Remission bei Asthma

Asthmaremission wurde im Biologika-Zeitalter als ehrgeiziges Therapieziel etabliert – der Begriff ist allerdings nach wie vor nicht einheitlich definiert. Offene Fragen bestehen auch im Hinblick auf die praktische Relevanz des Remissionsbegriffs. Um diese zu klären, wird derzeit Konsens betreffend das weitere Vorgehen gesucht. In weiterer Folge sollen anhand von Daten aus prospektiven Studien evidenzbasierte Schwellenwerte für die Krankheitsaktivität definiert werden.

Im Biologika-Zeitalter wurde in der Behandlung von Asthma bronchiale erstmals das Therapieziel Remission ins Spiel gebracht. Grundsätzlich ist Remission definiert als ein Zustand, in dem keine oder lediglich minimale Krankheitsaktivität vorhanden ist. Im Falle von Asthma werden unterschiedliche Definitionen verwendet, so Prof. Dr. Celeste Michala Porsbjerg vom Bispebjerg Hospital in Kopenhagen. Im Kern dieser Definitionen stehen die vier klinischen Domänen

1. keine Exazerbationen,

2. Symptomkontrolle,

3. kein Bedarf an oralen Kortikosteroiden und

4. normale oder stabile Lungenfunktion.

Hinzu kommen können etwa Einschätzung durch Patient:innen oder Behandler:innen, T2-Biomarker oder Hyperreagibilität der Atemwege. Es besteht allerdings kein Konsens, welche dieser zusätzlichen Parameter tatsächlich herangezogen werden sollen.

Remission ist, wenn es den Patient:innen rundum gut geht

Ehe man an eine Definition von Remission herangeht, sollte man zunächst die Frage stellen, warum man überhaupt Remission anstrebt, so Porsbjerg. Das Ziel des Asthmamanagements müsse darin liegen, den Patient:innen jetzt und in Zukunft ein gutes Leben zu ermöglichen. Das bedeutet Krankheitsstabilität in der Gegenwart, also Vermeidung von Exazerbationen und Symptomkontrolle ohne systemischen Steroidbedarf. Für die Zukunft zählen die Erhaltung der Lungenfunktion und anhaltende Stabilität der Erkrankung. Volle Funktion und Partizipation sollen sichergestellt sein. Während klinisches Ansprechen mit einer Reduktion der Exazerbationen um 50% bedeutet, dass es den Patient:innen besser geht, müsse Remission bedeuten, dass es ihnen gut geht – alles soll so gut sein, wie es eben möglich ist, so Porsbjerg.

Sie erläuterte dies an einem klinischen Beispiel: Gelingt es, bei einer Patientin/einem Patienten mit sechs Exazerbationen pro Jahr, diese auf fünf zu reduzieren, so ist das kein Erfolg. Das eingesetzte Biologikum sollte geändert oder abgesetzt werden. Sinkt die Zahl der Exazerbationen auf drei, so kann man von Ansprechen reden und steht vor der Entscheidung, ob die Therapie fortgesetzt oder mit der Chance auf Verbesserung verändert werden soll. Treten keine Exazerbationen auf, liegt der Asthma Control Questionnaire (ACQ) bei maximal 1,5 Punkten und die FEV₁ bei 95% vom Soll, so kann man von Remission sprechen und die Therapie sollte unverändert fortgesetzt werden.

Allerdings gab Porsbjerg zu bedenken, dass das klinische Ansprechen nur einen Aspekt von Remission darstellt und noch keine Schlüsse auf die biologische Krankheitsaktivität zulässt, die sich beispielsweise in erhöhten T2-Biomarkern äußern kann. Valide Daten zur Korrelation von Klinik und biologischer Krankheitsaktivität stehen noch aus bzw. werden gerade erhoben. Die biologische Krankheitsaktivität dürfte, ebenso wie Komorbiditäten, vor allem im Hinblick auf die zukünftige Morbidität relevant sein.

Abb. 1: Was kann ein Konsens … und was nicht (modifiziert nach Porsbjerg CM 2026)

Von der Rheumatologie lernen: validierte Scores gesucht

Nach wie vor besteht kein Konsens, wie Remission im Falle von Asthma genau definiert werden soll. Wobei es mit einem Konsensus noch nicht getan wäre, denn die Definition von Remission erfordert über den Konsens hinaus evidenzbasierte Messgrößen. Im Rahmen eines Konsenses könne man sich allenfalls auf Konzepte verständigen, so Porsbjerg. Ohne Evidenz aus Studien könne man jedoch weder Grenzwerte für Messgrößen bestimmen noch die Biomarker definieren, die am besten mit klinischen Endpunkten korrelieren. Was die Definitionen von Remission und niedriger Krankheitsaktivität angeht, könne man viel von der Rheumatologie lernen, wo seit Langem „Treat to target“-Konzepte mit dem Ziel Remission verfolgt werden. Das entscheidende Instrument dabei ist die Überprüfung der Krankheitsaktivität mit validierten Scores.

Nicht geklärt: Wie viel Krankheitsaktivität ist akzeptabel?

Im Zusammenhang mit Remission bei Asthma stehen drei relevante Fragen zur Diskussion:

• Wie viel Krankheitsaktivität können wir akzeptieren?

• Wie kombinieren wir die unterschiedlichen Marker?

• Welche Marker erlauben Aussagen über das zukünftige Risiko?

Diese Fragen müssen auf Basis prospektiver Evidenz beantwortet werden. Als Beispiel nennt Porsbjerg den Einfluss von Exazerbationen auf die zukünftige Lungenfunktion. Man wisse zwar, dass niedrige Krankheitsaktivität eine gute Prognose bedeutet, aber es gibt keine evidenzbasierten Cut-offs.

Ist es notwendig, Exazerbationen komplett zu vermeiden, um die Lungenfunktion zu erhalten? Genügt es, auf weniger als zwei Exazerbationen pro Jahr zu kommen? Welchen Einfluss haben T2-Biomarker? Um diese Fragen zu beantworten, werde man Daten brauchen, unterstrich Porsbjerg. Unklar sei nicht zuletzt, was Diskrepanzen zwischen Biomarkern und klinischen Parametern bedeuten. Wie ist es zu bewerten, wenn beispielsweise ein Patient nach einem Jahr Therapie mit einem Biologikum keine Exazerbationen und normale Lungenfunktion, aber erhöhtes FeNO hat? Wie kann sein Risiko eingeschätzt werden? Umfangreiches Datenmaterial zu diesen Fragen sei prinzipiell bereits vorhanden – es liegt in den Rohdaten bereits durchgeführter Studien, die entsprechend analysiert werden müssen.

Ein validierter Score soll im Rahmen der Forschungskooperation SHARP entstehen

Ein Konsens werde allerdings benötigt, um das weitere Vorgehen auf dem Weg zu einer Definition von Remission abzustecken. Dieser müsse unter anderem die Konzepte von Krankheitsaktivität, Kontrolle, Progression und Schaden definieren. Und man müsse sich verständigen, was man messen und welche Daten man sammeln möchte. Auf Basis dieser Überlegungen soll ein klinisches Protokoll die Brücke zwischen Routineversorgung und prospektiver Evidenz bilden und dafür sorgen, dass an unterschiedlichen Zentren die gleichen Parameter im gleichen Zeitrahmen bestimmt werden. Konkret soll ein solches Protokoll im Rahmen der klinischen Forschungskooperation SHARP implementiert werden, mit dem Ziel, prospektive Evidenz zur Definition von Krankheitsaktivität und Validierung des Remissionsbegriffs zu schaffen. Dabei soll ein Score für Krankheitsaktivität entwickelt werden, der dann im klinischen Alltag eingesetzt werden kann.