Schwangerenvorsorge in Deutschland

Die Schwangerenvorsorge begleitet werdende Mütter vom Beginn der Schwangerschaft bis zur Geburt. Sie dient der frühzeitigen Erkennung von Risiken, der Überwachung der kindlichen Entwicklung und der gesundheitlichen Betreuung der Schwangeren. Regelmässige Untersuchungen und Beratung schaffen Sicherheit für Mutter und Kind. Im folgenden Artikel wird das aktuelle Vorsorgekonzept in Deutschland anhand ausgewählter Themengebiete beleuchtet.

Schwangerenvorsorge im Wandel der Zeit

Schwangerenvorsorge und Mutterschutz gehören zu den ältesten und erfolgreichsten Massnahmen in der Geschichte der Präventionsmedizin. In der Schweiz wurde erstmals 1877 im eidgenössischen Fabrikgesetz ein Beschäftigungsverbot für Frauen nach der Geburt eingeführt. Deutschland und Österreich folgten im Jahr 1878 bzw. 1885 mit Schutzfristen, die anfangs nur für Fabrikarbeiterinnen galten.¹

Zunächst stand in der Geburtshilfe das Überleben der Mutter im Vordergrund. Die Müttersterblichkeit in Mitteleuropa war Anfang des 20. Jahrhunderts mit 250–700 auf 100000 Geburten sehr hoch. In den 1930er-Jahren kam es zu einem rasanten Rückgang. Grund hierfür waren u.a. die Einführung von Antibiotika sowie optimierte geburtshilfliche Strukturen.² Damit wurde das Überleben des Kindes ein gleichwertiges Ziel und Teil der Schwangerenvorsorge (Abb.1).³ Die Einführung des Schwangerenausweises 1950 in der DDR und des Mutterpasses 1961 in der BRD mit Übernahme der Kosten für die empfohlenen Untersuchungen waren Meilensteine in der strukturierten Vorsorge.

Die moderne ärztliche Schwangerschaftsvorsorge ist flächendeckend verfügbar und beinhaltet Gesundheitsberatung der Schwangeren auf Augenhöhe mit möglichst partizipativer Entscheidungsfindung. Vorrangiges Ziel sind die Prävention sowie die frühzeitige Erkennung von Risiken. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) definiert in der Mutterschaftsrichtlinie (Mu-RL), was eine ausreichende, zweckmässige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung beinhaltet. Nach Grundsatz 6 der Mu-RL sollen nur Massnahmen angewendet werden, deren diagnostischer und vorbeugender Wert ausreichend gesichert ist.⁴ Die Mu-RL wird laufend an neue Erkenntnisse angepasst.

Blutgruppe und Rhesusfaktor

Die Bestimmung der mütterlichen Blutgruppe und des Rhesusfaktors gehört zu den ersten Untersuchungen in der Schwangerschaft. Der Antikörper-Suchtest findet mindstens zweimal im Rahmen der Schwangerschaft statt, gesucht wird nach Antikörpern (AK) des Rhesus,- Kell-, Duffy- und MNS-Systems. Ein positiver Test führt zur Ausdifferenzierung und Titerbestimmung des detektierten AK. Relevante AK kommen mit 1:300–1:600 Schwangerschaften (0,13–0,3%) selten vor.^5,6 Seit Einführung der Rhesus-Immunprophylaxe (IP) Ende der 1960er sind die Sensibilisierungsraten bei Rhesus-unverträglichen Blutgruppen von 14% auf 1% (nur postpartale IP) bzw. 0,1% (ante- und postpartale IP) deutlich zurückgegangen.^7–9

In Deutschland ist der nichtinvasive Pränataltest zur Bestimmung des kindlichen Rhesusfaktors (NIPT-Rhesus) seit 2021 für RhD-negative Einlings-Schwangere ab 12 SSW zur gezielten Vermeidung unnötiger Anti-D-Prophylaxen vorgesehen. In Mitteleuropa sind ca. 17% aller Schwangeren RhD-negativ, von denen 40% ein RhD-negatives Kind erwarten und demnach keine IP benötigen.^10,11

In spezialisierten Laboren können zur Risikostratifizierung bei mütterlicher Alloimmunisierung auch andere fetale Blutgruppenantigene (z.B. Rhesus-c oder Kell [K]) nicht invasiv getestet werden. Trotz flächendeckender IP verursacht Anti-D weiterhin den Grossteil aller hämolytischen Erkrankungen beim Feten und Neugeborenen (HDFN).¹² Bei 13% der Feten mit einer Anti-D- oder Anti-K-Alloimmunisierung kommt es bereits in utero zu einer schweren hämolytischen Anämie, die intrauterine Transfusionen erfordert.¹³ Immunmodulatorische Therapien wie die Gabe intravenöser Immunglobuline und/oder Plasmapherese zeigen widersprüchliche Erfolge und gelten nicht als etablierte Behandlung.¹⁴ Die UNITY-Studie deutet auf eine vielversprechende Therapie mit einem monoklonalen AK hin, der mit hoher Affinität an den neonatalen FC-Rezeptor bindet, damit den Plazentatransfer mütterlicher Allo-AK reduziert und zugleich den maternalen IgG-Spiegel mindern kann.¹⁵ Die Ergebnisse der laufenden Phase-III-Studie sind abzuwarten.¹⁶

Medikamente, Supplemente

Bei Vorerkrankungen sollte bei Kinderwunsch auf eine schwangerschaftsoptimierte medikamentöse Therapie umgestellt werden. Typische potenziell teratogene Beispiele sind Antiepileptika (z.B. Valproat) und Antihypertensiva. Fallserien zu Sartanen und ACE-Inhibitoren zeigen beispielhaft dramatische Folgen einer fortgeführten fetotoxischen Therapie.^17,18

Glucagon-like-Peptide-1-Analoga (GLP-1-RA) wie Semaglutid und GIP/GLP-1-RA (z.B. Tirzepatid) sind in der Schwangerschaft nicht zugelassen und sollten zwei Monate vor Konzeption abgesetzt werden. Bei Exposition in der Frühschwangerschaft wird eine perinatalmedizinische Anbindung empfohlen, die aktuelle – limitierte – Datenlage weist bislang nicht auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko hin.¹⁹

Eine Beratung zur Supplementation mit Folsäure sollte optimalerweise ebenfalls präkonzeptionell erfolgen. Falls keine Schilddrüsenerkrankung vorliegt, wird die Einnahme von 100–200µg Jod pro Tag (zusätzlich zur alimentären Aufnahme) empfohlen.⁴

TSH-Screening – neue TSH-Grenzwerte

Bei Vorliegen eines Risikofaktors für Schilddrüsenerkrankungen wird gemäss der Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe (AGG), Sektion maternale Erkrankungen, zum Umgang mit Schilddrüsenfunktionsstörungen ein TSH-Screening empfohlen. Risikofaktoren sind beispielsweise Fehl-/Frühgeburts- oder Infertilitätsanamnese, Alter >30 Jahre, BMI >40kg/m², Multiparität (≥2).²⁰ Ein TSH-Screening ist nach der Mu-RL derzeit nicht vorgesehen, obwohl die subklinische Hypothyreose mit einem erhöhten Abort- und Frühgeburtsrisiko einhergeht.²⁰ Die Prävalenz einer latenten Hypothyreose wird mit 2% angegeben, die «number needed to treat» (NNT) zur Prophylaxe der Frühgeburt ist 1:4, falls der TSH-Wert >4mU/l liegt.^20,21 Die neue Empfehlung zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen beinhaltet eine Testung auf Thyreoperoxidase-AK (TPO-AK) ab einem TSH-Wert >2,5mU/l. Im Falle eines positiven AK-Nachweises sollte eine Therapie mit L-Thyroxin spätestens ab einem TSH-Wert >4mU/l initiiert werden. Die Startdosis sollte 50µg/d nicht unterschreiten. Ziel ist ein TSH-Wert <2,5mU/l. Unter Therapie wird in der Schwangerschaft alle vier Wochen eine Untersuchung der Schilddrüsenfunktion empfohlen.²⁰

Berufliche Infektionsrisiken

Das Zytomegalievirus (CMV) verursacht die häufigste konnatale Infektion. Zur Primärprävention sollen seronegative Schwangere über Übertragungswege und Risiken aufgeklärt werden. Durch Hygieneberatung (Händewaschen nach Kontakt; keine gemeinsame Nutzung von Besteck, Geschirr; Schnuller nicht in den Mund nehmen; keine Küsse etc.) kann die Rate an CMV-Primärinfektionen um 50–85% reduziert werden.²² Für seronegative Schwangere in Risikoberufen (Kinderkrankenpflegerin, Kinderärztin, Beschäftigte in Kindergärten) kann ein Beschäftigungsverbot erwogen werden.

Eine Bestimmung des CMV-AK-Status bei Kinderwunsch bzw. im ersten Trimester erscheint demnach sinnvoll und wird von der Europäischen Leitlinien-Gruppe (ECCI) empfohlen.²³ Gemäss Mu-RL ist jedoch kein generelles CMV-Screening vorgesehen, sodass es als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) betrachtet wird. Als Gründe werden u.a. fehlende Möglichkeiten der Transmissionsprophylaxe sowie Fehlen eines verlässlichen Impfstoffs angeführt. Bereits 2020 konnte ein RCT durch die orale Gabe von 8g/d Valaciclovir eine Reduktion der vertikalen Transmissionsrate um 71% nachweisen,²⁴ diese Daten wurden 2024 in einer Metaanalyse bestätigt.²⁵ Im Oktober 2025 wurde die Phase- III-CMVictory-Studie der Fa. Moderna für gescheitert erklärt und das Impfprogramm gegen kongenitale CMV-Infektionen eingestellt.²⁶ Die Suche nach einem wirksamen CMV-Impfstoff bleibt ungelöst.

Auch die Immunstatusbestimmung betreffend Parvovirus B 19, den Erreger der Ringelröteln, bleibt IGeL, obwohl einige Bundesländer (u.a. Baden-Württemberg, Bayern, Rheinland-Pfalz) bei fehlender Immunität und beruflichem Umgang mit Kindern ein Beschäftigungsverbot bis zur 20. SSW empfehlen.²⁷ Grössere epidemische Parvovirusausbrüche werden alle 4–5 Jahre beobachtet, zuletzt 2024.²⁸

HBs-AG – vorgezogenes Screening

2023 wurde das Hepatitis-Screening auf den frühestmöglichen Zeitpunkt in der Schwangerschaft vorgezogen. Der G-BA-Beschluss erfolgte als Anpassung an die gastroenterologische S3-LL von 2021,²⁹ da im Falle eines positiven Befundes bei hoher Viruslast (>200 000IU/ml) eine antivirale Therapie (Tenofovir) nach dem ersten Trimester und idealerweise vor der 28. SSW die Transmissionsrate nachweislich verringern kann. Darüber hinaus soll nicht geimpften Schwangeren mit erhöhtem Expositionsrisiko eine Impfung gegen Hepatitis B empfohlen werden.²⁹

NIPT für Trisomie 13, 18, 21

In Deutschland ist der NIPT für Trisomie 13, 18 und 21 seit Juli 2022 Kassenleistung «für alle Schwangeren, die mit ihrem Arzt oder ihrer Ärztin zu der Überzeugung kommen, dass der Test in ihrer persönlichen Situation notwendig ist».⁴ Ein Ersttrimesterscreening (ETS) zur Früherkennung struktureller Fehlbildungen bleibt in Deutschland weiterhin IGeL, möglicherweise weil es als «reine Messung der Nackentransparenz» und damit als unterlegener Screening-Test für Trisomie 21 verkannt und nicht als frühes Organscreening wahrgenommen wird. Der NIPT war explizit nie als Screeningtest vorgesehen, wird aber unabhängig von einer Risikostratifizierung (Alter, ETS) von der Krankenkasse übernommen. Die Falsch-positiv-Rate für Trisomie 13, 18 und 21 liegt beim NIPT bei 1:1000. Die Kostenübernahme zielte auf eine Reduktion invasiver Eingriffe ab. Gemäss ersten Auswertungen der BARMER Krankenkasse wird der NIPT von ca. 50% aller Schwangeren in Anspruch genommen.³⁰ Damit erreicht er den Status eines Screeningtests. Zugleich wird ein Anstieg der Zahl invasiver Eingriffe konstatiert.³⁰

Impfberatung

Während der Schwangerschaft sollen keine Lebendimpfungen erfolgen, auch wenn eine Schädigung des Feten unwahrscheinlich scheint. Stillende Frauen können – bis auf Gelbfieber – alle notwendigen Impfungen erhalten.³¹ Seit 2020 besteht die Empfehlung einer Pertussisimpfung in der 27.–32. SSW.³¹ Saisonal wird die Grippeimpfung ab dem 2. Trimenon empfohlen – eine Coronaimpfung nur bei Risikofaktoren oder falls noch keine Basisimmunität vorliegt.³²

Alle Säuglinge sollen saisonal als RSV-Prophylaxe den monoklonalen AK Nirsevimab erhalten, der mit einer Wirkdauer von 5–6 Monaten für die erste RSV-Saison des Kindes Schutz bietet (passive Immunisierung). Die STIKO hat keine Empfehlung einer maternalen RSV-Impfung ausgesprochen.³¹

Stillberatung

Stillen ist eine der wirksamsten (und schönsten) präventiven Massnahmen für Mutter und Kind. Es senkt das Risiko für Hypertonie, kardiovaskuläre Ereignisse, Adipositas, Diabetes, Ovarial- und Mammakarzinom, wobei der Nutzen mit der Stilldauer zunimmt.^33–37 Gestillte Kinder erreichen im Mittel etwa 3,5 IQ-Punkte mehr.^37,38 Unzureichende Stillraten führen zu relevanten volkswirtschaftlichen Verlusten durch kognitive Einbussen und höhere Gesundheitskosten.^39,40

Eine strukturierte, flächendeckende Schwangerenvorsorge trägt wesentlich zur Gesundheit von Mutter und Kind bei. Einige Aspekte wie das Ersttrimester- oder das CMV-Screening sind nicht in der Mu-RL enthalten. Ziel muss sein, eine zweckmässige, wirtschaftliche und sozial gerechte Vorsorge aufrechtzuerhalten, die zügig neue Erkenntnisse aufnimmt und etablierte Untersuchungen fortlaufend bewertet.

Literatur: