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Schmerzkongress 2021

Analgetikakonsum: bestimmungsgemäßer Gebrauch oder Sucht?

Neurologie

Die Übergänge von bestimmungsgemäßem Konsum zum schädlichen, missbräuchlichen oder abhängigen Konsum von Analgetika sind fließend. Eine rein körperliche Abhängigkeit (Toleranzentwicklung, „Dependenz“) sollte abgegrenzt werden von einer Substanzgebrauchsstörung (psychische Abhängigkeit, „süchtiges Verhalten“). Bisherige Studien zeigen Prävalenzraten von rund 2% für eine missbräuchliche bzw. abhängige Verwendung von Analgetika, die aufgrund einer medizinischen Indikation verschrieben werden. Bei Opioid-Analgetika zeigt sich ein vergleichsweise höheres Risiko für eine Abhängigkeitsentwicklung im Vergleich zu Non-Opioid-Analgetika. Unter den Koanalgetika wird den Triptanen, Ergotaminen und Gabapentinoiden ein Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko zuerkannt.

Analgetika zählen heute zu den meist-verkauften Medikamenten weltweit. Etwa 5% aller Medikamentenverordnun-gen in Deutschland betreffen Opioide, davon etwa 30% Langzeitverordnungen.5 Mit zunehmender Dauer der Einnahme und zunehmender Höhe der Dosierung steigt das Risiko für einen schädlichen Gebrauch dieser Substanzgruppen, der in der Folge zur Abhängigkeitsentwicklung führen kann. So geben bis zu 50% aller Patienten und Patientinnen mit chronischen Kopfschmerzen in Deutschland einen Schmerzmittelübergebrauch an.12 Bisher existieren nur wenige Studien zur Häufigkeit von missbräuchlicher bzw. abhängiger Verwendung von Analgetika, die aufgrund einer medizinischen Indikation verschrieben wurden. Bisherige Daten aus deutschen Suchtsurveys legen eine Prävalenz von 1–2% nahe.1,18 Ein erhöhtes Risiko für Substanzmissbrauch bzw. -abhängigkeit zeigt sich bei zusätzlicher Verschreibung von Tranquilizern sowie in Zusammenhang mit depressiven Störungen oder somatoformen Schmerzstörungen.10,13,15

Die Diskussion um Analgetikamiss-brauch bzw. -abhängigkeit wurde in den letzten Jahren angeheizt durch den sprunghaften Anstieg des Missbrauchs von verschreibungspflichtigen Opioiden in den USA; in diesem Zusammenhang wird auch von einer „Opioid-Epidemie“ bzw. „Opioid-Krise“ gesprochen.16 So erfüllen aktuell nahezu 20% aller Schmerzpatienten mit Langzeitverordnungen von Opioiden in den USA die Diagnosekriterien für Substanzabhängigkeit.6

Eine ähnlich dramatische Entwicklung ist bisher im deutschen Sprachraum ausgeblieben. Dennoch ist auch hier eine Zunahme an Analgetikaverordnungen zu beobachten, vor allem bei der älteren Bevölkerungsgruppe.4 Die Forderung nach schärferen Bestimmungen zur Eindämmung möglicher Fehlentwicklungen, wie beispielsweise einer Opioid-Epidemie, sollte allerdings nicht umgekehrt zu einer Unterversorgung von Menschen mit chronischen Schmerzen führen.

Gebrauch – Fehlgebrauch – Missbrauch – Abhängigkeit: Begriffsklärung

Die aktuelle deutschsprachige S3-Leit-linie für medikamentenbezogene Störungen7 schlägt hier eine abgestufte Schweregradeinteilung vom bestimmungsgemäßen Konsum bis zur Substanzabhängigkeit vor:

Bestimmungsgemäßer Konsum:

Konsum von Substanzen gemäß den ärztlichen Empfehlungen und/oder den Vorgaben der Arzneimittelinformation, mit Einsatz der Substanz im Rahmen der zugelassenen Indikation und Dosierung.

Nicht bestimmungsgemäßer Konsum (Fehlgebrauch, engl.: „misuse“):
  • „Off-label use“: Einsatz einer Substanz außerhalb der zugelassenen Indikation, allerdings nach ärztlicher Aufklärung und Verordnung.

  • Medikationsfehler: Abweichung der Verordnung vom vorgegebenen Anwendungsschema; das potenzielle Schadensrisiko für Patient*innen wird in Kauf genommen.

  • Fehlgebrauch: Eine Substanz wird von Patient*innen intendiert anders eingesetzt (in Dosis und/oder Applikationsart), als es ärztlich verordnet wurde; dies kann unabsichtlich (z.B. durch ein Missverständnis) oder absichtlich erfolgen (z.B. Schlafinduktion durch Opioide).

Riskanter Konsum (ICD-11):

Nicht bestimmungsgemäßer Konsum mit dem Risiko für gesundheitliche und/oder psychosoziale Konsequenzen (jedoch noch kein eingetretener Schaden). Neue Diagnosekategorie als Vorschlag in der ICD-11, die sich vom „schädlichen Konsum“ und vom „abhängigen Konsum“ abgrenzt.

Schädlicher Gebrauch bzw. Konsum (ICD-10: F1x.1):

Nicht bestimmungsgemäßer Konsum, der physische und/oder psychische Gesundheitsschäden, jedoch keine Abhängigkeit hervorruft. Diese Definition ist weitgehend synonym zum Begriff Missbrauch (engl.: „abuse“), der im früheren amerikanischen Diagnosesystem des DSM-IV enthalten war.

Abhängigkeit(ssyndrom) (engl.: „dependence“, ICD-10 und DSM-IV): mindestens 3 der folgenden Kriterien:

  1. Starker Konsumdrang

  2. Kontrollverlust

  3. Toleranzentwicklung

  4. (Körperliche) Entzugssymptome

  5. Vernachlässigung anderer Interessen (Verpflichtungen) zugunsten des Konsums

  6. Anhaltender Substanzkonsum trotz des Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen

Der veraltete Begriff Sucht (engl.: „addiction“) wird weitgehend synonym zu Abhängigkeit verwendet, entspricht aber nicht mehr der aktuellen diagnostischen Nomenklatur.

Die Punkte 3 (Toleranzentwicklung) und 4 (Entzugssymptome) werden als Zeichen einer körperlichen Abhängigkeit aufgefasst, die anderen Punkte als Zeichen einer psychischen Abhängigkeit. Definitionsgemäß versteht man darunter:

Toleranz (Gewöhnung)

Die Substanzwirkung lässt nach Phasen längeren Konsums nach. Der Wirkverlust führt oft zur Dosissteigerung. Toleranz kann entstehen durch eine neurologische Adaptation, durch einen beschleunigten Abbau (Enzyminduktion, verkürzte biologische Halbwertszeit) oder durch psychovegetative Vorgänge der Anpassung an die Substanzwirkung.

Entzugssyndrom

Zustand, der bei Absetzen oder Reduktion des Substanzkonsums auftritt und mit substanzspezifischen psychovegetativen Symptomen einhergeht. Ein Entzugssyndrom geht zurück, sobald dem Körper wieder die ursprüngliche oder eine ähnliche Substanz zugeführt wird. Das Entzugssyndrom ist selbstlimitierend, tritt wenige Stunden nach der letzten Einnahme auf und kann über Tage bis Wochen anhalten.

Missbrauch und Abhängigkeit von Analgetika und Koanalgetika: Risikoeinschätzung

Die Grundlagen der medikamentösen Schmerztherapie leiten sich aus dem WHO-Stufenschema ab.3 Nach diesem Schema werden heute die sogenannten Non-Opioid-Analgetika (WHO-Stufe 1, z.B. NSAR, Coxibe, Metamizol und Paracetamol) unterschieden von den Opioid-Analgetika (WHO-Stufe 2: schwach wirksame Opioide, z.B. Tramadol und Codidol; WHO-Stufe 3: stark wirksame Opioide).

Davon abzugrenzen sind die sog. Koanalgetika, eine heterogene Wirkstoffgruppe, zu der unter anderem zählen (alphabetische Auflistung): Antidepressiva, Antikonvulsiva, Cannabinoide, Capsaicin, Ergotamine, Kortikosteroide, Lokalanästhetika (z.B. Lidocain auch als Pflaster), NMDA-Rezeptor-Antagonisten, Spasmolytika, Triptane, Ziconitide und andere.

Die Opioid-Analgetika besitzen ein direktes Risiko für eine körperliche und psychische Abhängigkeitsentwicklung.14 Die Übergänge von bestimmungsgemäßem Konsum zum schädlichen, missbräuchlichen oder abhängigen Konsum von Opioiden sind fließend.11 Kritisch zu diskutieren ist daher die Frage, wie angemessen die Diagnose eines Substanzmissbrauchs oder einer -abhängigkeit für Patienten mit einer Langzeitanwendung von Opioiden aus medizinischer Indikation ist.6

Nicht selten zeigen sich im Rahmen einer Langzeitanwendung von Opioiden eine körperliche Toleranzentwicklung und beim abrupten Absetzen der Schmerzmedikation auch Entzugssymptome (Kriterien 3 und 4). Auch das Kriterium 6 der Substanzabhängigkeit erscheint hier fragwürdig, da einige Schmerzpatienten bereit sind, körperliche und/oder psychische Nebenwirkungen einer Opioidmedikation in Kauf zu nehmen, wenn sie dadurch eine angemessene Schmerzlinderung erleben. Streng genommen würden diese Patienten damit bereits die Diagnosekriterien einer Substanzabhängigkeit nach ICD-10 trotz hoher Compliance und fehlenden Suchtverhaltens erfüllen (3 von 6 Kriterien positiv).

Als Lösung dieses Dilemmas wird in der aktuellen S3-Leitlinie für die Langzeitanwendungen von Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS)11 ein Vorschlag von Ballentyne et al.2 aufgegriffen, demzufolge eine rein körperliche Opioidabhängigkeit („opioid dependence“) abzugrenzen ist von einer Substanzgebrauchsstörung („opioid use-disorder“), bei der auch Zeichen einer psychischen Abhängigkeit (süchtiges Verhalten) vorliegen müssen. Die Diagnose eines schädlichen Gebrauchs bzw. einer Abhängigkeit von Opioiden sollte somit bei jenen Schmerzpatienten nicht gestellt werden, die Opioide aus medizinischer Indikation erhalten und bei denen neben Toleranzentwicklung und Entzugssymptomen keine weiteren Kriterien eines Missbrauchs bzw. einer Abhängigkeit festgestellt werden können.

Hinweise auf Fehlgebrauch bzw. Abhängigkeit von Opioiden können sein (nach7,11):

Nicht spezifische Hinweise für Opioid- Fehlgebrauch:
  • Wechselnde Schmerzlokalisationen, multilokuläre Ausbreitung (Generalisierung) der Schmerzen, Transformation des Primärschmerzes unter laufender Therapie

  • Opioid-induzierte Hyperalgesie (Tendenz zur Schmerzausbreitung, Erhöhung der Schmerzempfindlichkeit und Opioidresistenz)

Nicht spezifische Hinweise für Opioid-missbrauch/-abhängigkeit:
  • Hoher Ruheschmerz sowie Diskrepanz zwischen Schmerzangabe und Verhalten

  • Fordern eines bestimmten Opioids, speziell von kurz wirksamen und/oder schnell anflutenden Opioiden

  • Opioideinnahme überwiegend zur Symptomlinderung (Disstress, Unruhe, Angst, Depression, Schlafstörung)

Spezifischere Hinweise für Opioidabhängigkeit
  • Anhaltender Widerstand gegen Änderungen trotz:
    - psychotroper (zumeist dosisabhängiger) Nebenwirkungen (Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen)
    - Wirkungslosigkeit und/oder Symptomen einer ärztlich unerwünschten psychotropen Wirkung (Euphorie, Sedierung, Angstlinderung)

  • Injektion oraler/transdermaler Verabreichungsformen

  • Intravenöse und orale Anwendung transdermaler Systeme

  • Rezeptfälschungen

  • Stehlen/Borgen von Opioiden

  • Nicht plausibles Horten von Opioiden

  • Verheimlichter/abgestrittener Bezug durch andere Ärzt*innen

  • Verschwiegener Konsum von weiteren psychotropen Substanzen

  • (Häufiger) Verlust von Betäubungsmittelrezepten

Bei den Non-Opioid-Analgetika kann es ebenfalls zu einem nicht bestimmungsgemäßen Konsum bis hin zum Substanzmissbrauch kommen. Das Risiko für eine Abhängigkeitsentwicklung dürfte bei diesen Substanzen vor allem dann erhöht sein, wenn sie in einer fixen Wirkstoffkombination mit Tranquilizern eingenommen werden.

Unter den Koanalgetika wird den Triptanen und Ergotaminen ein Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko von bis zu 2%, den Gabapentinoiden von bis zu 4% zugesprochen.8,9 Zum Missbrauchsrisiko von medizinisch indizierten Cannabinoiden im deutschsprachigen Raum liegen derzeit keine verlässlichen Daten vor; berichtet werden lediglich Einzelfälle.17

Bei der Einschätzung des Missbrauchspotenzials ist auch bei diesen Medikamentengruppen eine differenzierte Herangehensweise zu empfehlen. Grundsätzlich besteht bei jeder längerfristigen Einnahme dieser Substanzen ein gewisses Risiko für Gesundheitsschäden (beispielsweise Gerinnungsstörungen bei NSAR oder Hepatotoxizität bei Paracetamol). Streng genommen würde damit bereits das Kriterium eines riskanten Konsums und damit einer Substanzkonsumstörung nach ICD-11 vorliegen. Diese Diagnose ist jedoch bei bestimmungsgemäßer Einnahme der Substanzen nicht gerechtfertigt.

Sinnvoller wäre es auch hier, problematische Einstellungs- und Verhaltensweisen in den Mittelpunkt der diagnostischen Überlegungen zu stellen, beispielsweise Non-Compliance bezüglich Einnahmedauer, Frequenz und Dosis von Analgetika und daraus resultierenden Gesundheitsrisiken. Demzufolge wäre beispielsweise bei einem Analgetika-induzierten Dauerkopfschmerz die zusätzliche Diagnose eines schädlichen Konsums/Missbrauchs von (Ko-)Analgetika gerechtfertigt, wenn trotz entsprechender ärztlicher Aufklärung und Warnhinweisen die Einnahme von Non-Opioid-Analgetika an 15 oder mehr Tagen im Monat bzw. die Einnahme von Triptanen oder Mutterkornalkaloiden an 10 oder mehr Tagen fortgesetzt wird.

Empfehlungen zur Risiko-minimierung von Analgetika-missbrauch/-abhängigkeit

Um das Risiko für eine Fehlentwicklung bei der medizinisch verordneten Einnahme von Analgetika zu minimieren, wird die Beachtung folgender Punkte empfohlen (in Anlehnung an Häuser11):

  • Bei allen Schmerzpatienten: routinemäßige Erhebung einer psychosozialen Anamnese und Screening auf psychische Störungen sowie einer Suchtanamnese vor Therapiebeginn

  • Bei Substanzabhängigkeit (z.B. Alkohol, illegale Drogen): medikamentöse Schmerztherapie nur bei enger Kooperation mit gleichzeitiger suchtmedizinischer Behandlung

  • Berücksichtigung der Komorbidität mit anderen psychischen Störungen, vor allem depressiven Störungen, Angststörungen und somatoformen Störungen

  • Partizipative Entscheidungsfindung bezüglich des Therapieplans, Erarbeiten realistischer Therapieziele, dokumentierte Aufklärung über Nebenwirkungen und Risiken, insbesondere verkehrs- und arbeitsplatzrelevante Aspekte, sowie regelmäßige Therapieüberwachung

  • Keine Monotherapie mit Opioiden, Einsatz zusätzlicher medikamentöser und vor allem nicht medikamentöser Therapieoptionen (Physio- und Bewegungstherapie, Psychotherapie etc.) im Rahmen eines multimodalen Behandlungsplans, keine Komedikation von Opioiden mit Tranquilizern

  • Therapiedauer bei Opioiden auf zu-nächst maximal 3 Monate festlegen, bei Nichterreichung der individuellen Therapieziele Opioide schrittweise absetzen, Fortsetzung der Therapie nur bei etablierter Therapieresponse (d.h. mindestens 30% Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag, z.B. Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit), nach 6 Monaten Besprechung einer Dosisreduktion und/oder eines Auslassversuches

  • Primär Einsatz von Präparaten mit re-tardierter Galenik bzw. langer Wirk-dauer nach fixem Einnahmeschema, keine ultrakurz wirksamen bukkalen oder nasalen Opioide als Bedarfsmedikation, bei Langzeittherapie keine längerfristige Bedarfsmedikation

  • Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen für spezifische Schmerzsyndrome: Langzeittherapie mit Opioiden z.B. nicht indiziert bei primärem Kopfschmerz, somatoformen Schmerzstörungen, chronischer Pankreatitis oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Langzeittherapie mit Non-Opioid-Analgetika z.B. nicht indiziert bei Fibromyalgiesyndrom

  • Bei Wirkungsabnahme während einer Langzeittherapie: Reevaluation des Gesamttherapieplans (Differenzialdiagnose, Krankheitsprogression, Toleranzentwicklung, Hinweise auf schädlichen Konsum)

  • Bei Hinweisen auf schädlichen Konsum: engmaschiges Drogen-Screening, Einleitung alternativer Behandlungsstrategien.

Erstpublikation: Bach, M: Analgetika-Konsum. rheuma plus 2021; 20: 127–30. https://doi.org/10.1007/s12688-021-00419-w

1 Atzendorf J et al.: The use of alcohol, tobacco, illegal drugs and medicines. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 577-84 2 Ballantyne JC et al.: Refractory dependence on opioid analgesics. Pain 2019; 160: 2655-60 3 Beubler E: Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie. Wirkungen, Nebenwirkungen und Kombinationsmöglichkeiten, 7. Aufl. Berlin: Springer, 2020 4 Böger RH et al. (Hrsg): Arzneiverordnungsreport 2019. Berlin: Springer, 2019, S. 389-406 5 Buth S et al.: Problematic medication with benzodiazepines, “Z-drugs”, and opioid analgesics—an analysis of national health insurance prescription data from 2006–2016. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 607-14 6 Campbell G et al.: Defining problematic pharmaceutical opioid use among people prescribed opioids for chronic noncancer pain: do different measures identify the same patients? Pain 2016; 157: 1489-98 7 DGPPN, DG-Sucht 2020: S3-Leitlinie Medikamentenbezogene Störungen – 1. Auflage. Version 01. https:// awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-025l_S3_ Medikamtenbezogene-Stoerungen_2021-01. pdf. Zugegriffen: 03.02.2021 8 Diener HC et al.: (2018) Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache = MOH), S1-Leitlinie. AWMF-Registernummer: 030/131 9 Gahr M et al.: Pregabalin abuse and dependence in Germany: results from a data-base query. Eur J Clin Pharmacol 2013; 69: 1335–42 10 Häuser W et al.: Langzeitopioidtherapie von nichttumor-bedingten Schmerzen: Prävalenz und Prädiktoren von Krankenhausaufenthalten bei möglicher missbräuchlicher Verwendung. Schmerz 2018; 32: 419–26 11 Häuser W: 2. Aktualisierung der S3 Leitlinie „Langzeitanwendungen von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen „LONTS“. Schmerz 2020; 34: 204–44 12 Henning V et al.: Remission of chronic headache: rates, potential predictors and the role of medication, follow-up results of the German headache consortium (GHC) study. Cephalalgia 2018; 38: 551–60 13 KouyanouK et al.: Medication misuse, abuse and dependence in chronic pain patients. J Psychosom Res 1997; 43: 497–504 14 Le Moal M, Koob GF : Drug addiction: Pathways to the disease and pathophysiological perspectives. Eur Neuropsychopharmacol 2007; 17: 377–93 15 Marschall U et al.: Long-term opioid therapy for chronic non-cancer pain in Germany. Eur J Pain 2016; 20: 767–76 (Erratum in: Eur J Pain 2017; 21: 1774) 16 Okie S: A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med2010; 363: 1981–5 (Erratum in: N Engl J Med 2011; 364: 290) 17 Schmidt-Wolf G, Cremer-Schaeffer P: Begleiterhebung zur Anwendung von Cannabisarzneimitteln in Deutschland – Zwischenauswertung. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2019; 62: 845–54 18 Seitz NN et al.: Trends in substance use and related disorders. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 585–91

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