Diagnostik, Überwachung und Therapie bei Präeklampsie
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Die Präeklampsie (PE) ist mit einem hohen Risiko für maternale und fetale Komplikationen verbunden und erhöht zugleich das langfristige kardiovaskuläre Risiko betroffener Frauen. Eine frühzeitige Diagnostik und Prophylaxe, eine rechtzeitige Entbindung sowie eine interdisziplinäre Nachsorge sind entscheidend für die Gesundheit von Mutter und Kind.
Hintergrund
Seit der Erweiterung der Definition im deutschsprachigen Raum 2019 wird die Präeklampsie als Hypertonie in Kombination mit einer typischen Organmanifestation definiert, auch ohne obligate Proteinurie ≥300mg/d. Diese Anpassung reflektiert die zugrunde liegende Pathophysiologie einer plazentaren Dysfunktion mit angiogener Dysbalance und generalisiertem Endothelschaden.1–3
Die Prävalenz stieg dadurch von 2,8% auf 3,4%, wobei die zusätzlich erfassten Patientinnen meist mildere Verläufe und seltener SGA-Neugeborene aufweisen.4 Weltweit sind hypertensive Schwangerschaftserkrankungen für etwa 16% der maternalen Todesfälle verantwortlich; das zwei- bis dreifach erhöhte kardiovaskuläre Langzeitrisiko ist hierin noch nicht berücksichtigt.5,6
Die Identifikation von Risikopatientinnen basiert auf einem Ersttrimesterscreening mit ggf. anschliessender ASS-Prophylaxe sowie der regulären Schwangerenvorsorge mit Blutdruck- und Urinkontrollen. Zur weiteren Risikoabschätzung eignet sich zwischen 19+0 und 24+6 SSW die Doppleruntersuchung der Aa. uterinae. Bei bestehenden Symptomen ab 24+0 SSW ist die Bestimmung des sFlt-1/PlGF-Quotienten sinnvoll, der sich insbesondere durch einen hohen negativen prädiktiven Wert (NPV) auszeichnet.7
Ersttrimesterscreening
In 11+0–13+6 SSW sollen alle Frauen über ein Präeklampsie-Screening informiert und der Algorithmus der Fetal Medicine Foundation angewandt werden, der die kombinierte Erhebung von A-priori-Risikofaktoren, der Blutdruckmessung und der Dopplermessung der Aa. uterinae und die Bestimmung der PlGF-Konzentration (falls PAPP-A bereits für das Aneuploidie-Screening der Biochemie bestimmt wurde, kann dies miteinbezogen werden) beinhaltet.7–9
Bei einem Risiko von >1:100 wird die abendliche Gabe von 150mg Acetylsalicyclsäure (ASS) bis zur 36. Schwangerschaftswoche empfohlen, wodurch das Auftreten einer PE ≤34 SSW um 62% gesenkt werden kann.10–12 Für Frauen mit Antiphospholipidsyndrom, Adipositas mit einem Body-Mass-Index ≥35, Diabetes und Nephropathie sowie vorbestehender Niereninsuffizienz sollte auch ohne vorheriges Präeklampsiescreening die Gabe von ASS erfolgen. Mendoza et al. weisen darauf hin, dass eine vorzeitige Beendigung zwischen 24 und 28 SSW bei im Verlauf unauffälligem Risikoprofil und normalem sFlt-1/PlGF-Quotienten erfolgen kann.13,14
Schwangerenvorsorge bei erhöhtem Risiko
Die Blutdruckmessung soll standardisiert im Sitzen nach einer fünfminütigen Ruhephase und an beiden Armen mit einer passenden Manschette erfolgen. Bei bekannter Hypertonie empfiehlt sich eine Heimblutdruckmessung an zwei bis drei Tagen wöchentlich, mindestens morgens.7 Der Zielblutdruckwert in der Schwangerschaft wurde auf ≤135/85mmHg gesenkt, da die strengere Einstellung in den CHIPS- und CHAP-Studien zu weniger kardiovaskulären Komplikationen bei unveränderter SGA-Rate führte.15,16
Bei ≥1 Proteinurie + im Urinstix soll der Protein-Kreatinin-Quotient bestimmt werden; ein Wert ≥30mg/mmol (300mg/g) gilt als auffällig und eine 24-h-Sammelurinbestimmung ist nicht nötig. Bei Verdacht auf Präeklampsie – insbesondere bei Symptomen wie Oberbauch- oder retrosternalen Schmerzen – sollten typische Laborveränderungen und ein HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberwerte, Thrombopenie) abgeklärt werden, die Parameter sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Tab. 1: Relevante mögliche Laborveränderungen bei Präeklampsie (modifiziert nach AWMF-Leitlinie)7
Ein niedriger sFlt-1/PlGF-Quotient <38 kann die Entwicklung einer Präeklampsie für bis zu vier Wochen ausschliessen, ein erhöhter sFlt-1/PlGF-Quotient >85 vor und >110 nach 34 Schwangerschaftswochen macht die Diagnose der Präeklampsie und präeklampsiebedingter Komplikationen wahrscheinlich.17–19 Abbildung 1 zeigt einen entsprechenden Handlungsalgorithmus.
Abb. 1: Handlungsalgorithmus nach sFlt-1/PlGF-Quotienten. Ein Cut-off-Wert zum Ausschluss der PE («Rule-out») gilt für alle Gestationsalter ab 24 Schwangerschaftswochen, die Diagnose der Präeklampsie («Rule-in») kann ≤34 SSW mit einem Cut-off-Wert >85 und >34 SSW mit einem Cut-off-Wert von 110 gestellt werden (modifiziert nach Verlohren et al., Cerdeira et al. und Zeisler et al.)17–21
Ambulantes Management
Eine ambulante Betreuung ist bei isolierter Hypertonie oder fetaler Wachstumsrestriktion möglich; bei manifester Präeklampsie oder Symptomverschlechterung ist jedoch eine umgehende Klinikvorstellung nötig.7 Ein sFlt-1/PlGF-Quotient 38 schliesst das Auftreten einer Präeklampsie mit hoher Sicherheit aus.20,21
Für die Langzeittherapie der Hypertonie stehen α-Methyldopa, Labetalol (in Österreich und der Schweiz), retardiertes Nifedipin sowie Metoprolol zur Verfügung. Die ISSHP empfiehlt die frühzeitige Kombinationstherapie, wenn der Blutdruck unter einer mittleren Dosierung eines Präparates nicht ausreichend kontrolliert werden kann.22
Hämodynamisch individualisierte Therapiekonzepte nach sogenannten Phänotypen der Präeklampsie mit hohem Gefässwiderstand und niedrigem Herzzeitvolumen vs. niedrigen Gefässwiderstand und hohes Herzzeitvolumen werden diskutiert, sind jedoch nicht evidenzbasiert.23,24 Daher sollte vorgeburtlich eine partizipative Entscheidung unter Berücksichtigung möglicher Nebenwirkungen erfolgen. Die Gabe von Pentaerythrityltetranitrat (PETN) zeigte in Studien bei pathologischer uteriner Durchblutung ein reduziertes Auftreten schwerer Hypertonien, ist jedoch für diese Indikation derzeit nicht zugelassen.25
Klinisches Management und Entbindung
Das klinische Management bei Präeklampsie richtet sich nach dem Gestationsalter und ist in Abbildung 2 beschrieben.
Abb. 2: Vorgehen bei Präeklampsie in Abhängigkeit vom Gestationsalter und antihypertensive Therapeutika (modifiziert nach AWMF-Leitlinie)7
Wird eine manifeste Präeklampsie diagnostiziert, soll umgehend eine Klinikeinweisung erfolgen. Bei schweren neurologischen Symptomen, anhaltend hohen Blutdruckwerten ≥160/110mmHg bis hin zur hypertensiven Krise oder bei vitaler Bedrohung soll der Transport über das Rettungswesen erfolgen.7
Zur akuten Hypertoniebehandlung eignen sich kurz wirksames Nifedipin per os, intravenöses Urapidil oder Labetalol und in zweiter Linie auch Dihydralazin. Bei schwerer Hypertonie oder neurologischen Symptomen wie Sehstörungen, gesteigerten Reflexen oder Kopfschmerzen soll Magnesiumsulfat intravenös prophylaktisch verabreicht werden. Einen experimentellen Ansatz der Behandlung der Präeklampsie in Einzelfalluntersuchungen stellt die extrakorporale Filtration des antiangiogen wirkenden Proteins sFlt-1 dar, medikamentöse Ansätze zur Inhibierung des sFlt-1 werden untersucht, stehen aber noch nicht zur Verfügung.26
Bei schweren für Mutter oder Kind vital bedrohlichen Symptomen (Tab. 2) muss die Entbindungsindikation rechtzeitig gestellt werden. 2024 einigten sich Experten nach einem «Delphi Consensus Procedure» auf absolute Entbindungsindikationen bei früher Präeklampsie, deren Wertigkeit wird aktuell in der prospektiven AsSeDePre-32-Studie untersucht.27
Tab. 2: Klinische Zeichen und schwere Komplikationen bei Präeklampsie (modifiziert nach AWMF-Leitlinie)7
Neben dem Vorhandensein von Symptomen entscheidet das Gestationsalter über notwendige Massnahmen bei Präeklampsie. Vor 34+0 SSW muss die drohende kindliche und maternale Morbidität berücksichtigt werden und auch die Gabe einer antenatalen Steroidprophylaxe erwogen werden. Obwohl die Einbeziehung des sFlt-1/PlGF-Quotienten hierzu nicht in den nationalen Leitlinien empfohlen ist, ist ein klarer Zusammenhang zwischen kurzer verbleibender Schwangerschaftsdauer und erhöhtem sFlt-1/PlGF-Quotienten nachgewiesen worden.19, 28 In der Konsequenz sollte bei frühen klinischen Zeichen und hohem sFlt-1/PlGF-Quotienten also eine engmaschige, gegebenenfalls stationäre Überwachung erfolgen und die antenatale Steroidprophylaxe thematisiert werden. Für eine Bestimmung von sFlt-1/PlGF-Cut-off-Werten für die indizierte Entbindung, ACS oder notwendige stationäre Betreuung ist die aktuelle Datenlage aber nicht ausreichend.29–31
Nach 37 Schwangerschaftswochen bietet die Prolongation bei manifester Präeklampsie keine Vorteile mehr und die Entbindung sollte per Einleitung oder Kaiserschnitt angestrebt werden.7 Im Gegensatz dazu ist eine Schwangerschaftsprolongation bei gut eingestellter chronischer Hypertonie (CH) oder Gestationshypertonie (GIH) neuerdings nach den 2024 publizieren Leitlinien auch bis zum errechneten Geburtstermin vertretbar.7
Postpartale Nachsorge
Mit dem zunehmenden Verständnis des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse nach Präeklampsie entwickeln sich interdisziplinäre Empfehlungen für ein strukturiertes Nachsorgekonzept. Im angloamerikanischen Raum entsteht parallel dazu die Nischendisziplin «cardio-obstetrics».32
Die Leitlinien empfehlen derzeit die Aushändigung eines Nachsorgepasses, der über Lebensstilmassnahmen informiert und internistische Kontrollen nach sechs Wochen, sechs Monaten und einem Jahr vorsieht. Dabei sollen Blutdruck, Nierenfunktions- und Fettstoffwechselparameter überprüft werden.7 Im Wochenbett steht vor allem die suffiziente Blutdrucktherapie mit einem Zielblutdruck für gesunde junge Frauen von 120/70mmHg im Vordergrund.33 Da α-Methyldopa mit einem Risiko für postpartale Depression assoziiert ist, sollte postpartal auf andere Antihypertensiva zurückgegriffen werden.7 Die positiven Effekte von ACE-Hemmern auf das kardiale Remodeling26 tragen hier dazu bei, dass zunehmend Enalapril und Captopril eingesetzt werden. Auch wenn die Übertrittsrate in die Muttermilch insgesamt als gering eingeschätzt wird, sind zukünftig aber noch Anwendungsstudien nötig, die die begrenzte Datenlage über die Wirkung von ACE-Hemmern auf das gestillte Neu- und Frühgeborene verbessern.34–36
Literatur:
1 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie (S2k, AWMF-RegistryNo: 015/018, März 2019) [Internet]. [zitiert 20.September 2022]. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/015- 018l_S2k_Diagnostik_Therapie_hypertensiver_Schwangerschaftserkrankungen_2019-07.pdf 2 Brown MA et al.: Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis, and management recommendations for international practice. Hypertension 2018; 72(1): 24-43 3 Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135(6): e237-60 4 Khan N et al.: Impact of new definitions of pre-eclampsia on incidence and performance of first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55(1): 50-7 5 Turbeville HR, Sasser JM: Preeclampsia beyond pregnancy: long-term consequences for mother and child. 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