Die Plastische Chirurgie im interdisziplinären Behandlungssetting

Die chirurgische Therapie des kutan bis subkutan lokalisierten Merkelzellkarzinoms fällt bevorzugt in die Fachbereiche Dermatologie und plastische Chirurgie. Am häufigsten treten Merkelzellkarzinome (MCC) im Kopf-Hals-Bereich gefolgt von den Extremitäten auf. Vor allem im Gesichtsbereich sind teils aufwendige Rekonstruktionen erforderlich, die eine besondere Herausforderung im Hinblick auf den Erhalt anatomisch-funktioneller und ästhetischer Einheiten darstellen, weshalb sie von rekonstruktiv erfahrenen Chirurg*innen durchgeführt werden sollten.

Das Merkelzellkarzinom (MCC) ist ein seltener, äußerst aggressiver, maligner Hauttumor mit epithelialer und neuroendokriner Differenzierung. Die Ursprungszelle des MCC ist nicht bekannt, allerdings ähneln die Tumorzellen morphologisch, immunhistochemisch und ultrastrukturell den Merkelzellen der Haut. MCC wachsen rasch und breiten sich schnell aus, sodass ein interdisziplinäres Management in der Behandlung von Patienten mit MCC zwingend erforderlich ist.¹

Epidemiologie und Ätiologie

Die Inzidenz des MCC ist mit ca. 0,13/100000 pro Jahr in Europa sehr gering. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Diagnosestellung beträgt abhängig von der Größe des Primärtumors 50–75% und sinkt deutlich bei Betroffenen, die bei Erstdiagnose bereits Metastasen aufweisen (17–18%).¹

Das MCC tritt bevorzugt im höheren Lebensalter auf. Eine amerikanische Studie konnte zeigen, dass die Mehrzahl der Patienten bei Erstdiagnose eines MCC über 65 Jahre alt ist.² Verschiedene Untersuchungen lassen darauf schließen, dass das MCC bevorzugt in der weißen Bevölkerung und beim männlichen Geschlecht auftritt.^2,3 Mehrheitlich entwickelt sich das MCC an sonnenexponierter Haut im Kopf- und Halsbereich, gefolgt von den Extremitäten. Beobachtungen deuten auf eine Assoziation des MCC mit UV-Licht-Exposition hin. So haben Betroffene häufig auch eine Vorgeschichte mit anderen UV-Licht-assoziierten Hautkrebserkrankungen.¹ Ein weiterer wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung eines MCC ist eine vorhandene Immundefizienz infolge hämatologischer oder viraler Erkrankungen oder durch die Einnahme von Immunsuppressiva. Studien zeigen, dass nach Transplantation solider Organe ein exzessiv erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines MCC besteht.^4,5 Überdies scheinen immunsupprimierte Patienten eine deutlich ungünstigere Prognose zu haben.⁶

In 80% der MCC-Fälle lässt sich innerhalb des Tumorgewebes zusätzlich das Merkelzellpolyomavirus feststellen. Derzeit ist noch nicht geklärt, unter welchen Umständen eine Infektion mit dem Merkelzellpolyomavirus zur Entwicklung eines MCC führt, da die Mehrheit der Menschen Polyomaviren in sich tragen, ohne an einem MCC zu erkranken.⁷

Klinik

Typischerweise imponieren Merkelzellkarzinome klinisch als rötliche bis livide, solide, halbkugelige oder knotige, indolente Tumoren mit glänzender Oberfläche und weicher Konsistenz. Sie liegen kutan bis subkutan und zeigen ein äußerst schnelles Wachstum. Ulzerationen lassen sich sehr selten und dann bevorzugt im Spätstadium beobachten. Auch plaqueartige Varianten kommen vor, sind aber sehr selten.¹

Mit dem Akronym „AEIOU“ werden die Charakteristika des MCC beschrieben und in Tabelle 1 zusammengefasst.⁸ Bis zu ein Drittel der Betroffenen weisen bei Erstdiagnose eines MCC bereits eine klinisch nicht fassbare und 20% eine klinisch fassbare lokoregionäre Lymphknotenbeteiligung auf.⁹ Im Verlauf der Erkrankung sind über 60% der Erkrankten mit einer Metastasierung konfrontiert.¹⁰ Des Weiteren weist das MCC auch eine hohe Rate an Lokalrezidiven auf, welche sich meist innerhalb der ersten 2 Jahre nach Erstdiagnose entwickeln.¹¹

Das Tumorstadium spielt eine wesentliche Rolle in der Prognose des MCC. Kleinere Tumoren (<2cm) zeigen hierbei eine bessere Prognose als Tumoren, die größer als 2cm sind. Ebenso verbessert ein tumorfreier Sentinellymphknoten die Prognose.⁶ Die 5-Jahres-Überlebensrate für Primärtumoren mit einer Tumorgröße <2cm liegt bei 66–75%, für Primärtumoren >2cm bei 50–60%. Eine lymphogene Metastasierung reduziert die 5-Jahres-Überlebensrate auf 42–52%, eine vorliegende Fernmetastasierung auf 17–18%.¹

Zusammenfassend kann vermerkt werden, dass ein fortgeschrittenes Tumorstadium, männliches Geschlecht, Lokalisation des Primärtumors im Kopf-Hals-Bereich oder am Rumpf sowie ein bestehendes Immundefizit als prognostisch ungünstige Faktoren gewertet werden können.¹ Die Auswirkung des Merkelzellpolyomavirus auf die Prognose ist derzeit noch nicht klar, allerdings scheinen Tumoren ohne immunhistochemischen Nachweis des Virus eine schlechtere Prognose aufzuweisen.^12,13

Diagnostik und Biopsie

Bei klinisch hochgradigem Verdacht auf ein MCC sollte umgehend die vollständige Exzision mit adäquatem Sicherheitsabstand eingeleitet werden. Die komplette Exzision des Primärtumors ist einer Biopsie in jedem Falle vorzuziehen.¹⁴ Aufgrund des hohen Metastasierungspotenzials des MCC ist bei Primärdiagnose die Durchführung einer sorgfältigen klinischen Untersuchung unerlässlich, um eine klinisch fassbare Metastasierung zu eruieren.¹⁵ Darauffolgend ist eine lokoregionäre Ausbreitungsdiagnostik durchzuführen. Wie bereits erwähnt, besteht bei einem Drittel der Betroffenen bei Erstdiagnose eines MCC bereits eine klinisch nicht fassbare lymphogene Metastasierung, bei 20% der Betroffenen ist diese bereits klinisch fassbar.⁹ Welches Verfahren hier bevorzugt zur Anwendung kommen soll ist nicht geklärt. Nach Verfügbarkeit ist die Durchführung einer 18F-FDG-PET/CT-Untersuchung zu empfehlen.¹ Alternativ kann die initiale Ausbreitungsdiagnostik mittels CT-Thorax/Abdomen- und Schädel-MRT erfolgen.¹⁶

Interdisziplinäre Fallbesprechung zwingend erforderlich

Aufgrund der Aggressivität des Tumors und des hohen Metastasierungspotenzials ist ein interdisziplinäres Management in der Behandlung von Patienten mit MCC zwingend erforderlich. Eine interdisziplinäre Fallbesprechung mit MCC-spezialisierten Chirurg*innen, Radiolog*innen, Patholog*innen, Radioonkolog*innen und Onkolog*innen ist nach histologischer Dignitätsklärung und erfolgter Staging-Untersuchung zur Festlegung des weiteren multimodalen therapeutischen Vorgehens jedenfalls durchzuführen.

Chirurgische Therapie Primärtumor

Primärtumoren ohne Hinweis auf Metastasierung sollen einer Exzision mit adäquatem Sicherheitsabstand unterzogen werden. Aufgrund der hohen Rate an Lokalrezidiven und der wesentlichen Verbesserung des Gesamtüberlebens bei Erreichen tumorfreier Schnittränder ist die Exzision weit im Gesunden ein wesentlicher Behandlungsschritt. Die Exzision des Primärtumors im Stadium I ist mit einem Sicherheitsabstand von 1cm, im Stadium II mit 2cm, durchzuführen.¹ Eine Abstandsverringerung kann bei besonderen Lokalisationen (z.B. Gesicht) unter Beachtung funktioneller Ergebnisse notwendig sein, allerdings begünstigt dies das Auftreten von „In transit“-Metastasen.¹⁷ Oberstes Ziel in der chirurgischen Therapie des MCC ist somit das Erreichen einer onkologisch adäquaten Radikalität. Häufig erfordern solche Resektionen den Defektverschluss durch aufwendige plastisch rekonstruktive Maßnahmen, auf welche im letzten Absatz des Artikels genauer eingegangen wird.

Chirurgie bei Lokalrezidiven, „In transit“-Metastasen und Fernmetastasen

Grundsätzlich ist jede Art der Intervention mit kurativer Intention durchzuführen. Chirurgisch resektable Lokalrezidive, „In transit“-Metastasen oder Lymphknotenmetastasen sollen primär einer chirurgischen Therapie unterzogen werden. Die Durchführung einer primären und alleinigen Strahlentherapie ist unter Berücksichtigung der operativen Belastung und des allgemeinen Gesundheitszustandes der Betroffenen zu diskutieren. Solide Organmetastasen sollen einer primären chirurgischen Therapie zugeführt werden. Bei Vorliegen von multiplen Metastasen wird die Durchführung einer systemischen Therapie empfohlen.¹

Sentinellymphknoten-Biopsie

Eine Sentinellymphknoten-Biopsie muss auf jeden Fall bei Erstdiagnose eines MCC durchgeführt werden, um eine lymphogene Metastasierung zu detektieren. Ob im Falle eines positiven Sentinellymphknotens die Durchführung einer therapeutischen regionalen Lymphadenektomie eine Verlängerung des Überlebens bewirkt, ist derzeit noch nicht mit letzter Sicherheit geklärt. Allerdings besteht im deutschsprachigen Raum ein starker Konsensus dahingehend, bei positivem Sentinellymphknoten eine therapeutische Lymphknotendissektion der betroffenen Region durchzuführen.¹

Strahlentherapie

Neben der zentralen Rolle der Chirurgie hat aufgrund der hohen Strahlensensibilität dieser Tumorentität die Radiotherapie einen hohen Stellenwert in der Behandlung des MCC. Die Durchführung einer adjuvanten Strahlentherapie des Tumorbetts und des Lymphabflussgebietes erreicht eine signifikante Reduktion des lokoregionären Rezidivrisikos.¹ Die Notwendigkeit einer postoperativen Radiatio bei Stadium-I-Tumoren wird allerdings kontrovers diskutiert. Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) beispielsweise spricht sich hier bei Resektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand und in Abwesenheit von Risikofaktoren für eine alleinige Nachsorge aus, während bei knappen oder positiven Resektionsrändern eine adjuvante Radiatio empfohlen wird.¹⁸ Eine therapeutische Radiatio kann bei inoperablen MCC erfolgen.¹

Systemische Therapien

Systemische Therapien können bei fortgeschrittener Erkrankung und Fernmetastasierung, die operativ oder strahlentherapeutisch nicht behandelbar ist, eingesetzt werden. Im Vordergrund steht hier die Immuntherapie mit dem PD-L1-Blocker Avelumab. Bei Progress der Erkrankung im Rahmen der Immuntherapie kann die Indikation zur Chemotherapie geprüft werden.¹

Plastisch rekonstruktive Maßnahmen nach onkologisch radikaler Exzision

Wie bereits erwähnt, ist das oberste Ziel der chirurgischen Therapie des hoch aggressiven MCC das Erreichen einer onkologisch adäquaten Radikalität. Eine zurückhaltende Resektion aus Sorge vor schwer verschließbaren Defekten ist jedenfalls zu vermeiden, sodass die chirurgische Therapie ausnahmslos von rekonstruktiv versierten und erfahrenen Chirurg*innen durchzuführen ist. Die Mehrheit der MCC treten im Kopf-Hals-Bereich auf. Die Rekonstruktion in dieser Lokalisation stellt eine besondere Herausforderung im Hinblick auf den Erhalt anatomisch-funktioneller und ästhetischer Einheiten dar. Vor allem im Gesichtsbereich sind das Erreichen eines optimalen ästhetisch-funktionellen Ergebnisses und der Erhalt der ästhetischen Integrität der verschiedenen ästhetischen Oberflächenkomponenten ausschlaggebend, da das Gesicht unweigerlich der Umwelt ausgesetzt ist und sowohl ein schlechtes ästhetisches als auch ein ungenügend funktionelles Ergebnis zu einer großen Belastung und sozialer Isolation der Patienten führen kann.¹⁹ Rekonstruktive Maßnahmen können aber in jeder Lokalisation notwendig sein und erfordern auch hier ein hohes Maß an rekonstruktivem Know-how. Grundsätzlich kann jede Art der plastisch-chirurgischen Defektdeckung zur Anwendung kommen. Primäres Ziel der Rekonstruktion ist es, neben der Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik eine ungestörte Wundheilung zu erreichen, sodass möglichst keine Verzögerung des Beginns nachfolgender Therapien oder rehabilitativer Maßnahmen entsteht.

Literatur: