Neues aus der Kinderrheumatologie

<p class="article-intro">In der Kinderrheumatologie wächst die Anzahl zugelassener Substanzen. Kortikosteroide können in der Therapie der soJIA durch Hemmung von IL-1 und IL-6 eingespart werden. Bei Fiebersyndromen bringt die Hemmung von IL-1 eine Erweiterung des therapeutischen Spektrums. Langzeitstudien ergeben den Nachweis der Sicherheit von TNF-Hemmern und von IL-1- und IL-6-Hemmung.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) unterscheiden wir die systemische Form (soJIA), die Oligoarthritis im Vorschulalter (meist hoch ANA-positiv und mit hoher Uveitisgefahr), die meist Rheumafaktor(RF)-negative, selten RFpositive Polyarthritis, die Psoriasisarthritis, die Enthesitis-assoziierte Arthritis und die undifferenzierte Arthritis.<br /> Bei den Kongressen des ACR 2017 und der EULAR 2018 wurden sehr gute Langzeitdaten zum Einsatz von Etanercept, Adalimumab und Canakinumab pr&auml;sentiert. Unter den beiden erstgenannten TNF-alpha-Hemmern erkrankte unter insgesamt 664 Kindern eines an einem Hodgkin-Lymphom, es traten keine demyelinisierende Erkrankung und keine Tuberkulose auf. In einem deutschen Register von 577 Kindern mit Polyarthritis, Enthesitisbezogener Arthritis, Psoriasis und M. Crohn gab es in 1440 Patientenjahren einen Todesfall durch Unfall, keine maligne Erkrankung und keine demyelinisierende Erkrankung.<br /> Bei Kindern wird nach Versagen oder bei Unvertr&auml;glichkeit von Methotrexat (MTX) ein TNF-Hemmer verabreicht. Zugelassen sind in diesem Alter Etanercept, Adalimumab, Golimumab und nach TNFHemmer- Versagen der CTLA-4-Antik&ouml;rper Abatacept. Auch der IL-6-Rezeptorantagonist Tocilizumab ist bei juveniler Polyarthritis zugelassen. Bei Kindern mit soJIA besteht eine Zulassung f&uuml;r den IL-1-Rezeptorantagonisten Anakinra, den IL-1&beta;- Antik&ouml;rper Canakinumab und f&uuml;r Tocilizumab.<br /> F&uuml;r Kinder mit Uveitis ist Adalimumab der einzige zugelassene Antik&ouml;rper. Adalimumab zeigte bei 241 Kindern mit JIA eine ACR90 bei 62,4 % der Adalimumab-naiven Patienten und bei 63,8 % nach Switch, eine stabile Remission bei 42,5 % ADA-naiven Patienten und bei 45,7 % nach Switch.<br /> Es wurden Daten der Anwendung von Tocilizumab zur subkutanen anstatt der intraven&ouml;sen Gabe vorgestellt. 162mg wurden s.c. alle drei Wochen bei Kindern mit einem K&ouml;rpergewicht von &lt;30kg verabreicht, bei einem Gewicht &ge;30kg wurden 162mg w&ouml;chentlich verabreicht. Auf die Frage nach dem Ansprechen auf Tocilizumab bei juveniler Polyarthritis waren bei 55 Patienten folgende Kriterien mit einem Ansprechen korreliert: fr&uuml;her Beginn, RF-negative Polyarthritis und junges Alter.<br /> Bei 1194 Kindern war ein Absetzen der Medikamente eher m&ouml;glich bei niedrigem Alter zu DMARD-Beginn, Vorliegen einer Oligoarthritis und nach ausschlie&szlig;lichem Gebrauch von DMARDs.<br /> Wurde bei 23 Patienten ohne vorherige Biologikatherapie und bei 43 Patienten nach vorheriger Biologikatherapie auf eine IL-6-Blockade umgestellt, dann war bei Patienten eine ACR90 nach einem Jahr vor allem dann erreicht, wenn bereits nach vier Wochen ein deutliches Ansprechen zu bemerken war.<br /> Bei der soJIA k&ouml;nnen Kortikosteroide eingespart werden, wenn fr&uuml;h mit einer IL-1- oder einer IL-6-Blockade begonnen wird. Patienten mit hohen IL-1-Rezeptorantagonist- Werten im peripheren Blut sprechen wahrscheinlich schlechter auf IL-1-Blockade an. Bei soJIA wurde bei 54 Kindern unter Tocilizumab und 24 Kindern unter Anakinra eine ACRPedi90 bei 54 % erreicht, eine Remission bei 33 % , bei beiden Medikamenten gleich. In einer anderen Arbeit wurde mit Anakinra bei insgesamt 42 Patienten mit soJIA eine Inaktivit&auml;t bei 95 % erreicht, Medikamente konnten bei 72 % der Kinder erfolgreich abgesetzt werden.<br /> Bei Canakinumab war die Ansprechrate h&ouml;her, wenn es als erstes Biologikum eingesetzt wurde. In Japan erreichte der IL-1&beta;-Antik&ouml;rper nach Switch von dem IL- 6-Rezeptorantik&ouml;rper Tocilizumab in 80 % eine ACR100-Response nach 8 Wochen.<br /> In der Therapie der autoimmunen Uveitis ist MTX + Adalimumab dem MTX allein eindeutig &uuml;berlegen. 12 Kinder unter MTX alleine hatten bei 5 Jahren Follow-up 15 Sch&uuml;be gegen&uuml;ber 2 Sch&uuml;ben bei 11 Kindern unter der Kombination von MTX + Adalimumab.<br /> Bei famili&auml;rem Mittelmeerfieber erreicht die Hemmung von IL-1 eine deutliche Verminderung der Sch&uuml;be und der Entz&uuml;ndungsfaktoren.<br /> Das Ansprechen auf Impfungen unter Canakinumab erscheint vergleichbar gut wie bei gesunden Kindern.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Es gab in den letzten Jahren eine Erweiterung der medikament&ouml;sen Therapie. TNF-Hemmung ist bei allen Rheumaformen mit Ausnahme der soJIA bei MTXVersagen angezeigt. Bei soJIA ist die Zytokinhemmung von IL-1 und IL-6 erfolgreich, sie spart den Einsatz von Kortikosteroiden und senkt damit die hohe Nebenwirkungsrate.<br /> Die Lebensqualit&auml;t von Kindern mit allen Formen der JIA ist deutlich gestiegen, die Notwendigkeit von k&uuml;nstlichem Gelenkersatz ist dramatisch gesunken. Die Hemmung von IL-1 ist auch ein bedeutender Fortschritt in der Behandlung von angeborenen Fiebersyndromen.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>