Der Stellenwert der antipsychotischen Depotbehandlung in der forensischen Psychiatrie

Schizophrenie und andere psychotische Störungen sind in der forensischen Psychiatrie aufgrund ihrer potenziellen Assoziation mit gewalttätigem Verhalten von hoher Relevanz. Ziel dieser Arbeit ist es, die Evidenzlage zum Einfluss von Non-Adhärenz und zur Wirksamkeit antipsychotischer Depotpräparate (LAI) auf Gewaltprävention darzustellen sowie die in Österreich verfügbaren Präparate zu beschreiben.

Schizophrenie, Gewalt und Nonadhärenz

Gewalttätiges Verhalten bei Schizophreniekranken ist ein zentrales Thema der forensischen Psychiatrie. Metaanalysen der letzten Jahrzehnte zeigen, dass das Risiko für Gewalt bei Patient:innen mit Schizophrenie im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht ist, wobei komorbider Substanzkonsum und Non-Adhärenz die stärksten Einflussfaktoren darstellen.^1,2 Metaanalysen zeigen konsistent, dass Schizophrenie mit einem erhöhten Risiko für gewalttätiges Verhalten einhergeht, insbesondere in Kombination mit Substanzkonsum.^1,3 Whiting et al.² fanden eine signifikante Assoziation zwischen Schizophrenie-Spektrum-Störungen und Gewalttaten mit einer Odds-Ratio (OR) von 4,5 bei Männern und 10,2 bei Frauen. Für Tötungsdelikte lag die gepoolte OR bei 17,7. Nielssen und Large⁴ zeigten, dass das Risiko für Tötungsdelikte während der unbehandelten Erstepisodenpsychose deutlich höher ist und nach Therapiebeginn drastisch abnimmt. Diese Befunde verdeutlichen, dass möglichst frühe und kontinuierliche Behandlung entscheidend ist, um Gewalt vorzubeugen.

Non-Adhärenz gilt zudem als einer der wichtigsten dynamischen Risikofaktoren für Rückfälle und Gewalt bei Schizophrenie. Schätzungen zufolge nehmen bis zu 60% der Patient:innen ihre antipsychotische Medikation nicht regelmäßig ein.⁵ Non-Adhärenz führt zum Wiederauftreten psychotischer Symptome, zu erhöhter Impulsivität und sozialer Instabilität – alles Faktoren, die mit einer erhöhten Gewaltbereitschaft assoziiert sind. Für die forensische Psychiatrie bedeutet dies ein deutlich erhöhtes Risiko für einen Rückfall in kriminelle Verhaltensweisen. Konsequente Maßnahmen zur Sicherung der Therapiekontinuität – insbesondere in Form einer intramuskulär applizierbaren antipsychotischen Depotmedikation – sind daher von zentraler Bedeutung.

Antipsychotische Depotpräparate

Antipsychotische Depotpräparate („long-acting injectables“, LAI) wurden seit den 1960er-Jahren entwickelt, unter anderem um die Adhärenz zu verbessern und Rückfälle zu verhindern. Nach den ersten öligen Estern der ersten Antipsychotikageneration (v.a. Fluphenazin- und Thioxanthen-Derivate) folgten ab 2003 wegweisende Präparate der zweiten Generation mit neuen Depottechnologien (Mikrosphären, Palmitat-Ester, Pamoat-Salz, Prodrug-Ketten und In-situ-Mikrostrukturbildung):

• 1966/1968: Fluphenazin-Enantat/-Decanoat als erste LAI

• 1986: Haloperidol-Decanoat in den USA

• 2003: Risperidon-Mikrosphären (Risperdal Consta, 2-wöchentlich)

• 2008: Olanzapin-Pamoat (Zypadhera)

• 2009/2010: Paliperidon-Palmitat (Xeplion, 1-Monats-Form)

• 2013: Aripiprazol-Monohydrat (Abilify Maintena) einmal monatlich

• 2015: Paliperidon-Palmitat 3-Monats- Form (Invega)

• 2015: Aripiprazol-Lauroxil (Aristada) 4-bis-8-Wochen-Schemata

• 2022: Risperidon ISM (Okedi)

Die zentralen Vorteile von LAI liegen vor allem in der gesicherten Adhärenz, der dokumentierten Gabe und der Vermeidung von Plasmaspiegelschwankungen. Durch die regelmäßige Verabreichung im ärztlichen Setting entstehen zusätzliche Kontaktmöglichkeiten, die eine frühzeitige Krisenerkennung und Beziehungsgestaltung fördern. Weitere Vorteile umfassen die Senkung von Rückfall- und Hospitalisationsraten, eine höhere psychosoziale Stabilität sowie eine bessere berufliche und soziale Reintegration.^6–8

Bedeutung der LAI für die weitere Delinquenzentwicklung

Registerstudien zeigen eine signifikante Reduktion von Rückfällen in neuerliche psychotische Phasen und damit verbunden eine Reduktion gewalttätiger Vorfälle unter Depotmedikation.^9,10 In forensischen Populationen wird der Einsatz von LAI mit einer verbesserten Adhärenz, geringeren Rückfallraten und reduzierter Kriminalität assoziiert. Depotpräparate wirken somit direkt auf den forensisch relevanten Risikofaktor der Non-Adhärenz und haben präventiven Charakter im Hinblick auf Gewalt und Delinquenz.

Metaanalysen belegen eindeutig die Überlegenheit von LAI gegenüber oralen Antipsychotika in Bezug auf Rückfallprävention, Rehospitalisationsraten und Gesamtmortalität. Tiihonen et al.⁷ fanden eine 30–50%ige Reduktion von Rehospitalisierungen bei LAI-Anwender:innen. Kishimoto et al.⁶ errechneten in einer Metaanalyse ebenfalls eine signifikant geringere Rückfallrate (RR 0,75). Auch Samara et al.⁸ konnten die Langzeitüberlegenheit in Beobachtungsstudien bestätigen. Für die Gewaltprävention ist insbesondere die Arbeit von Fazel et al.⁹ hervorzuheben, die eine Reduktion gewaltbezogener Verurteilungen um 45% unter Antipsychotikatherapie zeigte.

Diskussion und Schlussfolgerung

In Österreich sind drei Antipsychotika der 1. Generation und vier Antipsychotika der 2. Generation als intramuskulär verabreichbare Depotpräparate verfügbar (Tab.1).

Tab. 1: In Österreich verfügbare antipsychotische Depotpräparate

Depotpräparate bieten eine hohe Adhärenzsicherung, haben jedoch auch spezifische Nachteile. Zu den häufigsten zählen lokale Reaktionen an der Injektionsstelle, geringere Flexibilität bei Dosisanpassungen oder Therapieumstellung und prolongierte Exposition bei Nebenwirkungen. Substanzspezifische Effekte umfassen extrapyramidale Symptome (Haloperidol), metabolische Veränderungen (Olanzapin, Risperidon, Paliperidon) und Akathisie (Aripiprazol). Das Olanzapin-Depot erfordert eine dreistündige Überwachung nach jeder Injektion aufgrund des Risikos eines „Post-injection delirium/sedation“-Syndroms (PDSS). Diese Aspekte sind bei der forensischen Anwendung in organisatorischer und personeller Hinsicht zu berücksichtigen. Die Patient:innen wiederum erleben diese Form der Behandlung häufig als Beschränkung der persönlichen Autonomie und als verstärkte Kontrolle durch übergeordnete Instanzen. Die Depotgabe ist außerdem für manche ein Symbol, dass sie unter einer chronischen Erkrankung leiden.

Alles in allem belegen die vorliegenden Daten jedoch klar den Zusammenhang zwischen Non-Adhärenz, Rückfällen und Gewalt bei Schizophrenie. Depotpräparate stellen in der forensischen Psychiatrie damit eine zentrale Maßnahme zur Gewaltprävention dar, indem sie Therapietreue gewährleisten und Rückfälle minimieren. Sie sollten daher insbesondere bei Risikokonstellationen mit Non-Adhärenz, Substanzkonsum oder forensischer Vorgeschichte regelmäßig eingesetzt werden. Die Auswahl des geeigneten Präparates erfordert individuelle Abwägung zwischen Wirksamkeit, Nebenwirkungsprofil und organisatorischen Möglichkeiten. Künftige Forschung sollte prospektive Studien zu LAI und Gewaltprävention in forensischen Settings fördern.