Chronische Schmerzen sind (meistens) nicht kompliziert, sie sind komplex

Chronische Schmerzen sind besonders belastend, in mehrfacher Hinsicht: für die Patienten, die zusätzlich zu den Beschwerden meist Ratlosigkeit und ängstigende Ungewissheit erleben, und für den Arzt, der die Grenzen seiner professionellen Kompetenz erlebt. Diese Situation ist mit erheblichem Konfliktpotenzial verbunden, mit hohen Risiken für diagnostische und therapeutische Fehler, mit wechselseitigen Schuldzuweisungen, mit diagnostischen und therapeutischen «Schnellschüssen».

Der Orthopäde Gordon Waddell sagte einst: «Menschen mögen keine Unsicherheit und fürchten das Unbekannte. Wir suchen nach der Bedeutung fremdartiger Ereignisse. Patienten und Ärzte sind beide glücklicher, wenn sie wenigstens einen Begriff als Diagnose haben, und vergessen dabei, dass es sich nur um ein bequemes Etikett handelt.»¹

Er beschreibt mit diesem Satz die Ausgangssituation, in der wir uns – als Betroffene oder Behandler – befinden. Wenn wir Schmerzen haben, wollen wir ihnen «einen Namen geben», wir wollen wissen, woher sie kommen und wie wir sie loswerden. Die «Diagnose» wird dabei durch unsere Alltagserfahrungen mit akuten Schmerzen und das dafür angemessene medizinische Krankheitskonzept bestimmt.

Schmerz und somatische Befunde

Die erfolgreichsten Schmerztherapeuten sind Zahnärzte. «Gemeine» pulpitische Zahnschmerzen kennen die meisten Menschen – und sie schätzen die schnelle und erfolgreiche Behandlung. «Echte Zahnschmerzen» sind sicher diagnostizierbar und kausal therapierbar.

Bei persistierenden/chronischen Gesichtsschmerzen wird ebenfalls nach kausalen pathologischen Ursachen gesucht. Dazu zählen eingeschränkte Kieferöffnung, Gelenkknacken sowie Störungen der Okklusion. In der Bevölkerung sind diese «pathologischen» Auffälligkeiten allerdings bei über 90% der Menschen vorhanden.² Für Schmerzen scheinen sie keine wesentliche kausale Rolle zu spielen.³

Auch bei Kreuzschmerzen werden kausale «organische Ursachen» gesucht, mit verwirrenden Resultaten. Nach ihrem radiologischen Befund haben weniger als 3% von über 10000 untersuchten schmerzfreien jungen Männern eine «gesunde» Wirbelsäule.⁴ Auch in MRTs der Wirbelsäule zeigen sich bei schmerzfreien Personen «pathologische» Normvarianten ohne klare Bedeutung für Schmerz.^5,6

Bei den meisten Kreuzschmerzen, akuten und chronischen, so Waddell vor 30 Jahren, ist weder eine spezifische Pathologie noch eine exakte anatomische Struktur als Schmerzursache identifizierbar.¹ Sie werden als unspezifisch bezeichnet. Heute, im 21. Jahrhundert angekommen, sind weiterhin für über 90% der Kreuzschmerzen keine pathologischen Faktoren erkennbar. «In der Grundversorgung sieht man eine spezifische Pathologie bei weniger als 1% der Patienten mit Kreuzschmerzen.»^{7, 8}

Ähnliches gilt für Kopfschmerzen: Die beiden häufigsten Formen – Spannungskopfschmerz und Migräne – werden als primäre Kopfschmerzen bezeichnet. Sie sind auf keine diagnostizierte Erkrankung zurückführbar.

Die grössere Präzision in der Diagnostik stellt für akute bzw. spezifische Erkrankungen einen enormen Gewinn dar, für die Lokalisation von Tumoren, Detektion von Störungen der Nerven, Gehirn und Muskelfunktionen. Für die diagnostische Einordnung und Behandlung chronischer Schmerzen hat diese Entwicklung keine erkennbare Verbesserung gebracht. Der Blick in den Körper wurde zwar besser, die Spezifität der Befunde und ihre Bedeutung für die häufigsten chronischen Schmerzformen nicht.

Behandelt wird, was man sieht. Und man sieht, was man behandelt.

«Leider basiert ein erheblicher Teil der Forschungsergebnisse auf persönlichen Meinungen, erfahrungsbezogenen Anschauungen oder schlecht durchgeführter Forschung.»⁹

Vor allem chirurgisch tätige Ärzte erleben dieses Dilemma. Die Spezialisierung auf ein Gebiet, eine langjährige professionelle Sozialisation in hierarchisch strukturierten Arbeitsfeldern, zunehmende technische Fortschritte und immer höhere Erfolgserwartungen haben Nebenwirkungen.

Falsche Diagnosen aufgrund unzutreffender Ursachenvermutung führen selten zu erfolgreichen Therapien. Nicht nur bei Kreuzschmerzen, auch bei Schulterschmerzen und Knieschmerzen sind die Erfolge operativer Korrekturen der vermuteten «strukturellen Pathologie» begrenzt.^10–12

Konservative Verfahren dagegen gelten als 2. Wahl: «Wir behandeln erst mal konservativ, wenn das nichts hilft, kann man immer noch operieren.» Erst einmal abzuwarten und auch Spontanremissionen eine Chance zu geben, wird selten als Option gewählt. Der britische Neurochirurg Marsh, selbst eine anerkannte Koryphäe auf dem Gebiet der Hirnchirurgie, stellt dazu fest: «In der Neurochirurgie geht es ganz sicher nicht um ruhige Hände. Es geht darum, was der Arzt im Kopf hat; es geht ums Urteilsvermögen. Es dauert drei Monate, zu lernen, wie eine Operation geht. Drei Jahre, zu lernen, wann man sie durchführen sollte. Und 30 Jahre, zu lernen, wann man sie nicht machen sollte.»¹³

Psyche, Placebo, Kontext: «unspezifische» Einflussfaktoren

Warum invasive schmerztherapeutische Verfahren trotz zweifelhafter Indikation einen hohen Stellenwert haben, hat viele Gründe. Sie lassen Rückschlüsse auf die komplexen Einflussfaktoren bei Schmerz zu.

Einer davon ist die «klinische Evidenzfalle», in die Operateur und Patient geraten: Während in Studien Verum gegen Placebo «verblindet» getestet wird, gehen beide im klinischen Alltag mit «offenen Augen» und hohen Erwartungen in eine Behandlung. Für Patienten findet sie in einem eindrucksvollen Rahmen statt: In klinisch sauberer, fremder Umgebung, mit unbekannten medizinischen Geräten, Geruch nach Desinfektion und Menschen in weisser Kleidung. Dieser Kontext ist per se mit einem erheblichen Placeboeffekt verbunden.¹⁴ Wesentlichen Anteil am Behandlungserfolg hat der medizinische Kontext (mit dem Arzt als wirksames Placebo-forte) und weniger die chirurgische Beseitigung der vermuteten Pathologie.

Für Medikamente ist dieser Kontexteffekt ähnlich gross oder stärker als der pharmakologische. Auch für Operationen an Schultern und Knien konnten mehrere Studien zeigen, dass sie zwar besser wirken als eine Wartegruppe, aber nicht besser als Scheinoperationen waren.^10–12 Die Überzeugung des Operateurs, dass seine Methode wirkt, gehört zu diesen unspezifisch wirksamen Kontextfaktoren.¹⁵

Ein Schulterchirurg merkt dazu an: «Kaum einem Chirurgen ist klar, wie sehr die eigene Wahrnehmung täuschen kann. Wenn Sie Tag für Tag operieren und sehen, dass es vielen Patienten hinterher besser geht, denken Sie schnell, dass das Ihr Verdienst ist. Deswegen ist es so wichtig, gute Studien durchzuführen […] Leider ist es dann oft sehr schwierig, die Studienergebnisse in die tägliche Behandlungspraxis zu überführen. Die Ärzte, aber auch die Patienten glauben einfach felsenfest daran, dass die Behandlung, deren Unwirksamkeit gerade wissenschaftlich bewiesen wurde, doch wirkt.»¹⁶

Therapieresistenzen oder Fehlschläge passen nicht zu den grossen Hoffnungen vieler Patienten und festen Überzeugungen von Behandlern. In dieser Situation gerät zunehmend «die Psyche» unter Verdacht. Für einen Patienten mit Schmerzen nach einer Zahnimplantation fand sich auf dem zahnärztlichen Überweisungsformular an eine Universitätsklinik die kryptische Diagnose «HKLS». Auf Nachfrage stellte sie sich als Akronym für «Hat Kollossalen LattenSchuss» heraus. Tatsächlich handelte es sich um einen Behandlungsfehler, der erst nach der Überweisung erkannt wurde. Schmerz kann auch für Behandler so belastend sein, dass Empathie und Professionalität verloren gehen und, wie in diesem besonderen Fall, ein kompliziertes, aber kausal lösbares Problem mit dem falschen Etikett «Psyche» versehen wird.

Psyche als Restkategorie

Traditionell gehen wir bei Schmerz von einem nahezu gesetzmässigen Zusammenhang mit einer somatischen Schädigung aus. Fehlt sie, muss nach alternativen Erklärungen gesucht werden. Patrick Wall bemerkt dazu: «Mit aller Macht beschloss die auf einem klassischen Pathologiekonzept basierende Medizin, dass bei der Mehrzahl der Patienten mit chronischen Schmerzen organisch ‹alles in Ordnung› ist. Die einzige allgemein akzeptierte Alternative war, dass es sich um einen Konstruktionsfehler bei der mentalen Verarbeitung handeln muss.»¹⁷

Konzepte und Begriffe für körperliche Beschwerden ohne klaren organischen Befund gibt es viele. George Engels einflussreiche Arbeit mit dem Titel «Primäre atypische Gesichtsneuralgien» trägt den bezeichnenden Untertitel «Ein hysterisches Konversionssymptom»¹⁸ und beschäftigt sich ausschliesslich mit unklaren Gesichtsschmerzen. Die «Schmerzpersönlichkeit»¹⁹, der Migränetyp²⁰ und Schmerz als Depressionsvariante²¹ sind weitere Beispiele für historisch interessante, aber rückblickend spekulative Ideen, die unser Verständnis von Schmerz und chronischem Schmerz wenig gefördert haben.

Die «Psyche» als Etikett bei fehlenden somatischen Erklärungen ist mit hohen Risiken von Fehl-, Über- oder Unterversorgung und Stigmatisierungen verbunden.

Die «heiligen Kühe der Psychosomatik», Ulcus ventriculi/Ulcus duodeni, Asthma bronchiale, rheumatoide Arthritis, Neurodermitis, essenzielle Hypertonie, Hyperthyreose sowie die entzündlichen Darmerkrankungen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, galten als «klassische» psychosomatische Störungen. Es sind keine psychosomatischen, sondern somatische Krankheiten, deren Verlauf und Belastung von psychischen Faktoren beeinflusst werden kann.

«Psychodiagnosen» sind für die meisten Patienten stigmatisierend. Stigmatisierung ist die entwertende und diskreditierende Reaktion auf Menschen, die ein bestimmtes Merkmal besitzen, das von den gesellschaftlichen Normen abweicht. In diesem Falle Menschen, die nicht der üblichen biomedizinischen Norm entsprechen, nach der für Schmerz klare körperliche Ursachen verantwortlich sind. Es betrifft die Erfahrungen der Patienten im Gesundheitssystem, in der Familie, der Arbeitswelt und bei sozialen Kontakten. Menschen mit chronischen Schmerzen werden skeptisch und negativ gesehen, wenn «klare Befunde» fehlen und Beschwerden nicht – wie «normalerweise» zu erwarten – mit der Zeit verschwinden. «Patienten mit chronischen Schmerzen müssen chronisches Unverständnis der Behandler bewältigen.»²²

Eine mögliche Ursache für diese verkürzte und ungünstige Sichtweise ist die Verwechslung von Schmerz und Nozizeption, auf die Patrick Wall hinweist. «Das Wort Nozizeptor ist ein rein physiologischer Begriff für eine Nervenfaser, die auf Reize reagiert. […] Das Wort Schmerz ist ein rein psychologischer Begriff.»²³

Schmerzen sind keine 1:1-Resultate einer Reiz-Reaktions-Beziehung. Erst nach und durch die Verarbeitung in verschiedenen Bereichen unseres ZNS werden nozizeptive Signale zu Gefahrensignalen und damit zu Schmerz.²⁴ Bereits unter einfachen experimentellen Bedingungen führt ein identischer Hitzereiz zu völlig unterschiedlich erlebter Schmerzintensität bei den (über 300) Probanden.²⁵ In der Realität mit ihren vielfältigen sozialen, biologischen und psychologischen Einflussfaktoren ist eine weitere Zunahme der Varianz zwangsläufig und normal, auch ohne «Konstruktionsfehler der mentalen Verarbeitung». Zudem: Menschen erleben Schmerzen je nach persönlicher Bedeutung von Situationen unterschiedlich und nicht «standardisiert», leichte Modifikationen des Kontextes führen zu verblüffenden Resultaten in der Wahrnehmung identischer Reize²⁶ und lassen darauf schliessen, dass Schmerz kein Schadens-, sondern ein «Gefahrenmelder» ist.

Revision der Schmerzdiagnosen in der ICD

Ein entscheidender Schritt zur Standardisierung und Reduktion der begrifflichen Vielfalt von Diagnosen und Befunden war die Einführung der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD). Schmerz als psychisches Phänomen wurde 1968 in der 8. Version als Diagnose Psychalgie bzw. psychogener Schmerz eingeführt. In den folgenden Revisionen bis zur aktuell geltenden ICD-10 wurden lediglich linguistische Modifikationen vorgenommen. Das psychogene Schmerzsyndrom wurde in anhaltende somatoforme Schmerzstörung umbenannt. Eingangskriterium für diese Diagnosen ist der Ausschluss plausibler somatischer Faktoren.

In der deutschen Modifikation der ICD-10 (GM) wurde 2009 als «diagnostischer Brückenschlag» zwischen den beiden Welten die Diagnose F45.41 eingeführt, chronischer Schmerz mit somatischen und psychischen Faktoren.²⁷ Statt ätiologischer Mutmassungen wird hier ein deskriptiver Ansatz gewählt, werden verschiedene Faktoren des «Puzzles Schmerz»²⁸ dargestellt.

Kategoriale Einteilungen in «organisch vs. psychisch» und «gesund vs. pathologisch», bei akuten somatischen Problemen ein sinnvoller Algorithmus, sind bei chronischen Schmerzen nicht mehr angemessen. Als Konsequenz dieser Entwicklungen ist chronischer Schmerz in der ICD-11 nicht mehr im F-Kapitel für psychische Störungen verortet, sondern erstmals eine eigenständige Diagnose (MG30.X).²⁹ Das Kriterium «fehlende somatische Ursache» ist wissenschaftlich nicht mehr haltbar und wird nicht mehr verwendet. Nicht nur somatische und psychologische, auch die (oft vernachlässigten) sozialen Faktoren sind selbstverständliche Komponenten dieses «neuen» Konzeptes. Die Diagnose ist weitgehend deskriptiv, spekulative Annahmen zur Ätiologie werden vermieden.

Ursache chronischer Schmerzen sind in der Regel keine komplizierten somatischen oder psychischen «Konstruktionsfehler», die durch sorgfältige diagnostische Abklärung (im Sinne des bekannten «Dr. House») entdeckt und korrigiert werden können.

Es handelt sich um komplexe inter- und intraindividuelle Variationen und Wechselwirkung biopsychosozialer Faktoren. Zudem handelt es sich oft um Normvarianten, die erst in Kombination und Interaktion untereinander zu Schmerzproblemen und Chronifizierung führen können.

Literatur: