Vaskuläre Anomalien – ein Thema, das unterschiedliche Fachkompetenzen näher zusammenrücken lässt

Das Spektrum der vaskulären Anomalien reicht vom Fleck bis zum progressiven Wachstum von Extremitäten. Es beinhaltet sowohl benigne als auch maligne Entitäten. Hier bedarf es einfacher Kriterien und klarer Strukturierung, um den häufig komplex auftretenden Symptomen zielgerichtet zu begegnen. Die Ausschöpfung der Fachkompetenzen verschiedener Disziplinen ist vor allem durch die Vielfältigkeit der Erscheinungsbilder sinnvoll.

Die International Society for the Study of Vascular Anomalies ISSVA unterteilt die vaskulären Anomalien in vaskuläre Tumoren und vaskuläre Malformationen (Abb. 1). Der häufigste Vertreter der Gruppe der vaskulären Tumoren ist das Hämangiom. Es ist ein embryonaler Tumor, der sich durch Endothelproliferation und sekundäre Ausbildung des Gefäßlumens auszeichnet. Dem steht die Gruppe der vaskulären Malformationen gegenüber, die sich durch eine Erweiterung und Vermehrung von Gefäßen definieren. Je nachdem, ob sich arterielle, venöse oder lymphatische Gefäße vermehrt zeigen, wird diese Gruppe weiter unterteilt, analog in arterielle, venöse oder lymphatische Malformation. Diese Eigenschaften zeigen sich isoliert oder kombiniert. Häufig gemeinsam auftretende Läsionen werden zu Syndromen zusammengefasst. Beispiele für Syndrome mit Hämangiomen sind das PHACES-, das PELVIS- und das SACRAL-Syndrom. Beispiele für Syndrome mit unterschiedlicher Kombination von Gefäßmalformationen mit übermäßigem oder ohne übermäßiges Wachstum von Extremitäten sind das Klippel-Trénaunay-, das Parkes-Weber-, das Sturge-Weber- und das CLOVES-Syndrom. Es kann vorkommen, dass sich vaskuläre Tumoren und Malformationen in einem Individuum mischen. Teilweise sind auch genetische Mutationen nachweisbar.

Hämangiome treten meist in den ersten Wochen nach der Geburt auf, während vaskuläre Malformationen meist bei der Geburt schon vorhanden sind. Probleme entstehen durch verdrängendes Wachstum, Blutung, hämodynamische Instabilität und bzw. oder die kosmetische Beeinträchtigung der Betroffenen.
Einen detailreichen strukturierten Überblick bietet die Webseite der ISSVA (www.issva.org) (Abb. 2).
Die Arbeitsgruppe für interdisziplinäre Behandlung vaskulärer Anomalien AIVA bildet ein österreichweites Netzwerk und bietet eine Plattform mit jährlichen Tagungen für den Expertenaustausch und die Präsentation komplexer Fälle.

Hämangiom

Wenn im Allgemeinen vom Hämangiom gesprochen wird, ist im engeren Sinne das infantile Hämangiom gleichbedeutend mit dem Säuglingshämangiom gemeint. Dieses zeigt in der Regel einen typischen Wachstumsverlauf. Es tritt in den ersten vier Wochen nach der Geburt auf, danach folgt eine schnellere Proliferationsphase, die in eine langsamere übergeht und etwa mit dem sechsten bis neunten Monat in eine stagnierende Phase ohne weiteres Wachstum übergeht. Zu erwarten sind darauf folgend eine frühe Involutionsphase zwischen dem zweiten und fünften Lebensjahr sowie eine zweite späte Involutionsphase zwischen dem sechsten und zehnten Lebensjahr.^{1, 2}
Nicht alle Hämangiome folgen diesem typischen Wachstumsverlauf. Es wird bei diesen ein schnell und ein nicht involutionierendes Hämangiom unterschieden. Analog werden sie im klinischen Alltag mit den Abkürzungen RICH für „rapidly involuting congenital hemangioma“ und NICH für „non involuting congenital hemangioma“ bezeichnet. Da die histologische Unterscheidung nicht immer zum Ziel führt, können diese bei Bedarf immunhistochemisch abgegrenzt werden. Der GLUT1-Marker zeigt im Gegensatz zu den infantilen Hämangiomen bei diesen Vertretern keine Reaktion,³ der Vollständigkeit halber ebenso wenig wie bei einem pyogenen Granulom, einem anderen Vertreter der vaskulären Tumoren, und bei der Gruppe der vaskulären Malformationen.³
Eine weitere Hämangiomentität stellen die Hämangiomatosen dar. Die Definition variiert hier in der Literatur mit der notwendigen Anzahl der auftretenden Läsionen zur Diagnosestellung. Von vielen Autoren wird jedoch ein Auftreten von mehr als 10 Hämangiomen an einem Individuum als Definition akzeptiert. Hier ist es wichtig, zwei Vertreter zu unterscheiden, einerseits die benigne neonatale Hämangiomatose (BNH) und andererseits die diffuse neonatale Hämangiomatose (DNH). Letztere zeichnet sich durch extrakutane Beteiligung aus. Diese betrifft häufig Leber, ZNS – meist Gehirn – Gastrointestinaltrakt, Mundhöhle, Zunge, Lunge und Augen und verläuft ohne Therapie zu bis etwa 75 % letal.⁴ Reviewer nehmen hier an, dass diese hohe Letalität möglicherweise in der Vergangenheit durch die unvollständige Differenzierung zwischen DNH und einer kürzer bekannten Entität, der multifokalen Lymphangioendotheliomatose mit Thrombozytopenie (MLT), erfasst wurde.⁴ Dies wird sich künftig durch die bessere immunhistochemische Unterscheidbarkeit zeigen.
Nicht zuletzt müssen in der Gruppe der vaskulären Tumoren viele weitere benigne, potenziell maligne oder maligne Tumoren abgegrenzt werden. Hierzu zählen beispielsweise das Granuloma pyogenicum, das kaposiforme Hämangioendotheliom und das Angiosarkom, um jeweils einen häufigen Vertreter jeder Gruppe zu nennen.⁵

Vaskuläre Malformationen

Im Unterschied zu den bisher besprochenen Hämangiomen der vaskulären Tumoren sind die vaskulären Malformationen bei der Geburt meist vorhanden und mit einigen Ausnahmen ohne Rückbildungstendenz. Auch in dieser Gruppe gibt es Vertreter, die umgangssprachlich häufig Gebrauch finden. Das Feuermal (N. flammeus) und der Storchenbiss (N. flammeus simplex) zählen beide zu den kapillären vaskulären Malformationen. Ersteres tritt ohne geklärte Ursache meist unilateral auf. Letzterer tritt meist schon bei der Geburt in der Körpermediane, häufig am Hinterkopf, auf. An der Stirn wird umgangssprachlich der Begriff Lachsfleck verwendet.
Viel komplexer und schwerwiegender wird es für die Patienten, die weniger an kapillären Malformationen leiden als an arteriellen, venösen oder lymphatischen Malformationen, vor allem wenn diese kavernöse Ausprägung zeigen. Diese können sich häufig mit knöchernen Läsionen und Beeinträchtigung von Wachstum oder Organfunktionen paaren. Ebenso treten häufig verschiedene der eben beschriebenen vaskulären Malformationen kombiniert und zusätzlich gemischt mit vaskulären Tumoren auf. Hier sind zahlreiche Syndrome beschrieben. Diese sind unter anderem in der ISSVA Classification for Vascular Anomalies übersichtlich nach den Arten der teilhabenden Gefäßmalformation gegliedert. Hier sollen das Klippel-Trénaunay-Syndrom, das Parkes-Weber-Syndrom und das CLOVES-Syndrom als häufigere Vertreter in unserem Patientenkollektiv im Ordensklinikum Linz – Barmherzige Schwestern genannt werden.
Hierbei handelt es sich häufig um Patienten mit schwerer Beeinträchtigung. Die Fehlbildung der Gefäße führt zu instabilen Wundverhältnissen, zu asymmetrischem Wachstum in der Körperkonfiguration, zur Beeinträchtigung von Organfunktionen, zu hämodynamisch relevanten Shunts und Shiftings, die limitierend oder mit dem Überleben des Patienten nicht vereinbar sind. Nicht zuletzt leiden die Patienten, aufgrund der teilweise entstellenden Veränderung der Körperoberfläche und -struktur, unter ihrer kosmetischen und psychischen Beeinträchtigung.
Wie bei vielen Erkrankungen steht auch bei den vaskulären Anomalien die profunde Diagnostik an erster Stelle der Behandlungskette. Auch hier ist im Besonderen die klinische Beurteilung des Erscheinungsbildes der erste und wichtigste Schritt. Das Hämangiom ist in den meisten Fällen eine klinische Diagnose. Die Ausbreitung und die Diagnostik von Komorbiditäten bzw. das Auftreten von vaskulärem Tumor und vaskulärer Malformation machen häufig erweiterte bildgebende Maßnahmen notwendig. Den größten Stellenwert nehmen hier die Duplexsonografie und die MRT-Untersuchung ein. Weitere Maßnahmen wie MR-Angiografie, selektive Angiografie, Lymphografie werden im Bedarfsfall zur weiteren Abklärung in unserem Hause durchgeführt. Die histologische Gewebsaufarbeitung ist nach chirurgischer Intervention Standard. Die immunhistochemische Bestimmung von GLUT1 stellt eine weitere Möglichkeit dar.
Als Ergebnis der diagnostischen Kette erwarten wir vor allem Informationen zum Wachstumsverlauf und zur Ausbreitung der Läsion sowie die Kategorisierung in „Slow flow“- und „Fast flow“-Malformation. In der radiologischen Untersuchung werden venöse Komponenten als „slow flow“ und arterielle Komponenten als „fast flow“ kategorisiert, da dies in der weiteren Folge die interventionellen Therapieoptionen bestimmen kann.

Therapieoptionen

Die Entscheidung über die Therapie ist häufig zuerst eine Entscheidung, wann und ob gegenwärtig überhaupt eine Therapie notwendig ist. Viele der Patienten sind Neugeborene oder sehr jung. Viele der chirurgischen und Lasertherapien sind im späteren Verlauf in Lokalanästhesie oder ohne Narkose möglich. Aufgrund der oben beschriebenen möglichen Spontanregressionen von infantilen Hämangiomen wird auch hier die aktive Verlaufsbeobachtung in den Mittelpunkt gerückt.
Mögliche Therapieoptionen beim Hämangiom sind Steroide, Interferon, Kryotherapie, chirurgische Entfernung sowie Lasertherapie. Wobei auch anzumerken ist, dass bei den systemischen Therapieformen die Propranololtherapie den führenden Stellenwert übernommen hat. Diese wird im Ordensklinikum Linz, nach Ausschluss von Kontraindikationen, an der Abteilung für Pädiatrie durchgeführt. Bei den semimalignen und malignen Vertretern der vaskulären Tumoren ist die Gewinnung eines histologischen Präparates mit, wenn möglich, Entfernung der gesamten Läsion der erste Schritt. Danach folgt die plastisch chirurgische Rekonstruktion.
Bei der Therapie der vaskulären Malformationen stehen die Sklerotherapie bei „Slow flow“-Malformationen und die Embolisation bei „Fast flow“-Malformationen an erster Stelle. Diese werden in unserer Klinik an der Radiologie durchgeführt. Ebenso wie die Lasertherapie, die an der Abteilung für Plastische Chirurgie der Barmherzigen Schwestern Linz durchgeführt wird, führen diese zur Verkleinerung der Läsion, die bei Bedarf im weiteren Verlauf noch chirurgisch vollständig entfernt werden kann. Bei den systemischen Therapien werden Vincristin und Bleomycin, bei lymphatischen Malformationen auch OK 432 als lokale Therapie verwendet. Vor allem bei Nichtansprechen stellt Sirolimus eine neue mögliche Therapieoption dar.
Häufig ist die Therapie einer komplexen Anomalie eine Therapiekette, die von Beobachtung zum Herbeiführen eines Wachstumsstopps oder einer Volumenreduktion führt, gefolgt von teilweiser oder vollständiger Resektion und Rekonstruktion. Therapiert wird vor allem bei Schmerzen und funktionellen Einschränkungen sowie kosmetischer Beeinträchtigung in enger Abstimmung mit den Patientenbedürfnissen.

Propranolol zur Therapie von Hämangiomen ohne spontane Regression oder in komplizierten Lokalisationen

Hämangiome, die nicht spontan eine Regression zeigen oder sich in komplexen Lokalisationen befinden, werden, nach Ausschluss von Kontraindikationen, mit Propranolol therapiert. Komplexe Lokalisationen in Bezug auf die Lage des Hämangioms sind alle Ostien des Körpers, Augenlider und der Bereich der Brustdrüse bei weiblichen Patienten. Die Standarddosierung liegt bei 3mg/kg/Tag.⁶ Hierfür ist eine orale Suspension verfügbar, die von Kindern gut eingenommen werden kann. Die Ansprechrate liegt bei 100 % , eine nahezu vollständige Regression lässt sich mit dieser Therapie bei 78 % der Patienten erreichen.⁶ Die Therapie erfolgt bis zum Wachstumsstopp. Die Entfernung der Restläsion wird, wenn gewünscht oder notwendig, ab dem 6. Lebensjahr angestrebt.

Sirolimus als Therapie bei vaskulären Anomalien

Neuen Studien zufolge scheint Rapamycin eine zunehmende Bedeutung in der Behandlung vor allem lymphatischer Malformationen zu spielen. Rapamycin (Sirolimus) ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der mTOR-Inhibitoren. Er erlangte vor allem in der Anwendung bei Nierentransplantationen, zur Abwehr des Transplantatverlusts, Bekanntheit. Die Anwendung ist sicher und auch bei Neugeborenen ohne wesentliche Nebenwirkungen. Die in einer Studie mit 41 Patienten beobachteten Nebenwirkungen waren Hyperlipidämie mit erhöhten Leberenzymen und Lymphope­nie mit opportunistischen Infektionen, ohne dass die Therapie unterbrochen werden musste.⁷ Es bedarf noch weiterer Erfahrungen in Bezug auf die optimale Dosierung für vaskuläre Malformationen. Als Standard wird derzeit meist eine Dosierung von 0,8mg/m²/12h gewählt. Die Verabreichungsform oral, zweimal täglich durchgeführt, erzeugte über eine mediane Therapiezeit von 8,5 Monaten eine bis zu 80 % ige Ansprechrate.⁷ Ein vollständiges Verschwinden der Anomalien konnte jedoch in keinem Fall erreicht werden.⁷
Die Entscheidung über ergänzende diagnostische Maßnahmen, die Therapieindikation, die Therapie und die Kontrollzeiträume werden im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in interdisziplinären Boardsitzungen besprochen. Aufgrund der bei uns vorliegenden krankenhausspezifischen Struktur steht das Board unter der Leitung der Abteilung für Plastische Chirurgie. Die Fälle werden wöchentlich unter regelmäßiger Teilnahme der Abteilungen für Radiologie und Pädiatrie sowie mit den Abteilungen für Dermatologie, Orthopädie, HNO und Chirurgie besprochen. Nach diesem System konnten in den Jahren 2007 bis 2016 in 345 Boardsitzungen 1760 Patientenfälle behandelt werden.

Literatur