Sarkopenie und Malnutrition als Herausforderung in der Rehabilitation

Eine gesunde und bedarfsdeckende Ernährung kann großen Einfluss auf Verlauf, Therapieansprechen und Prognose einer (Lungen-)Erkrankung ausüben. Sarkopenie und Malnutrition sind grundsätzlich erschwerende Kriterien bei einer Therapie, meist unabhängig von der Art der Grunderkrankung.

Der anabole Stoffwechselprozess bei einer gesunden Person ermöglicht dem Körper, die zugeführten Makro- und Mikronährstoffe adäquat zu resorbieren, zu absorbieren und zu metabolisieren. Aufgrund systemischer Entzündungen kann dieser anabole Prozess in eine katabole Stoffwechsellage umgewandelt werden, welche trotz ausreichender Substratzufuhr mit einer anabolen Resistenz verbunden sein kann. Diese Situation führt unweigerlich zu einem quantitativen und qualitativen Muskelverlust.

Die Folgen von Katabolismus

Die Konsequenzen können in medizinischer und ebenso in menschlicher/persönlicher Hinsicht massiv sein. Medizinisch kann diese Situation zu einer verminderten Therapiefähigkeit führen. Pharmakokinetisch ist ein Eiweißmangel bzw. eine Hypoalbuminämie relevant bei Medikamenten mit einer hohen Plasmaproteinbindung.

Für die Patient:innen kann ein Muskel- und Kraftverlust weitreichende Auswirkungen auf ihre Lebensqualität haben. Dinge des täglichen Lebens (Körperpflege, einkaufen gehen, Familie versorgen) sind bei gleichzeitig steigendem Sturzrisiko zunehmend schwerer zu bewältigen. Eine Konsequenz von Kraftlosigkeit und Erschöpfung sind nicht selten auch Vereinsamung und verminderte Lebensfreude.

Physiologisch führt ein Kraft- und Muskelverlust für unsere Patient:innen mit Lungenerkrankungen zu einer schlechteren, oft insuffizienten Atemarbeit, einer möglicherweise unzureichenden Sauerstoffsättigung, einer reduzierten Pumpleistung des Herzmuskels etc. Im schlimmsten Fall treffen bei multimorbiden Patient:innen eine pulmonale und eine kardiale Kachexie aufeinander.

Auswirkungen auf die Kaumuskulatur

Im pulmologischen Setting wird primär die Atemmuskulatur beachtet. Allerdings führt ein Verlust an Muskulatur im gesamten Körper im gleichen Maße zu Einschränkungen.

Die Kaumuskulatur besteht aus vier Hauptmuskelpaaren (insg. acht Muskeln), die für den Kieferschluss und Mahlbewegungen zuständig sind. Am komplexen Schluckvorgang sind hingegen weit über 100 Muskeln (ca. 50 Muskelpaare) beteiligt, die Zunge, Gaumen, Kehlkopf und Rachen koordinieren. Ein krankheitsbedingter ungewollter Gewichtsverlust von über 5% führt immer zu einer Veränderung der Kau- und Schluckmuskulatur. Wenn hierzu noch die Atemnot kommt, kann Essen zum Problem werden. Der Teufelskreis nimmt hiermit seinen Anfang.

In diesem Zusammenhang gilt es, die Patient:innen bzw. ihre Familienangehörigen zu sensibilisieren. Selbst wenn unsere Patient:innen übergewichtig sind (mit und ohne metabolisches Syndrom), kann ein krankheitsbedingter ungewollter Gewichtsverlust zur Verschlechterung des Allgemeinzustandes, zum Krankheitsprogress, zu erhöhter Infektanfälligkeit etc. führen. Eine Kalorienrestriktion zur gezielten Gewichtsreduktion ist im Krankheitszustand in Verbindung mit einer systemischen Inflammation immer kontraindiziert.

Überweisung zum/zur Ernährungstherapeuten/-therapeutin

Bei Ernährungsproblemen – zum Beispiel Mangelernährung, Fehlernährung, Gewichtsproblemen – kann der behandelnde Arzt, die behandelnde Ärztin die Patient:innen zu qualifizierten Ernährungsberater:innen, Ernährungstherapeut:innen oder Diätassistent:innen überweisen. Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland bezuschussen im Rahmen von § 43 SGB V (ergänzende Leistungen zur Rehabilitation) häufig 5 Einheiten einer individuellen Ernährungstherapie, sofern eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung vorliegt. Die Kostenübernahme beträgt in der Regel 80–85% (bis zu 100% je nach Kasse) und erfordert eine ernährungsabhängige Indikation.

Auf den Websites des BerufsVerbands Oecotrophologie e.V. (VDOE) und des Verbands der Diätassistenten – Deutscher Bundesverband e.V. (VDD) können die notwendigen Informationen und Formulare heruntergeladen und ausgedruckt werden, ebenso auf der Website der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE).

In Österreich wird die Ernährungsberatung bei freiberuflichen Diätolog:innen normalerweise nicht von den gesetzlichen Krankenkassen rückerstattet. Die Möglichkeit der Ernährungsberatung wird aber zum Beispiel in vielen Primärversorgungszentren, in den Gesundheitszentren der Krankenkassen und in Spitalsambulanzen bzw. auch im Rahmen der ambulanten oder stationären Rehabilitation angeboten.

Letztendlich muss ein behandelnder Arzt, eine behandelnde Ärztin kein:e Ernährungsexperte/expertin durch einschlägige Weiterbildungen werden. Es ist ausreichend, für die Themen Ernährung, Mangelernährung und deren Therapiemöglichkeiten offen zu sein und bei entsprechender Notwendigkeit die Patient:innen an passende Fachkräfte oder Institutionen zu überweisen. In der Langfassung der deutschen Nationalen VersorgungsLeitlinie COPD findet man eine Orientierungshilfe zu Mangelernährung und deren Therapieoptionen ab Seite 53,¹ ebenso in der S2k-Leitlinie „Fachärztliche Diagnostik und Therapie der COPD 2026“ ab Seite 68 (Abb.1).²

Zusammensetzung der Ernährung und Gewichtsverlust

Die Ernährung des Menschen besteht aus Makro- und Mikronährstoffen. Zu den Makronährstoffen zählen Fett und Kohlenhydrate als Energieträger, Eiweiß dient in erster Linie als „Baumaterial“. Ein Gramm Kohlenhydrate oder Eiweiß enthält jeweils 4,3kcal, ein Gramm Fett 9,1kcal. Der tägliche Kalorienbedarf liegt im Durchschnitt bei 24kcal/kgKG als Ruheumsatz. Hinzu kommen unterschiedliche Faktoren (Aktivitäts-, Krankheitsfaktor etc.), diese ergeben dann den täglichen Gesamtbedarf. Grundsätzlich gibt es komplexere Formeln, aber als Orientierung ist diese Information ausreichend.

Bei einem täglichen Defizit von 500kcal kommt es zum Gewichtsverlust. Im Krankheitsfall kann das zu primärem Muskulaturverlust führen, zumal Patient:innen mit systemischen Erkrankungen häufig Aversionen gegen Lebensmittel tierischer Herkunft entwickeln. Somit kommt es schnell zur Protein-Energie-Mangelernährung (PEM), auch Protein-Energie-Malnutrition genannt. Dieser Zustand entsteht durch einen erheblichen kombinierten Mangel an Kalorien und Proteinen und führt zu Gewichtsverlust, Muskelschwund und Schwächung des Immunsystems.

Eiweiß – ein möglicher Gamechanger?

Der tägliche Eiweißbedarf liegt bei Gesunden bei 0,8g/kg KG. Im Krankheitsfall kann der Bedarf bis auf 2g steigen. Eine eiweißreiche und den Kalorienbedarf deckende Ernährung kann im Krankheitsfall entscheidend für den Krankheitsverlauf, den Therapieerfolg oder gar die Prognose sein. Jedoch gilt es, nicht nur die Menge an Eiweiß zu beachten, sondern auch dessen Qualität.

Um einen anabolen Effekt zu erreichen, müssen immer alle acht essenziellen Aminosäuren (AS) vertreten sein. Fehlt in der Mahlzeit eine AS, so ist die Verwertung der anderen AS insuffizient. Es gilt das Minimumprinzip, auch als das Liebigsche Fass bezeichnet. Das ernährungstherapeutische Ziel ist, Mahlzeiten mit den Patient:innen zu entwickeln, deren Eiweißanteil eine hohe biologische Wertigkeit (BW) hat. Die biologische Wertigkeit misst, wie effizient Nahrungsprotein in körpereigenes Eiweiß umgewandelt werden kann. Das Hühnerei dient als Referenzwert (100). Kombinierte Lebensmittel (z.B. Kartoffeln und Ei) erreichen oft Werte über 100. Die Eiweißzufuhr muss über den ganzen Tag verteilt werden, um die Muskulatur zu versorgen.

Bedeutung von Myokinen und Mikronährstoffen

Muskeln, die stetig mit hochwertigem Eiweiß versorgt werden und durch Aktivität erhalten bleiben, können hormonähnliche Botenstoffe, die Myokine, produzieren. Diese wirken entzündungshemmend, fördern den Stoffwechsel und regenerieren Gewebe. Aktuell sind ca. 600 Myokine bekannt.

Neben den Makronährstoffen sind auch die Mikronährstoffe (Vitamine und Mineralstoffe) essenziell. Die DGE-Kampagne empfiehlt „5 a day“: Das bedeutet 5 Hände voll Obst und Gemüse am Tag. Das schaffen bereits Gesunde kaum, unsere Patien-t:innen noch seltener. Es gibt 13 Vitamine, die für den menschlichen Körper als essenziell, also lebensnotwendig, gelten. Da der Körper diese Stoffe nicht oder nicht in ausreichender Menge selbst herstellen kann, müssen sie regelmäßig über die Nahrung aufgenommen werden. Ein Mangel an Mikronährstoffen muss demzufolge genauso bedacht und bei Bedarf auch therapiert werden.

Literatur: