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Ethik in der Geriatrie

Ethische Aspekte bei der Betreuung älterer kranker Menschen

Die Entscheidungsfindung in Bezug auf Therapieoptionen in der Geriatrie ist durch die Tatsache bestimmt, dass wir es mit Patienten zu tun haben, die auch kraft der demografischen Realität ihrem Lebensende nähergerückt sind. Dies stellt eine gewisse Spezifität der Geriatrie dar.

In der Geriatrie stehen Menschen im Mittelpunkt, die wegen der typischen Multimorbidität und des höheren Risikos für Funktionsverluste im somatischen, psychischen und sozialen Bereich zunehmend in ihrer Autonomie und Selbstständigkeit behindert und deshalb hilfs- und betreuungsbedürftig sowie besonders vulnerabel sind. Wir betreuen diese Menschen meist in einem Umfeld, welches von ihnen nicht freiwillig gewählt wurde – nicht nur einen kurzen Ausschnitt ihrer Biografie lang, sondern meist während ihres gesamten letzten Lebensabschnitts.

Aus diesem Grund sollten ethische Überlegungen bei der Entscheidungsfindung mit und für den geriatrischen Patienten oder die geriatrische Patientin ein fundamentaler Bestandteil der geriatrischen Aktion sein. Bei der Beschäftigung mit Fragen der Ethik geht es um die Suche nach Prinzipien und Grundlagen für ein gerechtes, sinnvolles, vernünftiges, einsichtiges, gutes, empathisches Entscheiden und Handeln.

Grundlegende Prinzipien der Entscheidungsfindung

Zunächst muss die Frage geklärt werden, unter welchen Bedingungen es zulässig ist, eine therapeutische Maßnahme durchzuführen. Nicht erst der Abbruch einer medizinischen Maßnahme, schon deren Initiierung bedarf einer Rechtfertigung. Voraussetzung für alle medizinischen Maßnahmen ist die Beachtung der in der Medizin allgemein anerkannten ethischen Prinzipien.1

Es geht um das Benefizprinzip, also um die Verpflichtung, zum Wohl der Kranken zu handeln, dann um das im Umkehrschluss geltende Non-Malefizprinzip, die Verpflichtung, nicht zu schaden. Weiters geht es um die Verpflichtung, die Autonomie, die individuelle Persönlichkeit des Patienten und sein Recht auf unabhängige Selbstbestimmung zu respektieren, wenn es um dessen eigene Wertvorstellungen, Lebensprojekte sowie physische und psychische Integrität geht. Schließlich gilt das Prinzip der Gerechtigkeit als Verpflichtung, Diskriminierung zu vermeiden, nicht auf Grundlage irrelevanter Merkmale zu unterscheiden, Ressourcen gleich, nicht willkürlich zu teilen.

Legitimationsvoraussetzungen für therapeutische Entscheidungen

Daraus leiten sich drei Legitimationsvoraussetzungen für die Entscheidung über eine therapeutische Maßnahme ab:2

  1. Die Maßnahme soll dem Patienten insgesamt mehr nutzen als schaden.

  2. Der Patient muss nach Aufklärung der Maßnahme zustimmen.

  3. Die Maßnahme muss medizinischen Standards entsprechen, sie muss „lege artis“ sein.

Auf eine therapeutische Maßnahme (konsequenterweise schon vorher auch auf eine diagnostische Maßnahme) sollte verzichtet werden, wenn nur eine der Legitimationsvoraussetzungen nicht erfüllt ist. Die Schwierigkeiten bei diesem individualethisch begründeten Therapieverzicht liegen in der zuverlässigen Bestimmung der Nutzlosigkeit einer medizinischen, diagnostischen und therapeutischen Maßnahme und in der eventuell vorhandenen fehlenden Einwilligungsfähigkeit des Patienten.

Bei der Beurteilung der Nutzlosigkeit einer medizinischen Maßnahme („futility“) hilft es, zwischen individuellem Nutzen und der Wirksamkeit zu unterscheiden: Eine Maßnahme kann zwar theoretisch, sozusagen physiologisch wirksam sein, einen Effekt haben, aber für den Patienten ohne individuellen Nutzen sein – nur dieser ist für die Frage der Initiierung bzw. die Beendigung einer therapeutischen Maßnahme entscheidend.

Die Beurteilung des Nutzens stützt sich primär auf Evidenz aus klinischen Studien (EBM), auf darauf basierenden klinischen Leitlinien und Konsensusempfehlungen, weiters auch auf individuelle ärztliche Expertise.

Es gibt nach Marckmann und in der Schmitten2 zwei Möglichkeiten, den Nutzen einer medizinischen Maßnahme zu beurteilen:

  1. Die enge Definition von Nutzlosigkeit, wonach eine Maßnahme nutzlos ist, wenn sie keine physiologische Wirksamkeit hat – diese bedarf fundierter medizinisch-fachlicher Urteile.

  2. Die Definition in einem weiteren Sinne betrachtet, ist eine Maßnahme nutzlos, wenn sie z.B. nur geringe Erfolgsaussichten hat, keine erstrebenswerten Behandlungsziele bietet, nur eine inakzeptable weitere Lebensqualität in Aussicht stellen kann, mehr Schaden als Nutzen erwarten lässt – dies ist wertend und sollte dem Patienten überlassen werden, wenn er dazu in der Lage ist.

In der Geriatrie haben wir es häufig mit Patienten zu tun, deren Entscheidungskompetenz aufgrund kognitiver Defizite infrage gestellt werden könnte. Die Einwilligungsfähigkeit ist oft auch nur graduell gegeben. Es genügt aber, wenn sie für die aktuell anstehende Entscheidung ausreicht. Aus ethischer Sicht soll eine der Situation angepasste Patientenaufklärung auch bei nur eingeschränkt entscheidungsfähigen Patienten erfolgen, auch wenn aus rechtlicher Sicht die Bestellung eines Sachwalters erforderlich wäre.3 Eine Infantilisierung geriatrischer Patienten mit kognitivem Defizit ist falsch und unethisch. Kognitive Beeinträchtigung – Demenz – heißt nicht gleich Unfähigkeit zu verstehen. Demenz schließt Verständnis und die Fähigkeit, unabhängig zu wählen und zu entscheiden, nicht prinzipiell aus.

Wenn Patienten nicht mehr entscheidungsfähig sind

Beim tatsächlichen Fehlen von Entscheidungsfähigkeit der betroffenen Patienten, z.B. bei fortgeschrittenem kognitivem Defizit, hilft die Frage nach deren mutmaßlichen Willen. Hinweise darauf gibt es durch Angehörige, durch vom Patienten früher designierte Stellvertreter. Dies ist auch die tatsächliche Funktion der „beachtlichen“ Patientenverfügungen – sie stellen den besten Hinweis auf den mutmaßlichen Willen des Patienten dar … Wenn auch dies nicht möglich ist, hilft die Frage danach, was der Patient bestimmt nicht wollen würde: Schmerzen, Hunger und Durst spüren, Kälte, Entblößung, verlassen sein.4

Natürlich dominiert und determiniert der Wille des Patienten alle Entscheidungen in der Geriatrie, in den meisten Situationen auch bei kognitiv beeinträchtigten Patienten. Es ist aber zu bedenken, dass die Frage nach dem (mutmaßlichen) Patientenwillen oft nicht mehr relevant ist, wenn es für die zur Diskussion stehende therapeutische Maßnahme gar keine sinnvolle medizinische Indikation mehr gibt.

Auch nach Borasio5 soll vor den Überlegungen über den Patientenwillen immer die Frage der allgemeinen medizinischen Indikation geklärt sein. Diese kann mit zwei Fragen geklärt werden:

  1. Gibt es ein vernünftiges Therapieziel?

  2. Ist dieses Ziel auch realistisch erreichbar?

Erst wenn diese Fragen mit Ja beantwortet wurden, kann man zur individuellen Indikationsprüfung schreiten und fragen, ob dieses Therapieziel auch mit dem deklarierten oder mutmaßlichen Patientenwillen übereinstimmt.5

Die Frage nach dem mutmaßlichen Patientenwillen ist oft entbehrlich, denn für die zur Diskussion stehende therapeutische Maßnahme gibt es oft keine medizinische Indikation mehr, es besteht kein vernünftiges Therapieziel bzw. kann ein solches mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht mehr erreicht werden.

Die rechtliche Situation in Österreich

Die österreichische Bioethikkommission erklärt als rechtliche Voraussetzungen für die Durchführung einer medizinischen Maßnahme einerseits das Vorhandensein einer Indikation, andererseits die Einwilligung durch den einsichts- und urteilsfähigen Patienten. Die Beurteilung, ob letzteres Kriterium vorliegt, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Eine medizinische Indikation ist entscheidend für die Durchführung oder Unterlassung einer Therapie, sie ist bei mangelnder Wirksamkeit nicht gegeben, dies gelte laut Bioethikkommission insbesondere bei sterbenden Patienten.6

Es geht also bei der Frage der Therapieentscheidungen am Lebensende (aber selbstverständlich nicht nur in dieser Lebensphase) primär um das Stellen einer medizinischen Indikation für eine medizinische Therapie – und ob der erwartete Nutzen die möglichen Nachteile überwiegt. Erst dann stellt sich die Frage, ob der betroffene Patient nach adäquater Aufklärung dieser medizinischen Handlung zustimmt bzw. ob er überhaupt in der Lage ist, zuzustimmen.

Herausforderungen im fortgeschrittenen Stadium der Frailty

Was die geforderte Beurteilung des Nutzens und somit der Indikation einer therapeutischen Intervention anhand von wissenschaftlicher Evidenz betrifft, gibt es in der Geriatrie, insbesondere für die offensichtlich am Lebensende angelangten multimorbiden, vulnerablen Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Frailty, zwei Probleme:

Erstens: Wie erkennt man, dass der Patient in seine letzte Lebensphase eingetreten ist?

Nach Gillick ist die letzte, die terminale, Lebensphase geriatrischer Patienten gekennzeichnet durch eine permanente schwere Behinderung bei der selbstständigen Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens, die sich trotz qualifizierter geriatrischer therapeutischer und rehabilitativer Bemühungen nicht bessert. Sie sind immobil bis bettlägerig, sie bedürfen intensiver pflegerischer Maßnahmen, ihre Lebenserwartung beträgt maximal zwei Jahre.7

Dies entspricht einer „End-Stage Frailty“, deren Entwicklung durch verminderte Muskelkraft, Sarkopenie, Gewichtsverlust, herabgesetzte physische Belastbarkeit, rasche Ermüdung, Fatigue, mangelnde Ausdauer, Gleichgewichtsstörung, Gangunsicherheit gekennzeichnet ist. Deren Folgen sind Stürze und Frakturen, Behinderungen in den instrumentalen bis basalen ATL, erhöhter Hospitalisierungsbedarf, kontinuierlicher Betreuungs- und Pflegebedarf und hohe Mortalität.8,9

Dieses klinische Konstrukt der terminalen Lebensphase des geriatrischen Patienten konnte in einer prospektiven Untersuchung validiert werden.10 Im Rahmen einer globalen, teambasierten klinischen Beurteilung nach einem einwöchigen interdisziplinären geriatrischen Behandlungsversuch an einer Abteilung für Akutgeriatrie konnte die Assoziation zwischen dieser Beurteilung und dem Risiko, während des stationären Aufenthaltes zu versterben, verlässlich bestimmt werden.

Der geriatrische Patient am Lebensende weist häufig die folgenden drei Charakteristika auf:

  1. Er hat insgesamt eine zwar schlechte, aber unsichere Prognose.

  2. Die Therapie kann lebensverlängernd sein, ist aber oft belastend, nicht mit einer Verbesserung der Lebensqualität einhergehend.

  3. Es bestehen hoher Pflege- und Betreuungsbedarf und kognitive Beeinträchtigung.

In dieser Situation gibt es zwei mögliche Wege:

  1. Bestmögliche Symptomkontrolle, Wahrung optimaler Lebensqualität und Würde – aktive Palliative Care

  2. Belastende Behandlung mit mehr oder minder großer Hoffnung auf sinnvollen Nutzen für den Patienten

Das Erkennen der „End of life“-Phase, einer absehbar reduzierten Lebenserwartung stellt weiterhin eine große klinische Herausforderung dar und bedarf häufiger interdisziplinärer Evaluierung der individuellen Situation des Patienten – am besten im Rahmen eines qualifizierten geriatrischen Assessments.

Zweitens: Für die Wirksamkeit der meisten medikamentösen Therapien in geriatrischen Patienten gibt es nur relativ wenig Evidenz.

Es ist weiterhin eine Tatsache, dass die meisten klinischen Zulassungsstudien Patienten höheren Alters, insbesondere wenn sie multimorbid und „frail“ sind, ausschließen. Dies stellt eine Form der Altersdiskriminierung („Ageismus“) und damit ein signifikantes ethisches Problem dar.11 Dieser Tatsache sollte man sich bei der Entscheidung über die Initiierung bzw. Beendigung einer medikamentösen Therapie beim geriatrischen Patienten bewusst sein, vor allem wenn es sich um Therapieentscheidungen in der letzten Lebensphase handelt.

Es gibt wenige konkrete, auf Evidenz basierte Empfehlungen zur Pharmakotherapie am Lebensende. Folgende Faktoren wären zu berücksichtigen:12

  • Die Lebenserwartung

  • Therapieziele (z.B. Symptomkontrolle vs. längerfristige Prävention)

  • „Time to benefit“ der verordneten Medikamente (möglicherweise länger als die realistisch geschätzte Lebenserwartung)

  • Probleme der Verabreichung der Medikamente

  • Probleme beim Entzug diverser Pharmaka (z.B. Kortikosteroide, Benzodiazepine)

  • Patienten betrachten die Verordnung von Medikamenten als Ausdruck der Arzt-Patient-Beziehung, deren Absetzen als Abbruch dieser Beziehung…

Prinzipien der Medikamentenverordnung am Lebensende:12

  • Lebensverlängernde Medikation ist nicht unbedingt angebracht.

  • Primär präventive medikamentöse Maßnahmen sind allgemein nicht indiziert – die Lebenserwartung ist meist kürzer als die Zeit, bis der primär präventive Effekt zum Tragen kommen kann („time to benefit“).

  • Sekundär präventive Maßnahmen bedürfen einer genauen Evaluierung und sollten fortgesetzt/initiiert werden, nur wenn der zu erwartende Nutzen in der Lebenserwartung zum Tragen kommen kann.

  • Allgemein sollte man sich auf maximal fünf verschiedene Pharmaka pro Tag beschränken – bei mehr Medikamenten ist die Compliance schlechter und das Risiko von UAW signifikant höher.

  • Zentrale Bedeutung hat die Bestimmung der Therapieziele zusammen mit dem Patienten bzw. dessen Angehörigen und Betreuern – dies führt eher zu angemessenen Medikamentenverordnungen.

  • Medikamente einzeln, nacheinander absetzen, um nachteilige Effekte der Absetzung genau zuordnen zu können

  • Weniger Medikamente in weniger Einzeldosen sollten angepeilt werden – eventuell durch Verordnung entsprechend retardierter galenischer Formen.

  • Zusammenarbeit mit klinischer Pharmazie

Fokus: Erhaltung der Autonomie

In der Geriatrie agiert man oft im Spannungsfeld zwischen einerseits der Forderung nach höchstmöglicher Autonomie und andererseits der Verpflichtung, den meist hochaltrigen, funktionell mehrfach behinderten, multimorbiden Patienten optimale fürsorgliche medizinische und pflegerische Betreuung angedeihen zu lassen. Diese bedeutet aber eine gewisse Erosion der Autonomie. Das Prinzip der individuellen Autonomie wird sozusagen vom Wohltätigkeitsprinzip untergraben. Doch der in der gegenwärtigen Medizin allgegenwärtige Anspruch auf individuelle Autonomie wird gerade in der Situation des gebrechlichen geriatrischen Patienten zuletzt immer häufiger auch relativiert. Thedda Rehbock13 spricht sogar von einem Mythos, dass die sich aus der Menschenwürde ableitende Patientenautonomie die einzige ausschlaggebende Dimension bei der Entscheidungsfindung in der Geriatrie wäre.

Die tägliche Realität der Geriatrie zeigt, dass ohne optimale Fürsorge in Form adäquater Beratung und persönlicher, empathischer Anteilnahme und Begleitung, Betreuung, Pflege für den Patienten die Gefahr bestünde, in einen gewissen Autonomismus abzugleiten: das Sich-Verlassen auf die autonome Entscheidung von Menschen, die nicht mehr sicher dazu in der Lage sind. Es bestehe die Gefahr einer indifferenten, gleichgültigen Haltung, die nur noch den autonomen Kunden sieht und sich nicht um die Folgen kümmert.

Deshalb meint die Philosophin und Ethikerin Rehbock: „Die Begrenzung der Autonomie zu akzeptieren, vor allem auch im hohen Alter mit seinem zunehmenden Hilfs- und Unterstützungsbedarf, ist eine Voraussetzung für ein gelingendes Alter und kein Widerspruch zum Grundsatz der Alterspflege, alles daran zu setzen, die Selbständigkeit möglichst zu wahren oder wieder zu erlangen.“13

Autonomie ist nicht der ultimative Wert, wie er seit Jahren von der Medizinethik propagiert wird – sie ist ein Wert von vielen. Patienten erwarten nicht primär den Respekt ihrer Autonomie, sondern Empathie, empathische Güte („kindness“). Sie vermittelt einem die Gewissheit der eigenen Kontrolle lebenswichtiger Entscheidungen, sie lässt aber auch die Möglichkeit zu, dass schwierige Entscheidungen, die man nicht treffen will/kann, übernommen werden oder dass der Patient dabei begleitet wird, angeleitet zu werden.14 Manchmal ist der empathische, mitfühlende Weg, den Patienten zur richtigen, guten Entscheidung anzuleiten, ihn dabei zu begleiten, der richtige.

Neben Fachkompetenz ist gerade in der Geriatrie eine zusätzliche Dimension notwendig: Frengley fordert, dass man als professionell in der Geriatrie Engagierte „guardians of kindness“ – Hüter der Güte, Empathie – in der Betreuung älterer Menschen sein sollte.15 Tatsächlich kann man oft nichts Wichtigeres mehr tun. Jedoch: Güte, Empathie auszuüben, kann den Arzt, die Pflegeperson verunsichern, denn da heißt es, Emotionen zu zeigen, die er/sie zu verbergen gelernt hat. Empathie könnte deshalb gemieden werden. Diese Empathie kann man nicht nur auf Basis der Theorievermittlung erlernen. Deshalb sollte Geriatrie Eingang in die praktische Ausbildung der Ärzte finden. Die Kombination von fachlich kompetentem, ethischem und auch gütigem, empathischem Handeln wäre wohl ideal.

1 Beauchamp & Childress: Principles of Biomedical Ethics. 8. Auflage, Oxford University Press, 2019, Oxford 2 Marckmann G, in der Schmitten J: Begrenzung lebenserhaltender Maßnahmen – eine Handreichung für die Praxis auf der Grundlage der aktuellen Gesetzgebung. Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 570-4 3 Hick C: Klinische Ethik. Springer Verlag, 2007, Heidelberg 4 Loewy EH: Ethische Fragen in der Medizin. Springer Verlag, 1995, Heidelberg 5 Borasio GD, Vortrag, 66. Deutscher Juristentag 2006; Stuttgart, 20.9. 6 Bioethikkommission beim Bundeskanzleramt: Empfehlungen zur Terminologie medizinischer Entscheidungen am Lebensende. 27.6.2011, http://bka.gv.at/DocView.axd?CobId=44491 7 Gillick MR: Choosing Medical Care in Old Age. 2nd ed. Cambridge, London: Harvard University Press, 1996 8 Fried LP et al.: Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol 2001; 56A: M1-M11 9 Walston JD, Fried LP: Frailty and its implications for care. In: Morrison RS, Meier DE (eds.): Geriatric Palliative Care. New York: Oxford University Press, 2003. 93-109 10 Frohnhofen H et al.: The terminal phase of life as a team-based clinical global judgment: prevalence and associations in an acute geriatric unit. Z Gerontol Geriatr 2011; 44: 329-35 11 Cherubini A et al.: The persistent exclusion of older patients from ongoing clinical trials regarding heart failure. Arch Intern Med 2011; 171(6): 550-6 12 O’Mahony D, O’Connor MN: Pharmacotherapy at the end-of-life. Age Ageing 2011; 40: 419-22 13 Rehbock T: Autonomie – Fürsorge – Paternalismus – zur Kritik (medizin-)ethischer Grundbegriffe. Ethik in der Medizin 2002; 3: 131-50 14 Schneider CE: The Practice of Autonomy. Oxford University Press, 1998, New York; zitiert in: Gawande A: Complications. A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science. Profile Books Ltd, 2008, London 15 Frengley JD: The use of physical restraints in the absence of kindness. JAGS 1996; 44: 1125-7

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