Benefit durch Cotrimoxazol überwiegt

Für Patienten mit HIV gibt es evidenzbasierte Empfehlungen zur Prophylaxe einer Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, aber für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen unter immunmodulatorischer Therapie gibt es kaum Evidenz. Eine Studie aus Korea liefert nun neue Daten.

Eine Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PJP) war früher vor allem ein Problem für HIV-Patienten. Doch mit dem Einsatz immunmodulatorischer Medikamente in der Rheumatologie wird die PJP auch hier häufiger beobachtet. Standard zur Prophylaxe bei HIV-Patienten ist Cotrimoxazol, die Kombination aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol. Während die Empfehlung für HIV-Patienten auf Evidenz beruht, gibt es für rheumatische Krankheiten kaum Daten. Diese Wissenslücke haben jetzt Forscher von der Seoul-Universität etwas mehr geschlossen.¹ Sie zeigten, dass eine Cotrimoxazol-Prophylaxe Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung unter Rituximab-Therapie mehr Benefit bringt als Nebenwirkungen durch das Cotrimoxazol – jedoch insbesondere bei denjenigen mit begleitender hoch dosierter Glukokortikoidtherapie.

Methoden

In die Studie wurden 818 Patienten mit rheumatischen Erkrankungen aus Südkorea eingeschlossen, die erstmalig zwischen 2004 und 2020 Rituximab erhalten hatten. 419 bekamen eine PJP-Prophylaxe mit Cotrimoxazol. Die kumulative Kortikoiddosis (Prednisonäquivalent) betrug in der Prophylaxegruppe im Mittel 1882mg und in der Kontrollgruppe 1691mg. 266 Patienten (63,5%) der Prophylaxegruppe und 96 (24,1%) der Kontrollgruppe hatten begleitend noch hoch dosierte Kortikoide erhalten, definiert als ≥30mg Prednison oder Prednisonäquivalent pro Tag während der ersten 28 Tage nach Studienbeginn.

Resultate

Während des einjährigen Beobachtungszeitraumes bekamen 11 Patienten eine PJP, und zwar 4 in der Prophylaxegruppe und 7 in der Kontrollgruppe. Von den 4 Fällen in der Prophylaxegruppe traten 3 auf, nachdem das Cotrimoxazol abgesetzt worden war. Der vierte Patient hatte eine reduzierte Cotrimoxazol-Dosis erhalten, weil seine Nierenfunktion reduziert war. 10 Patienten mit PJP mussten wegen zunehmender respiratorischer Schwierigkeiten beatmet werden. 7 der 11 Patienten starben.

Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis, Niereninsuffizienz, Lymphopenie, interstitieller Lungenerkrankung und begleitender Therapie mit Azathioprin oder hoch dosierten Glukokortikoiden hatten ein signifikant erhöhtes Risiko, an einer PJP zu erkranken. Von den 11 Patienten mit PJP hatten alle bis auf einen hoch dosierte Glukokortikoide in den ersten 28 Tagen nach Studienbeginn bekommen. Patienten mit Prophylaxe hatten ein signifikant geringeres Risiko, an einer PJP zu erkranken. Wie gut die Prophylaxe schützte, hing davon ab, ob ein Patient parallel hoch dosierte Glukokortikoide bekam. In der Gruppe der Patienten mit hoch dosierten Glukokortikoiden reduzierte Cotrimoxazol signifikant das Risiko für eine PJP im Vergleich zu Patienten ohne die Prophylaxe. Bei Patienten, die keine hoch dosierten Glukokortikoide erhielten, hatte die Prophylaxe keinen Effekt.

Während des Beobachtungszeitraumes erlitten 287 Patienten 523 Nebenwirkungen. Die meisten waren mild bis moderat und erforderten keine Behandlung. Nicht überraschend traten in der Prophylaxegruppe signifikant mehr Nebenwirkungen auf. Zwölf Nebenwirkungen waren wahrscheinlich bis sicher auf Cotrimoxazol zurückzuführen, was 3,9% der Nebenwirkungen in der Prophylaxegruppe entsprach. Es wurden 101 schwere Nebenwirkungen bei 86 Patienten registriert, auch diese häufiger in der Prophylaxegruppe (17,5 vs. 10,7 pro 100 Personenjahre; p=0,022). Zwei der schweren Nebenwirkungen (eine Panzytopenie und eine Erhöhung der Leberwerte) – wurden auf Cotrimoxazol zurückgeführt. Alle schweren Nebenwirkungen besserten sich kurz nach Absetzen der Prophylaxe.

Es mussten 146 Patienten mit der Prophylaxe behandelt werden („number needed to treat“, NNT), um eine PJP in der gesamten Studiengruppe zu verhindern. Die Behandlung von 86 Patienten mit Cotrimoxazol ging statistisch mit einer schweren Nebenwirkung einher ( „number needed to harm“, NNH). Diese Zahlen könnten den Eindruck vermitteln, dass sich eine Prophylaxe nicht lohnt und die Risiken zu hoch sind. Die NNT sank jedoch, sobald ein Patient Risikofaktoren für eine Pneumozystis-Pneumonie hatte. Das waren interstitielle Lungenerkrankung, ANCA-assoziierte Vaskulitis, Alter über 60 und insbesondere hoch dosierte Glukokortikoidtherapie.

Das Fazit der Autoren

Eine Prophylaxe mit Cotrimoxazol zur Verhinderung einer Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie zahlt sich aus bei ausgewählten Patienten, die Rituximab gegen ihre rheumatische Erkrankung bekommen. Das sind insbesondere Patienten, die begleitend eine hoch dosierte Glukokortikoidtherapie bekommen (≥30mg Prednisolon oder Prednisolonäquivalent pro Tag >4 Wochen lang).