Perspektiven zur Überwindung des Abstinenzparadigmas

Auch 25 Jahre nach der rechtlichen Grundlegung der Opioidsubstitutionstherapie (OST) tut sich die Psychotherapie schwer damit, die Behandlung als State of the Art zu akzeptieren. Therapien werden weiterhin vorrangig auf Abstinenz – auch vom Substitutionsmedikament – ausgerichtet. Durch diese dogmatische Sichtweise bleiben Behandlungsvorteile der Kombination von OST und Psychotherapie ungenutzt. Nun könnten aktuelle Erkenntnisse aus der Traumatherapie den Paradigmenwechsel von der Abstinenz- hin zu einer echten Akzeptanzorientierung befeuern.

In der Behandlung von Suchterkrankungen spielen komorbide psychische Erkrankungen eine große Rolle. Bei der Opioidabhängigkeit sind dies vor allem Traumafolgeerkrankungen (posttraumatische Belastungsstörung und komplexe posttraumatische Belastungsstörung) sowie Persönlichkeitsstörungen. Spätestens seit Aufkommen der „Selbstmedikationshypothese“ gibt es große Übereinstimmung darin, dass diese komorbiden Erkrankungen der Suchterkrankung oftmals als Grundstörungen vorausgehen und die Substanzeinnahme dazu dient, die negativen Folgen der Grundstörung subjektiv besser bewältigen zu können.¹

Basierend auf dieser Sichtweise gehen viele psychotherapeutische Behandlungsmodelle und deren Vertreter*innen davon aus, dass die Symptome der Grundstörung erst dann sichtbar und behandelbar werden, wenn die Substanzeinnahme beendet wird, und liefern so die Begründung für die Abstinenzforderung an ihre Klient*innen.^2,3 Gerade Personen mit schweren frühkindlichen Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen haben in der Regel jedoch nicht die notwendigen strukturellen Fertigkeiten, um sich in abstinentem Zustand mit traumatischem Erleben und anderen Symptomen auseinanderzusetzen. In der Abstinenz treten Schwierigkeiten in der Affekt- und Impulsregulation, innere Beziehungslosigkeit und Leere sowie ein dauerhaft erhöhtes inneres Stressniveau als beispielhafte Folgen chronischer Bindungstraumatisierungen⁴ oft so stark in den Vordergrund, dass der Verbleib in der therapeutischen Beziehung aufgrund des Fehlens von Bewältigungsstrategien nicht mehr gelingt.Die Psychotherapie wird abgebrochen, womit jede Möglichkeit für therapeutische Veränderung vereitelt wird. Nicht selten ist ein Abbruch zudem begleitet von erneutem Substanzkonsum, meist mit dem Ziel, die dauerhafte innere Übererregung zu reduzieren.

Der lange Schatten der Abstinenzorientierung

Diese Erfahrungen haben, gemeinsam mit der zunehmenden Verankerung der OST als First-Line-Behandlung in der Medizin,⁵ besonders bei auf Sucht spezialisierten Psychotherapeut*innen dazu geführt, dass ein Entzug der OST seltener gefordert wird. Stattdessen wird die OST oft als notwendiges Übel akzeptiert, um die Betroffenen eher in der therapeutischen Beziehung halten zu können, wenn Abstinenz unrealistisch scheint. Dass dies für den Gutteil der Betroffenen zutrifft, hat die in Deutschland durchgeführte PREMOS-Studie gezeigt: Langfristig bleiben weniger als 4% der Opioidabhängigen abstinent.⁶

Dennoch sind Personen in OST im niedergelassenen psychotherapeutischen Bereich und in spezialisierten Einrichtungen zur Behandlung von z.B. Traumafolgestörungen oder Persönlichkeitsstörungen stark unterrepräsentiert. Häufig werden sie gar als ganze Gruppe von den Angeboten ausgeschlossen, oft mit dem Hinweis, dass erst dann an den komorbiden Erkrankungen gearbeitet werden kann, wenn die Suchterkrankung stabil, die Betroffenen also abstinent sind (sog. sequenzieller Behandlungsansatz). In vielen Fällen wird dies damit argumentiert, dass durch die OST die Suchtdynamik bei den Klient*innen aufrechterhalten wird oder die Personen durch die OST zu beeinträchtigt sind, um von einer Psychotherapie profitieren zu können.^7,8 Eine verbreitete Ansicht ist zudem, dass die Reaktivierung traumatischer Inhalte während einer Traumatherapie zu einem Anstieg des Cravings führt und somit Rückfälle provoziert.⁹

Die Suche nach Motiven und Zielen in der Suchttherapieforschung

Die suchttherapeutische Forschung zur Opioidabhängigkeit lässt sich grob zwei Richtungen zuteilen: erstens, denjenigen (meist medizinischen) Studien, die sich mit den Wirkungen der OST auf Morbidität, Mortalität, Haltequote oder Beikonsum beschäftigen, und zweitens, denjenigen (meist psychotherapeutischen) Studien, die die Frage umtreibt, welche Interventionen besonders dazu geeignet sind, unerwünschten Substanzkonsum zu reduzieren oder Abstinenz herbeizuführen bzw. beizubehalten. Die Frage nach spezifischen Wechselwirkungen zwischen OST und Psychotherapie sowie den Bedingungen, unter denen diese beiden therapeutischen Ansätze idealerweise miteinander kombiniert werden können, wird dabei noch viel zu selten gestellt.

Interessante Ergebnisse liefern jedoch Studien zur Komorbidität von Sucht und PTBS sowie zur Frage, inwiefern der bisher propagierte sequenzielle Behandlungsansatz einem integrativen Behandlungsansatz, bei dem die beiden Krankheitsbilder gleichzeitig behandelt werden, vorzuziehen ist. Es konnten keine negativen Effekte einer traumaspezifischen Behandlung auf die Suchterkrankung festgestellt werden.^10,11 Zudem führten Verbesserungen der PTBS-Symptomatik zu Verbesserungen im Substanzgebrauch, nicht jedoch umgekehrt.¹⁰ In Bezug auf die Abfolge der störungsspezifischen Behandlung weisen die Ergebnisse darauf hin, dass eine integrierte Behandlung der sequenziellen Behandlung und auch einer Behandlung ohne Traumaschwerpunkt vorzuziehen ist.^{9, 12,13,14}

In der Asklepios-Klinik in Göttingen wurden zudem die Besonderheiten der EMDR-Behandlung bei Personen mit Opioidabhängigkeit in OST sowie zusätzlicher PTBS-Diagnose untersucht. Opioidsubstituierte Personen zeigten im Vergleich zu abstinenten mehr Vermeidungsstrategien in den einzelnen Sitzungen, die zu einer geringeren Überflutung durch traumatische Inhalte führten. Dadurch waren mehr EMDR-Sequenzen notwendig, um traumatische Inhalte durcharbeiten zu können, die Durcharbeitung war für die Proband*innen aber auch jeweils schonender. Insgesamt zeigte sich in Bezug auf die untersuchten Parameter, dass EMDR bei opioidsubstituierten Personen erfolgreich angewendet werden kann mit Verbesserungen der PTBS-Symptomatik, Depressivität, der allgemeinen Lebenszufriedenheit sowie der allgemeinen Belastung.⁹

Dieses stationäre Behandlungsmodell nutzt dabei gezielt die Wirkung der OST auf traumatisch bedingten Stress. Traumatisch bedingter Stress und Stress, der während eines Entzugs entsteht, wirken gegenseitig verstärkend, wodurch die Stressachse noch mehr aktiviert wird.¹⁵ Die meist jahrelangen Verflechtungen von Trauma- und Suchtsymptomen führen zudem dazu, dass Traumastress und Entzugsstress nicht mehr voneinander zu unterscheiden sind. Zugleich ist aus der dialektisch-behavioralen Therapie nach M. Linehan bekannt, dass therapeutische Veränderungen am ehesten auf einem mittleren Stressniveau möglich sind, ein zu hohes Erregungsniveau Veränderungen jedoch verhindert. Wenn nun die OST einen Entzug und somit Entzugsstress verhindert, führt sie über die Wirkung auf die Stressachse auch zu einer Reduktion von traumatisch bedingtem Stress.¹⁶ Die Herabsetzung des inneren Erregungsniveaus kann zu einer ersten psychischen Stabilisierung führen, die es Personen ermöglicht, in der psychotherapeutischen Beziehung zu bleiben. Dies ist wiederum unabdingbare Voraussetzung dafür, in der Psychotherapie positive Beziehungserfahrungen machen und in weiterer Folge therapeutische Veränderungen bewirken zu können.

Ein möglicher Weg zuechter Akzeptanz

Personen in OST werden von behandelnden Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen noch immer mit vielen Vorurteilen und Unwissen konfrontiert, besonders in jenen niedergelassenen und stationären Bereichen, wo es keine Spezialisierung auf Suchterkrankungen gibt. Die Anerkennung der OST als hilfreiche Medikation zur Stabilisierung von Klient*innen, um psychotherapeutische Prozesse zu ermöglichen und zu erleichtern, schreitet zwar voran, hat aber noch einen langen Weg vor sich. Hierfür ist es notwendig, dass sich Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen mit den Eigenschaften und Wirkungsweisen der jeweils anderen Disziplin beschäftigen. Dies würde die Umsetzung von integrativen Behandlungsmodellen begünstigen, von denen letztlich viele unserer Klient*innen profitieren.