Die Rekonstruktion des Nasenflügels mit dem Nasolabiallappen

Die Komplexität der Nasenflügelrekonstruktion steigt mit Lage, Grösse und Tiefe des Defekts. Die Rekonstruktion mit einem Nasolabiallappen kann je nach den Erfordernissen des Defektes und den individuellen Bedürfnissen des Patienten als einzeitiges oder zweizeitiges Verfahren durchgeführt werden. Im folgenden Beitrag werden die verschiedenen Formen des Nasolabiallappens, ihre Differenzialindikationen und die konzeptionellen Unterschiede für ein optimales funktionelles und kosmetisches Ergebnis dargestellt.

Der Nasolabiallappen hat sich zur Rekonstruktion des Nasenflügels aufgrund seiner Nähe zum Defekt, der sicheren Blutversorgung, der geringen Hebedefektmorbidität und der guten Übereinstimmung der Hautfarbe bewährt.^1,2 Mit dieser Technik lassen sich sowohl oberflächliche Hautdefekte als auch allschichtige Defekte des Nasenflügels und angrenzender anatomischer Untereinheiten, wie der Columella,^3,4 der Nasenspitze,⁵ der Oberlippe⁶ oder der Wange,⁷ decken.

Der Nasolabial-Wangenlappen⁸

Die Lappenplastik beinhaltet einen dünnen, kranial gestielten nasolabialen Hautlappen zur Deckung des primären Nasenflügeldefektes und einen ebenfalls dünnen Wangenhautlappen zur Deckung des sekundären nasolabialen Hebedefektes. Beide Lappen werden oberflächlich subkutan als «Random pattern»-Lappen unter Erhalt des tiefen Wangenfettgewebes gehoben. Zur Rotation des nasolabialen Lappenteils in den Primärdefekt muss ein Burow’sches Dreieck zum inneren Augenwinkel exzidiert werden, und der nasolabiale Hebedefekt wird durch weite Mobilisation der Wangenhaut gedeckt (Abb.1a+1c). Um eine Obliteration des nasofazialen Sulcus zu verhindern, sollte bei dieser Technik die laterale Nasenflügelbasis erhalten bleiben und der Nasolabial-Wangenlappen am nasofazialen Übergang mit subkutanen Nähten fixiert werden. Wichtig sind weiterhin das spannungsfreie, präzise Einpassen und Einnähen des Nasolabiallappens in den Defekt am Nasenflügel und die Ausformung der oberen Alarfurche mit perkutanen Matratzennähten, wobei hier auf eine ausreichende Durchblutung der Lappenspitze zu achten ist (Abb.1b+1d). Je nachdem, ob der Defekt (I) an der Nasenflügelfurche mit mindestens 5mm Abstand zum Nasenflügelrand oder (II) im Zentrum des Nasenflügels mit weniger als 5mm Abstand zum Nasenflügelrand gelegen ist, wird die Spitze des Nasolabiallappens abgerundet (Lappentyp I, Abb.1a+1b) oder rechteckig geformt (Lappentyp II, Abb.1c+1d). In letzterem Fall wird zur Stabilisierung des Nasenflügelrandes ein Knorpeltransplantat (meist Conchenknorpel) zur inneren Schienung verwendet, um einem inspiratorischen Kollaps des Nasenflügels vorzubeugen (Abb.1d). Die Narben des Nasolabial-Wangenlappens Typ I folgen am Nasenabhang der Grenze zwischen den anatomischen Untereinheiten, werden durch den Lichtreflex der konvexen Oberfläche des Nasenflügels camoufliert und sind an der Wange in der Nasolabialfalte verborgen. Die Narben des Nasolabial-Wangenlappens Typ II folgen am Nasenabhang der Grenze zwischen den anatomischen Untereinheiten und liegen an der Lappenspitze im Schatten des Nasenflügelrandes und an der Wange in der Nasolabialfalte verborgen. Durch eine distale Erweiterung des Lappentyps II lassen sich bei allschichtigen Nasenflügeldefekten sowohl die äussere als auch die vestibuläre Haut ersetzen. Der Nasolabial-Wangenlappens eignet sich für ein einzeitiges Verfahren zur Rekonstruktion mittlerer bis grosser Nasenflügeldefekte besonders bei Patienten mit dünner Nasenflügelhaut, flacher Alarfurche sowie bei älteren, multimorbiden Patienten.

Der Nasolabial-Insellappen^9,10

Beim Nasolabial-Insellappen wird die gesamte Haut des Nasenflügels exzidiert und durch die Lappenhaut ersetzt. Die Lappenbreite bemisst sich daher am Abstand vom Nasenflügelrand bis zur oberen Alarfurche und die Lappenlänge am Abstand von der Nasenspitze bis zur seitlichen Alarfurche. Der Lappen beinhaltet das gesamte nasolabiale Subkutangewebe und die versorgenden Äste der Fazialis-gefässe in Höhe des kranialen Lappen-drehpunktes seitlich des Nasenflügels. Bei der zweizeitigen Variante bleibt eine Hautbrücke zwischen dem oberen Pol der Nasolabialfalte und dem Nasenflügel erhalten und wird 4–6 Wochen nach dem Einheilen der Lappenhaut durchtrennt (Abb.2a+2b). Erst zu diesem Zeitpunkt wird die seitliche Nasenflügelbasis ausgeformt und, falls der Nasenflügel zu voluminös ist, die Lappenhaut subkutan ausgedünnt. Bei der einzeitigen Variante wird die nasolabiale Hautinsel auf den proximalen Lappengefässen ohne Hautbrücke präpariert und in den Defekt am Nasenflügel eingepasst (Abb.2c+2d). Hierdurch lässt sich zwar ein zweiter Eingriff vermeiden, der Lappen setzt aber ein ausreichendes Gefässkaliber zur sicheren Lappendurchblutung voraus und birgt ein höheres Risiko für Durchblutungsstörungen der Hautinsel. Bei beiden Varianten wird zur inneren Schienung des Nasenflügels ein Knorpeltransplantat, meist aus Ohrknorpel, als «alar rim graft» verwendet, um eine ausreichende inspiratorische Stabilität des Nasenflügels zu gewährleisten. Der Nasolabial-Insellappen eignet sich als ein ein- oder zweizeitiges Verfahren zur Rekonstruktion mittlerer bis grosser Haut- oder allschichtiger Nasenflügeldefekte, besonders bei Patienten mit dicker Nasenflügelhaut, tiefer Alarfurche sowie bei jüngeren, ästhetisch anspruchsvollen Patienten. Die Narben des Nasolabial-Insellappens folgen den Grenzen der anatomischen Untereinheit und sind im Schatten der Alarfurche und des Nasenflügelrandes sowie in der Nasolabialfalte verborgen.

Ergebnisse

Mittelgrosse Defekte, die unter 50Prozent der anatomischen Untereinheit des Nasenflügels betrafen, wurden als partielle Rekonstruktionen behandelt und mit Typ-I-Nasolabial-Wangenlappen gedeckt, sofern mindestens 5mm intakter Haut am Nasenflügelrand erhalten werden konnten. Defekte, bei denen weniger als 5mm intakter Haut am Nasenflügelrand verblieben, wurden mit Typ-II-Nasolabial-Wangenlappen gedeckt (Abb.3: Fallbeispiel 1).

Grosse Defekte von über 50 Prozent des Nasenflügels wurden entweder als subtotaler Ersatz der anatomischen Untereinheit mit Typ-II-Nasolabial-Wangenlappen behandelt oder als totaler Ersatz mit Nasolabial-Insellappen. Die Rekonstruktion mit Nasolabial-Insellappen wurde in der Regel als zweizeitiges Verfahren verwendet (Abb.4: Fallbeispiel2). Nur in ausgewählten Fällen wurde nach dopplersonografischer Sicherung einer adäquaten Gefässversorgung die einzeitige Rekonstruktion mit Nasolabial-Insellappen gewählt.

Diskussion

Die Auswertung der eigenen Fälle zeigt, dass es für das ästhetische Ergebnis von Nasenflügelrekonstruktionen mit dem Typ-II-Nasolabial-Wangenlappen vorteilhaft ist, wenn mit dem Lappen der grösste Teil der Nasenflügelhaut, vergleichbar den Rekonstruktionen mit dem Nasolabial-Insellappen, ersetzt wird. Wichtig ist jedoch beim Nasolabial-Wangenlappen der Erhalt weniger Millimeter Haut an der Nasenflügelbasis, um die Alarfurche zu erhalten. Das Einfügen der Lappenhaut bis zur Nasenflügelbasis führt hingegen zum Verstreichen der Alarfurche, was ein Nachteil gegenüber dem Nasolabial-Insellappen ist, bei dem die gesamte Haut des Nasenflügels einschliesslich der Basis ersetzt werden kann. Im Gegensatz zum Nasolabial-Wangenlappen neigt die zirkuläre Narbe des Insellappens zu einer kissenartigen Wölbung des rekonstruierten Nasenflügels («Trap door»-Phänomen). Daher eignet sich der Nasolabial-Wangenlappen eher für schmale Nasenflügel mit flacher Alarfurche, während der Nasolabial-Insellappen bei voluminöseren Nasenflügeln mit tiefer Alarfurche bessere Ergebnisse liefert.

Der Nasolabial-Wangenlappen und der Nasolabial-Insellappen unterscheiden sich in der Rotation des Lappens in den Defekt und dem Verschluss des Hebedefekts. Der Nasolabial-Wangenlappen wird mit seiner Querachse, der Nasolabial-Insellappen mit seiner Längsachse in den Defekt gedreht. Daher ist die Grösse des Defektes, die mit dem Nasolabial-Wangenlappen gedeckt werden kann, abhängig von der verfügbaren Wangenhaut für den Hebedefektverschluss. Dieser Lappen eignet sich daher besser für ältere Patienten mit lockerer Wangenhaut, während bei jüngeren Patienten mit straffer Wangenhaut der Nasolabial-Insellappen besser geeignet ist, um einen Direktverschluss des Hebedefektes zu gewährleisten.

Auch bezüglich der Narbenposition bieten die Lappen altersabhängige Vorteile. Bei jüngeren Patienten sind die Narben des Nasolabial-Insellappens, die den äusseren Grenzen des Nasenflügels folgen, am unauffälligsten, während auf der atrophen Haut älterer Patienten auch Narben, die über die Wölbung des Nasenflügels verlaufen, durch die Lichtreflexe kaschiert werden. Beim Nasolabial-Wangenlappen ist in ca. 40 Prozent der Fälle ein Zweiteingriff zur Durchtrennung des Lappenstiels indiziert, um die Alarfurche auszuformen. Der Nasolabial-Insellappen benötigt für eine sichere Durchblutung den Einschluss von mehr subkutanem Fettgewebe als der Nasolabial-Wangenlappen. Überschüssiges Subkutangewebe auf der Lappenunterseite kann bei der zweizeitigen Rekonstruktion mit Nasolabial-Insellappen aber während der geplanten Stieldurchtrennung ausgedünnt werden. Einzeitige Rekonstruktionen mit Nasolabial-Insellappen sind anfälliger für vaskuläre Komplikationen, und das subkutane Lappengewebe kann ein übermässiges Lappenvolumen verursachen, weshalb die Rate ungeplanter Zweiteingriffe höher als bei den zweizeitigen Rekonstruktionen mit Nasolabial-Insellappen ist.

Die individuelle Auswahl des für den jeweiligen Defekt und Patienten am besten geeigneten Lappentyps ist für ein optimales kosmetisches Ergebnis entscheidend.

Schlussfolgerung

Sowohl einzeitige als auch zweizeitige Varianten der Rekonstruktion mit Nasolabiallappen sind zur Deckung mittlerer bis grosser Defekte der Nasenflügel geeignet, wenn grundlegende Prinzipien der Behandlungsplanung und Durchführung befolgt werden. Sie sind ideal für Patienten mit einer gut definierten Nasolabialfalte und überschüssiger Wangenhaut. Einzeitige Rekonstruktionen mit Nasolabial-Wangenlappen eignen sich besonders für Patienten mit schmalen Nasenflügeln, flacher Alarfurche und älteren Patienten, die eine mehrzeitige Behandlung vermeiden möchten. Zweizeitige Rekonstruktionen mit Nasolabial-Insellappen sind besser für Patienten mit voluminösen Nasenflügeln, tiefer Alarfurche und jüngere Patienten mit hohen ästhetischen Ansprüchen geeignet.

Für weitere Informationen zu den Varianten des Nasolabiallappens und anderen Optionen der Nasenflügelrekonstruktion verweisen wir auf die aktuelle Publikation von Andresen und Scheufler.¹¹

Literatur: