Versorgungskonzepte bei Frakturen der ankylosierenden Wirbelsäule

Die axiale Spondylarthritis (axSpA) stellt ein Spektrum chronisch-entzündlicher Erkrankungen dar, das sowohl die nichtradiografische als auch die radiografische Form umfasst. Die mit den ausgeprägten knöchernen Veränderungen der Wirbelsäule einhergehenden therapeutischen Interventionen erfordern individuelle Diagnostik- sowie Versorgungskonzepte.

Die radiografische Form der axSpA wird als ankylosierende Spondylitis (AS) oder Morbus Bechterew bezeichnet. Das Krankheitsbild der ankylosierenden Spondylitis ist bedingt durch eine Hochregulierung von TNF-alpha, IL-17 und IL-23. Die daraus folgende chronische Entzündung bedingt eine fortschreitende Verknöcherung der Bandscheiben und der spinalen Ligamenta, was wiederum zur progressiven Fusion der Wirbelkörper führt. Diese progressive Ankylosierung resultiert in einer rigiden Wirbelsäule und der typischen radiologischen Erscheinung der Bambuswirbelsäule.^1,2 Des Weiteren resultieren die chronischen Verknöcherungen in einer fixierten Kyphose der Wirbelsäule. Das dadurch folgende positive sagittale Alignment steigert das Risiko für Frakturen.³

Neben dem primären Befall des axialen Skelettes und des Iliosakralgelenkes (ISG) kommt es sekundär zum Befall an den Enthesen sowie anderen Organen (Uveitis, „inflammatory bowel disease“, Psoriasis).^1,4–7 Gleichzeitig entwickeln viele Patient:innen trotz eines vermehrten Knochenanbaus eine sekundäre Osteoporose, welche die strukturelle Integrität des Knochens zusätzlich beeinträchtigt. Ursächlich hierfür ist die hohe Aktivität der Osteoklasten infolge der chronischen Entzündung.

Aktuelle Publikationen berichten von bis zu 25,9% betroffenen Patient:innen.^7,8 Die Zahl der Betroffenen in Europa wird auf 1,3–1,56 Millionen geschätzt, wobei das männliche Geschlecht öfter betroffen ist.^9,10

Pathophysiologie und Biomechanik

Die fortschreitende Ankylosierung der Wirbelsäule führt zu einem Verlust der segmentalen Beweglichkeit. Funktionell verhält sich die Wirbelsäule dadurch wie ein langer Hebelarm, ähnlich wie ein langer Röhrenknochen. Kräfte, welche im Rahmen eines Traumas auftreten, wirken infolgedessen über lange Strecken. Dadurch führen bereits geringe Krafteinwirkungen zu komplexen Frakturen.^9,11

Als häufigster Grund für eine Fraktur der Wirbelsäule bei ankylosierender Spondylitis wird in der Literatur das Bagatelltrauma oder „low-energy trauma“ genannt, typischerweise ein Sturz aus dem Stand.^5,10,12 Über Fälle von erlittenen Frakturen beim Husten oder Autofahren über Unebenheiten wird ebenso berichtet.¹³ Im Vergleich zur Normalbevölkerung erleiden Patient:innen mit ankylosierender Spondylitis viermal häufiger Wirbelsäulenfrakturen.¹⁰

Diagnostik

Aufgrund der ausgeprägten knöchernen Veränderungen der Wirbelsäule sowie der kyphotischen Haltung ist die nativradiologische Bildgebung mittels Röntgen als obsolet anzusehen. Aufgrund der überlagernden Ossifikationen können Frakturen leicht übersehen werden.¹⁴ Empfehlenswert ist primär die Bildgebung des gesamten axialen Skeletts mittels CT zur Beurteilung der knöchernen Strukturen.^5,15 Ergänzend dazu empfiehlt sich die Durchführung einer MRT zur Beurteilung der Bandstrukturen und des Rückenmarks sowie zum Ausschluss eines epiduralen Hämatoms.^13,15 Patient:innen mit ankylosierender Spondylitis und mit akuten Schmerzen sowie Haltungsänderungen sollten als frakturiert und instabil gehalten werden, bis das Gegenteil bewiesen wurde.^1,11 Dennoch kommt es oft zur verzögerten Diagnosestellung.⁷

Zugrunde liegend zeigt sich häufig eine Extensionsverletzung, welche typischerweise durch den Wirbelkörper oder die ossifizierte Bandscheibe verläuft.^10,14 Als häufigste Frakturform werden in der Literatur Typ B und C nach AO Spine genannt, wobei Typ-C-Frakturen typischerweise an der HWS und Typ-B-Frakturen an der BWS vorzufinden sind.^15,16 Als häufigste Frakturhöhe werden in erster Linie das Segment C6/7 folgend von Th11/12 genannt.

Versorgungskonzepte

Aufgrund der instabilen Natur und der biomechanischen Besonderheiten mit langen Hebelarmen der häufigsten Frakturen der Wirbelsäule bei Patient:innen mit ankylosierender Spondylitis empfiehlt sich in den meisten Fällen eine operative Versorgung. Die konservative Frakturversorgung ist den Ausnahmefällen vorbehalten, in der Regel bei unvollständigen B3-Verletzungen bzw. hohem perioperativem Risiko und fehlender Neurologie. Hier sind engmaschige Kontrollen erforderlich.^3,14,16 Außerdem resultieren diese Frakturen oft in einer Pseudoarthrose, vor allem thorakolumbal.¹³ Hierfür werden zervikale und lumbale Orthesen sowie der Halo-Fixateur angewendet.^3,14,16

Nicht zu verachten sind die hohe Versagensrate sowie eine hohe 1-Jahres-Mortalität, welche mit bis zu 51% angegeben wird.^3,17

Im Bereich der subaxialen Wirbelsäule besteht die Möglichkeit einer isolierten ventralen oder dorsalen sowie einer kombinierten ventrodorsalen Versorgung. Die isolierte ventrale Versorgung zeigt Versagensraten von bis zu 50%, weswegen keine Empfehlung für eine solche Versorgung besteht. Weiters ist der chirurgische Zugang aufgrund der entwickelten Hyperkyphose in den meisten Fällen technisch wesentlich aufwendiger.^14,18,19 Während der dorsale Zugang aufgrund seiner Simplizität am häufigsten verwendet wird, zeigt die ventrodorsale Versorgung eine wesentlich bessere Stabilität sowie besseres Outcome für die Patient:innen und wird deswegen primär empfohlen. Dennoch zeigt der isolierte dorsale Zugang eine geringere Mortalität gegenüber dem ventrodorsalen Zugang.^1,10,16,20

Auf Höhe der thorakolumbalen Wirbelsäule empfiehlt sich in erster Linie der isolierte dorsale Zugang langstreckig und zementiert aufgrund der Möglichkeit der perkutanen Versorgung, aber auch aufgrund der geringeren Mortalität im Vergleich zu einer ventrodorsalen Versorgung.^1,10,14,16 Angesichts der schlechten Knochenqualität empfehlen sich lange Konstrukte, zumindest zwei Segmente oberhalb und 2 Segmente unterhalb der Fraktur, wobei Werner et al. in ihrer Publikation eine Versorgung mit 3 Segmenten oberhalb und 3 Segmenten unterhalb der Fraktur empfehlen.^10,14,16 Ebenso sollte standardmäßig aufgrund der schlechten Knochenqualität eine Zementaugmentation der Schrauben durchgeführt werden.^1,16

Von chirurgischer Seite ist die erschwerte Implantathaltbarkeit aufgrund der sekundären Osteoporose zu beachten. Bei präoperativem Screening der Knochenqualität und darauffolgender Therapie mit Teriparatid zeigen sich höhere und schnelle Fusionsraten sowie weniger Schraubenlockerungen.²¹

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend ist zu sagen, dass bei Patient:innen mit ankylosierender Wirbelsäule und einem neu aufgetretenen Schmerz immer eine Fraktur anzunehmen ist, bis das Gegenteil bewiesen wurde. Selbst wenn die Patient:innen kein Trauma angeben, da auch ein Bagatelltrauma, wie ein Sturz vom Sessel oder aus dem Stand, ausreichend für eine Fraktur ist. Im Zuge dessen ist eine großzügige radiologische Abklärung, sowohl mittels CT als auch MRT des gesamten axialen Skeletts, indiziert. Zu beachten ist die biomechanische Besonderheit der ankylosierenden Wirbelsäule im Sinne der langen Hebel und der entsprechenden Kraftverteilung.

Eine konservative Versorgung mit Orthesen bzw. einer Halo-Weste ist nur in Ausnahmefällen aufgrund des schlechten Outcomes vorgesehen. Primär empfiehlt sich die chirurgische Intervention zur Stabilisierung. Diese erfolgt im Bereich der HWS durch eine ventrodorsale Stabilisierung aufgrund der höchsten Stabilität des chirurgischen Konstruktes. Bei thorakolumbalen Frakturen besteht die Empfehlung einer langstreckigen dorsalen perkutanen Versorgung mit Zementaugmentation der Schrauben.