Neurobiologie und Psychopharmakologie der Anorexia nervosa
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Die Anorexia nervosa (AN) ist eine komplexe psychiatrische Erkrankung, die durch strikte Nahrungsrestriktion und eine tiefgreifende Störung der Körperwahrnehmung gekennzeichnet ist. Sie zählt zu den psychischen Störungen mit der höchsten Mortalität. Aktuelle Forschung betrachtet AN zunehmend als eine „metabolisch-psychiatrische“ Störung. Die komplexe Ätiologie und die geringen Ansprechraten auf konventionelle Pharmakotherapie machen eine frühzeitige, multidisziplinäre und evidenzbasierte Intervention notwendig.
Keypoints
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Es besteht zunehmende Evidenz, dass es sich bei der Anorexia nervosa (AN) um eine metabolisch-psychiatrische Erkrankung handelt.
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Psychotherapeutische Methoden und Ernährungsmanagement spielen die zentrale Rolle.
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Die Rolle der Psychopharmakotherapie bei Anorexia nervosa ist sehr begrenzt und diese muss im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans (zusammen mit Psychotherapie) erfolgen.
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Die Leitlinien betonen die Notwendigkeit einer umfassenden und spezifischen Behandlung der AN, bei der Psychopharmaka nur in Ausnahmefällen zur Behandlung begleitender psychischer Symptome oder bei ausgeprägten Komorbiditäten eingesetzt werden sollten.
Diagnostik, Epidemiologie und Langzeitverlauf
Die Diagnose der AN stützt sich auf Kriterien wie ausgeprägte Restriktion der Nahrungszufuhr, starke Angst vor Gewichtszunahme trotz Untergewicht und eine verzerrte Wahrnehmung des eigenen Körpers.1 Die Prävalenz der AN liegt bei Frauen in Europa bei 1–4%.2
Der Langzeitverlauf ist durch eine hohe Chronifizierungsrate gekennzeichnet:
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Innerhalb von 1–2 Jahren erreichen nur etwa 20–50% der erwachsenen Patient:innen eine vollständige Remission.3
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Nach einer Metaanalyse von Steinhausen et al. zeigten etwa 46% der Patient:innen eine vollständige Remission, 33% eine Teilremission, während die Krankheit bei 20% einen chronischen Verlauf nahm.4
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Die standardisierte Mortalitätsrate bei AN ist im Vergleich zur Normalbevölkerung stark erhöht, was die Erkrankung zu der psychiatrischen Störung mit der höchsten Mortalität macht.5
Neurobiologische und genetische Grundlagen
Die biologische Forschung hat in den letzten Jahren wesentliche Beiträge zum Verständnis der der AN zugrunde liegenden Vulnerabilität geliefert.
Genetische Prädisposition
Die Genetik spielt eine zentrale Rolle in der Ätiologie der AN.
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Eine 2019 veröffentlichte genomweite Assoziationsstudie (GWAS) identifizierte acht signifikante Risiko-Loci.6
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Diese genetischen Loci korrelieren nicht nur mit klassischen psychiatrischen Komorbiditäten wie Zwangsstörungen, Depression und Angst, sondern auch mit metabolischen Parametern wie Cholesterin- und Glukosestoffwechsel sowie körperlicher Aktivität.
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Diese Ergebnisse unterstreichen die These, dass AN als eine „metabolisch-psychiatrische“ Störung betrachtet werden kann.
Hirnstruktur und Neurotransmitter
Der durch Mangelernährung bedingte Zustand („state“) und die angeborene Vulnerabilität („trait“) führen zu komplexen Veränderungen im Zentralnervensystem (ZNS):
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Zerebrale Atrophie: Bei akut untergewichtigen AN-Patient:innen ist ein Muster globaler Hirnatrophie (Reduktion der kortikalen Dicke und Volumina subkortikaler Strukturen) durch bildgebende Verfahren gut belegt.7 Diese Volumenminderungen sind bei adäquater Gewichtszunahme ganz oder teilweise reversibel.7
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Neurochemische Dysregulation: Serotonin- und Dopamindysregulationen betreffen Regionen wie den präfrontalen Kortex, die Insula und die Amygdala, welche für Emotionsregulation, Belohnungsverarbeitung und kognitive Flexibilität relevant sind.7
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Endocannabinoidsystem (ECBR): Das ECBR reguliert Appetit, Nahrungsaufnahme und Energiebilanz. Studien belegten erhöhte Ausprägungen der Cannabinoid-Rezeptor-1(CB1)-mRNA im Blut von Patient:innen mit AN.8
Psychopharmakologie
Die Rolle der Pharmakotherapie bei der Behandlung der AN ist gemäß den aktuellen Leitlinien stark eingeschränkt und zurückhaltend.9
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Es besteht keine evidenzbasierte Indikation zur spezifischen Pharmakotherapie bei AN.10,11
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Studien, die Antidepressiva zur gezielten Gewichtssteigerung bei AN untersuchten, fanden keine Überlegenheit gegenüber Placebo.10,11
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Antipsychotika: Der Einsatz dieser Substanzen erfolgt meist adjuvant und ist auf die Behandlung begleitender Symptome beschränkt. Bei erheblich auf Gewichtsängste und Essen beschränktem Denken und ausgeprägter Hyperaktivität kann die Off-Label-Anwendung niedrig dosierter Antipsychotika (vor allem Olanzapin) im Einzelfall erwogen werden. Die Anzahl der Studien dazu ist gering, und die Dosierung sollte in der Regel niedrig sein. Die Anwendung ist auf die Dauer der begleitenden Symptomatik zu beschränken und sollte nur im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans erfolgen.11
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Adjuvante und experimentelle Ansätze: Experimentelle Studien beleuchten Substanzen wie Ketamin und Psilocybin, die positive Effekte auf die Gewichtszunahme und kognitive Flexibilität zeigen.12,13
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Auch der Einsatz von Hormonen wie Ghrelin und Leptin wird erforscht. Erste Studien deuten darauf hin, dass Ghrelin sowie auch der Ghrelin-Rezeptor-Antagonist Relamorelin möglicherweise den Appetit und die Nahrungsaufnahme bei AN stimulieren.14 Fallberichte zu Metreleptin, einem rekombinanten Analogon des humanen Leptins, zeigten ebenfalls positive Effekte auf die Behandlungsverläufe bei AN.15
Evidenzbasierte Psychotherapie und multidisziplinäre Behandlung
Die Psychotherapie bleibt erste Wahl in der Behandlung der AN. Die Leitlinien betonen die Notwendigkeit eines multiprofessionellen und interdisziplinären Vorgehens.
Behandlungsziele und Setting
Das Hauptziel der Behandlung sind die Gewichtswiederherstellung und das Erreichen eines Normalgewichts. Bei Jugendlichen wird die 25. BMI-Perzentile angestrebt, bei Erwachsenen ein BMI von mindestens 18,5kg/m2.
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Gewichtszunahme: Im stationären Setting wird eine Gewichtszunahme von 500 bis 1000 g pro Woche angestrebt. Ambulant sollten 200 bis 500 g pro Woche angestrebt werden.
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Ambulant vs. stationär: Bei schwerem Untergewicht (BMI <15), komorbider Symptomatik oder akuter Gefährdung ist eine stationäre Behandlung indiziert.
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Ernährungsmanagement: Die Ernährungstherapie ist ein wichtiger Baustein, darf aber nicht als alleinige Therapie eingesetzt werden. Eine medizinische Abklärung und die engmaschige Überwachung der Elektrolyte (u.a. Phosphat) sind insbesondere zu Beginn der Refeeding-Phase notwendig.
Spezifische Psychotherapieverfahren
Die Wirksamkeit spezifischer Verfahren ist gut belegt:
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Für Erwachsene liegen Evidenzen für vier manualisierte Verfahren vor: die erweiterte kognitive Verhaltenstherapie (KVT-E), die fokale psychodynamische Therapie (FPT), das „Maudsley model of anorexia nervosa treatment“ (MANTRA) und das „specialist supportive clinical management“ (SSCM). Die KVT gilt als die Methode mit der am besten belegten Wirksamkeit.16,17
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Langfristige Versorgung: Nach stationärer Behandlung sollte eine ambulante Nachsorge von mindestens 12 Monaten gewährleistet sein, idealerweise mit denselben Bezugspersonen.9
Die Motivation zur Veränderung ist zentral, da Patient:innen oft ambivalent gegenüber der Gewichtswiederherstellung sind. Daher sind motivierende Gesprächsführung und die Arbeit an langfristigen positiven Zielen wichtig. Zwangsmaßnahmen (z.B. Zwangsernährung) sind äußerst belastend und sollen nur nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen (inklusive intensiver Motivationsförderung und Kontaktaufnahme mit anderen Einrichtungen) als Ultima Ratio erfolgen und müssen rechtlich gestützt sein.9
Literatur:
1 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2013 2 Zipfel S et al.: Anorexia nervosa: aetiology, assessment, and treatment. Lancet Psychiatry 2015; 2(12): 1099-111 3 Fichter MM, Quadflieg N: Mortality in eating disorders – results of a large prospective clinical longitudinal study. Int J Eat Disord 2016; 49(4): 391-401 4 Steinhausen HC: Outcome of eating disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009; 18(1): 225-42 5 Arcelus J et al.: Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry 2011; 68(7): 724-31 6 Watson HJ et al.: Genome-wide association study identifies eight risk loci and implicates metabo-psychiatric origins for anorexia nervosa. Nat Genet 2019; 51(8): 1207-14 7 Ehrlich S: Structural brain changes in anorexia nervosa: a review of neuroimaging findings. Eur Child Adolesc Psychiatry 2015; 24(10): 1205-16 8 Himmerich H et al.: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines update 2023 on the pharmacological treatment of eating disorders. World J Biol Psychiatry 2023; 24: 1-64 9 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): S3-Leitlinie Diagnostik und Behandlung der Essstörungen. AWMF-Registernummer 051-026; 2018 10 Bauman T, Voderholzer U: Pharmakotherapie der Essstörungen – ein Update. Nervenarzt 2025; 96(2): 123-32 11 Attia E et al.: Olanzapine versus placebo for outpatients with anorexia nervosa: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry 2019; 176(6): 449-56 12 Peck SK et al.: Psilocybin therapy for females with anorexia nervosa: aphase 1, open label feasibility study. Nat Med 2023; 29(8): 1947-53 13 Perrain R et al.: Esketamine in the treatment of depression with co-morbid anorexia nervosa. Int J Clin Med Case Rep 2024; 37: 004 14 Hotta M et al.: Therapeutic potential of ghrelin in restricting-type anorexia nervosa. Methods Enzymol 2012; 514: 381-98 15 Gradl-Dietsch G et al.: Rapid emergence of appetite and hunger resulting in weight gain and improvement of eating disorder symptomatology during and after short-term off-label metreleptin treatment of a patient with anorexia nervosa. Obes Facts 2023; 16(1): 99-107 16 Zeeck A et al.: Psychotherapeutic treatment for anorexia nervosa: a systematic review and network meta-analysis. Front Psychiatry 2018; 9: 158 17 Zipfel S et al.: Focal psychodynamic therapy, cognitive behavior therapy, and optimized treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomized controlled trial. Lancet 2014; 383(9912): 127-37
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