Die zervikale Myelopathie

Die zervikale Myelopathie ist eine der häufigsten Ursachen für eine nichttraumatische Schädigung des Rückenmarks im Erwachsenenalter und betrifft vor allem die Halswirbelsäule. Sie entsteht in den meisten Fällen durch degenerative Veränderungen, die im Laufe des Lebens auftreten und zu einer Einengung des Spinalkanals führen. Diese Einengung übt Druck auf das Rückenmark aus, wodurch es zu einer fortschreitenden neurologischen Funktionsstörung kommt.

Ursachen

Die der zervikalen Myelopathie zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen sind vielfältig und meist miteinander kombiniert.

Einer der wichtigsten Faktoren ist die mechanische Kompression des Rückenmarks. Diese kann durch Bandscheibenvorfälle, knöcherne Anbauten wie Osteophyten, eine Verdickung des Ligamentum flavum oder eine Verknöcherung des hinteren Längsbandes verursacht werden. Neben der statischen Kompression spielen auch dynamische Faktoren eine Rolle, da Bewegungen der Halswirbelsäule die Einengung des Spinalkanals verstärken können. Zusätzlich kommt es häufig zu vaskulären Veränderungen, insbesondere zu einer verminderten Durchblutung des Rückenmarks, was zu ischämischen Schäden führt.

Im weiteren Verlauf entstehen sekundäre Veränderungen wie Demyelinisierung, axonaler Verlust und Gliose, die die neurologische Funktion weiter beeinträchtigen.

Diagnostik

Klinisch entwickelt sich die zervikale Myelopathie in der Regel schleichend. Zu den frühen Symptomen gehören oft unspezifische Beschwerden wie eine zunehmende Unsicherheit beim Gehen sowie Schwierigkeiten bei feinmotorischen Tätigkeiten der Hände, beispielsweise beim Schreiben oder Knöpfen.

Im weiteren Verlauf treten typische neurologische Symptome auf. Dazu zählen motorische Defizite wie eine spastische Schwäche der Extremitäten, die häufig in den Beinen stärker ausgeprägt ist, sowie eine eingeschränkte Handfunktion. Sensible Störungen äußern sich häufig in Form von Kribbeln, Taubheitsgefühlen oder einer gestörten Tiefensensibilität. Charakteristisch ist zudem eine Gangstörung mit breitbasigem und unsicherem Gangbild.

Bei der neurologischen Untersuchung zeigen sich häufig gesteigerte Muskeleigenreflexe, Klonus sowie pathologische Reflexe wie das Babinski- oder Hoffmann-Zeichen. In fortgeschrittenen Stadien können auch vegetative Störungen auftreten, insbesondere Blasen- und Darmfunktionsstörungen.

Die Diagnostik basiert auf einer Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung und bildgebenden Verfahren. In der Anamnese ist insbesondere der schleichende, progrediente Verlauf von Bedeutung. Die klinisch-neurologische Untersuchung ist zentral für die Diagnosestellung, da sie typische Zeichen einer Schädigung des oberen Motoneurons aufdecken kann. Die wichtigste bildgebende Methode ist die Magnetresonanztomografie, da sie sowohl die Kompression des Rückenmarks als auch strukturelle Veränderungen und Signalveränderungen im Rückenmark selbst darstellen kann. Ergänzend können Computertomografie und Röntgenuntersuchungen eingesetzt werden, um knöcherne Veränderungen und mögliche Instabilitäten der Wirbelsäule besser zu beurteilen.

Neurophysiologische Untersuchungen wie evozierte Potenziale können zusätzlich helfen, die Funktion des Rückenmarks objektiv zu erfassen und den Verlauf zu beurteilen.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch müssen verschiedene andere Erkrankungen berücksichtigt werden, die ähnliche Symptome verursachen können. Dazu gehören unter anderem neurodegenerative Erkrankungen wie die amyotrophe Lateralsklerose, entzündliche Erkrankungen wie die multiple Sklerose, periphere Neuropathien oder auch metabolische Störungen wie ein Vitamin-B12-Mangel. Eine sorgfältige Abgrenzung ist entscheidend, um die richtige Therapie einzuleiten.

Score

Zur Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung werden klinische Bewertungsskalen wie der modifizierte Japanese Orthopaedic Association Score verwendet. Dieser berücksichtigt motorische Funktionen der oberen und unteren Extremitäten, sensible Defizite sowie die Blasenfunktion und ermöglicht eine Einteilung in leichte, moderate und schwere Verläufe.

Therapieoptionen

Konservative Therapie

Die Therapie der zervikalen Myelopathie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung sowie nach dem klinischen Verlauf.

Bei milden und stabilen Verläufen kann zunächst eine konservative Therapie in Betracht gezogen werden. Diese umfasst physiotherapeutische Maßnahmen, Schmerztherapie und eine Anpassung der Alltagsbelastung. Allerdings ist zu beachten, dass konservative Maßnahmen die zugrunde liegende Ursache in der Regel nicht beseitigen und die Erkrankung häufig weiter fortschreitet.

Chirurgische Therapie

Die operative Therapie stellt daher bei den meisten Patient:innen mit klinisch relevanter Myelopathie die Behandlung der Wahl dar. Ziel der Operation ist die Dekompression des Rückenmarks und damit die Verhinderung einer weiteren neurologischen Verschlechterung. Die Indikation zur Operation besteht insbesondere bei progredienten Symptomen, moderaten bis schweren neurologischen Defiziten oder eindeutiger radiologischer Kompression des Rückenmarks. Je nach Lokalisation und Ausmaß der Kompression kommen unterschiedliche operative Verfahren zum Einsatz.

Bei monosegmentaler oder bisegmentaler Kompression können über einen ventralen Zugang Bandscheiben entfernt und die betroffenen Segmente stabilisiert werden, beispielsweise durch eine anteriore zervikale Diskektomie und Fusion mit Cages, verschraubbaren Cages oder einer Kombination von Cages und Platten. Alternativ kann bei ausgedehnteren Veränderungen eine Korporektomie durchgeführt werden.

Bei multisegmentalen Einengungen (ab einer Kompression von 3 Etagen) bietet sich ein dorsaler Zugang an, bei dem durch eine Laminektomie oder Laminoplastie eine Erweiterung des Spinalkanals erreicht wird. Zusätzlich zur Laminektomie kann eine dorsale Spondylodese zur Anwendung kommen. In komplexen Fällen kann auch eine Kombination beider Zugangswege erforderlich sein.

Prognose

Die Prognose der Erkrankung hängt wesentlich vom Zeitpunkt der Diagnose und Therapie ab. Eine frühzeitige operative Behandlung kann die Progression der Erkrankung in vielen Fällen stoppen und teilweise sogar zu einer Verbesserung der neurologischen Symptome führen. Bei fortgeschrittenen Schäden ist die Regenerationsfähigkeit des Rückenmarks jedoch begrenzt, sodass verbleibende Defizite möglich sind. Unbehandelt führt die Erkrankung häufig zu einer fortschreitenden Verschlechterung mit zunehmender Einschränkung der Mobilität und Lebensqualität.

Komplikationen/Risiko

Wie bei jedem operativen Eingriff bestehen auch hier potenzielle Risiken und Komplikationen. Dazu gehören Infektionen, Blutungen, Verletzungen von Nervenstrukturen sowie Probleme im Bereich der Stabilisierung, wie beispielsweise eine unzureichende knöcherne Fusion. Langfristig kann es zudem zu Anschlussdegenerationen in benachbarten Wirbelsäulensegmenten kommen.

Postoperative Rehabilitation

Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist die postoperative Rehabilitation. Durch gezielte physiotherapeutische und ergotherapeutische Maßnahmen sollen die motorischen Fähigkeiten verbessert, die Mobilität gefördert und die Selbstständigkeit im Alltag wiederhergestellt werden. Besonders das Training der Feinmotorik und des Gangbildes spielt hierbei eine zentrale Rolle.

Zusammenfassung

Zusammengefasst handelt es sich bei der zervikalen Myelopathie um eine ernstzunehmende, meist degenerative Erkrankung des Rückenmarks, die unbehandelt zu einer erheblichen neurologischen Beeinträchtigung führen kann. Die frühzeitige Diagnose und eine individuell angepasste Therapie sind entscheidend für den Krankheitsverlauf und die Lebensqualität der betroffenen Patient:innen.

Literatur: