle Patient:innen eine Nephrostomie (16Ch) und eine DJ-Ureterschiene (6Ch), während im Rahmen der FANS-RIRS lediglich eine DJ-Ureterschiene (6Ch) eingelegt wurde. Am 30. postoperativen Tag erfolgte eine Nativ-CT-Untersuchung zur Beurteilung der SFR, die als das Fehlen von Steinfragmenten größer als 3mm definiert wurde. Die FANS-RIRS-Gruppe zeigte einen signifikanten Vorteil gegenüber der Mini-PCNL-Gruppe im Hinblick auf postoperativen Hb-Verlust, postoperative Schmerzen sowie Länge des postoperativen Krankenhausaufenthalts (3,29 ± 0,67Tage vs. 6,54 ± 1,91Tage), während die Operationszeit bei der Mini-PCNL-Gruppe signifikant kürzer (99,39 ± 27,47min vs. 135,49 ± 39,78min) und die Behandlungskosten im Krankenhaus insgesamt signifikant niedriger waren.

Hinsichtlich postoperativer Komplikationen traten in der PCNL-Gruppe zwei Fälle mit Grad II und ein Fall mit Grad III nach Clavien-Dindo-Klassifikation auf. In der FANS-RIRS-Gruppe trat lediglich ein Fall mit Grad II auf. Zwischen den beiden Gruppen bestand jedoch kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der postoperativen Komplikationen (p>0,05). Die SFR in der CT-Kontrolle am 30.postoperativen Tag war mit 93% (Mini-PCNL-Gruppe) und 91% (FANS-RIRS-Gruppe) ebenfalls nicht statistisch signifikant (p>0,05).

Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Degirmentepe et al.in ihrer retrospektiven Studie. Hier wurden 52 Patient:innen mittels 11/13-Ch-Clear-Petra retrograd operiert. Als flexibles Ureterorenoskop kam ein Ch7,5 und als Laserquelle ein Ho:YAG zum Einsatz mit einer maximalen Energie von 1–2J sowie einer Frequenz von 5–10Hz. Die PCNL erfolgte ebenfalls in Bauchlagerung mit einem 30-Ch-Zugang und einem 26-Ch-Nephroskop unter der Verwendung eines Lithotripters. Als Steinfreiheit wurde hier das Fehlen von Steinfragmenten größer als 1mm definiert. Die RIRS zeigte signifikant kürzere Operationszeiten (63,1±11,3min vs. 97,3± 15,1min; p<0,001) sowie eine kürzere Hospitalisierungsdauer (28,3 ± 17,9 Stunden vs. 81 ± 24,8 Stunden; p<0,001) und einen geringeren Hb-Verlust (0,4±0,5 vs. 2,1±1,7g/dl; p<0,001). Die SFR nach drei Monaten waren vergleichbar (70% bei FANS-RIRS vs. 74,2% bei PCNL; p=0,677). In der PCNL-Gruppe traten häufiger Komplikationen auf, darunter drei mit Grad III nach Clavien-Dindo-Klassifikation (vs. keine in der FANS-RIRS-Gruppe), wobei dieser Unterschied statistisch nicht signifikant war (p=0,277).

Das Suction-Technology-Utility-in-Mini-PCNL-Study(STUMPS)-Register ist eine prospektive internationale multizentrische Analyse von 1534 Patient:innen, die zwischen März und November 2024 eine PCNL mit Absaugung erhielten. Die SFR am 30.postoperativen Tag wurde mittels nativem Abdomen-CT gemessen und in 3 Gruppen unterteilt. GruppeA war zu 100% steinfrei, GruppeB wies noch ein Restkonkrement <4mm auf und GruppeC zeigte entweder ein Restkonkrement >4mm oder mehrere Restkonkremente.

PCNL mit Absaugung in Bauch- vs. Rückenlage

Castellani et al.verglichen im Rahmen der PCNL mit Absaugung den Zugangsweg in Rücken- und Bauchlage.Als Zugangsweg kam hierbei ein 14–20Ch Suction Sheath zur Anwendung. Unabhängig von der Energiequelle wurden vor allem die Steinkomplexizität mittels Guy’s Stone Score (GSS), die Komplikationsrate sowie die SFR analysiert. Bezüglich des GSS zeigte sich, dass in der Bauchlagerung ein höherer Anteil an Steinen mit Score 1 (60% vs. 47%) vorlag, während in der Rückenlagerung mehr Steine mit Score 4 auftraten (6,9% vs. 3,2%). Das mediane Steinvolumen unterschied sich nicht signifikant (1725mm³ in Bauch- vs. 1636mm³ in Rückenlagerung; p=0,7). Operationsdauer, Schmerzscores, Länge des Krankenhausaufenthalts und Wiederaufnahmeraten waren zwischen beiden Gruppen vergleichbar. Die Rate an komplett steinfreien Patient:innen war ebenfalls ähnlich (85% in Bauch- vs. 81% in Rückenlagerung; p=0,052). Die Bauchlagerung war jedoch mit höheren Raten an Bluttransfusionen (2,8% vs. 0%; p<0,001), Nierenbeckenperforationen (2,8% vs. 0,23%; p<0,001) und Pneumothorax (1,5% vs. 0%; p<0,001) assoziiert. Die Autor:innen schlussfolgerten, dass sich die geringe Gesamtinzidenz infektiöser Komplikationen und das Ausbleiben einer Sepsis am ehesten durch den niedrigeren intrarenalen Druck durch die aktive Absaugung erklären ließe, wodurch eine unbeabsichtigte Bakteriämie – insbesondere während der Lithotripsie infizierter Steine – verhindert werden könne.

Des Weiteren fiel die außergewöhnlich hohe Steinfreiheit auf, die bei der großen Steinlast erzielt wurde. Eine vollständige Steinfreiheit zu erreichen, ist von großer Bedeutung, da nach einer PCNL bei 58,8% der Patient:innen mit Residualfragmenten <4mm und bei 71,4% der Patient:innen mit Fragmenten >4mm steinassoziierte Ereignisse auftreten können.

PCNL mit Absaugung vs. FANS-RIRS

Cormio etal. publizierten 2025 eine Propensity-Score-gematchte Paaranalyse anhand der prospektiv erhobenen Daten aus dem o.g. STUMPS-Register und dem FANS-Register. Dies ermöglicht einen direkten Vergleich der FANS-RIRS mit der PCNL mit Absaugung. In der Gruppe der PCNL lag die Rate der 100%igen Steinfreiheit signifikant höher (85,7% vs. 60,1%; p<0,001) und es wurden weniger Reinterventionen erforderlich (0,9% vs. 4,4%; p<0,001) als in der FANS-RIRS-Gruppe. Die FANS-RIRS-Gruppe zeigte hingegen niedrigere postoperative Schmerzscores (VAS 1,0 vs. 2,0; p<0,001) und kürzere Krankenhausaufenthalte (1,0 vs. 2,0 Tage; p<0,001). Die Operationsdauer war in der PCNL-Gruppe im Mittel um 6 Minuten kürzer (46min vs. 40min; p<0,001). Die Komplikationsraten waren insgesamt niedrig und zwischen beiden Gruppen vergleichbar. Eine Antibiotikagabe war lediglich bei 3,1% in der FANS-RIRS-Gruppe vs. 6,0% in der PCNL-Gruppe mit Absaugung notwendig (p=0,08). Bluttransfusionen traten bei 0,1% der Fälle in der FANS-RIRS-Gruppe vs. 0,3% in der PCNL-Gruppe mit Absaugung auf (p>0,99). Die multivariate Analyse identifizierte die PCNL mit Absaugung als signifikanten, unabhängigen Prädiktor für eine vollständige Steinfreiheit (OR: 4,06; 95%CI: 3,06–5,43; p<0,001). Eine höhere Steinkomplexität gemäß GSS2 und 3 erwies sich als signifikanter Prädiktor für eine geringere SFR und war dabei aussagekräftiger als das alleinige Steinvolumen.

Die Autor:innen schlussfolgerten, dass die PCNL mit Absaugung der FANS-RIRS überlegen ist, wenn es um das Erreichen einer vollständigen Steinfreiheit geht, insbesondere bei Patient:innen mit hoher Steinkomplexizität.

Literatur:

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