Varicella-Zoster-Virus und CED

Patienten mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED) haben, meistens bedingt durch immunsuppressive Therapien, ein erhöhtes Risiko für virale, bakterielle und opportunistische Infektionen^1,2 – so auch für eine Infektion mit dem Varicella-Zoster-Virus (VZV).

Eine virale Komplikation bei immunsuppressiver Therapie und so auch bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ist eine Infektion mit dem Varicella-Zoster-Virus (VZV)³. Da die primäre Varizelleninfektion (Windpocken) und deren Reaktivierung, der Herpes Zoster, bei Patienten mit CED mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität einhergehen und diese durch eine Impfung vermeidbar ist, ist eine Aufklärung der Patienten sowie der behandelnden Ärzte unabdingbar.

Primäre Varizelleninfektion (Windpocken)

Die primäre Varizelleninfektion ist eine selbstlimitierende, hochkontagiöse (Kontagionsindex fast 1,0),⁴ aerogene Tröpfcheninfektion, welche im Kindesalter zu einem typischen makulopapulös-vesikulären Exanthem (Sternenhimmelphänomen) führt. In den westlichen Ländern ohne staatliche Impfprogramme machen bis zum Jugendalter 90% der Population eine Serokonversionund somit eine Infektion mit Varizellen durch.⁵ Die Erkrankung verläuft bei Kindern in den allermeisten Fällen harmlos, geht aber bei Erwachsenen mit einer 25-fach höheren Mortalität (Todesrate 21/100000 Fällen) als im Kindesalter und mit einer Mortalität von bis zu 10% bei Patienten mit einer Immunsuppression (IS)einher.⁶Zu Patienten mit CED gibt es in der Literatur wenige Daten (23 Fälle), wobei auch hier wegen der zusätzlichen IS die Mortalität mit 22% deutlich erhöht ist.³ Präventive Maßnahmen sind somit unerlässlich. Die Guidelines der European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) empfehlen vor Beginn einer IS nur bei einer negativen Anamnese auf Windpocken und dem Fehlen einer dokumentierten Impfung eine serologische Testung.⁷ Man muss sich aber bewusst sein, dass bis zu 10% der CED-Patienten mit einer positiven Anamnese doch eine negative VZV-Serologie haben und 40% der Patienten auch nicht wissen, ob eine Exposition in der Kindheit stattgefunden hat.⁸ Ein Alternative wäre,ein Screeningbei allen nicht zweimal gegen Varizellen geimpften Personen auf Varicella-IgG durchzuführen, damit Personen mit einer falschpositiven Anamnese nicht übersehen werden.³

© © iStockphoto.com/HengDao

Abb. 1: Reaktivierte Varicella-Zoster-Infektion (Gürtelrose) mit vesikulo-papulösem Ausschlag am Thorax

Da die Windpocken bei Kindern meistens harmlos verlaufen, ist eine spezifischeantivirale Therapie nicht notwendig. Im Gegensatz dazu sollten Patienten mit einer Immunsuppression oder bei Komplikationen je nach Schweregradeine antivirale Therapie entwedermit intravenösem Aciclovir oder mit peroralem Valaciclovir erhalten. Da aber auch bei immunkompetenten Erwachsenen die Komplikationsrate deutlich höher ist als bei Kindern, ist auch häufig in diesem Kollektiv eine antivirale Therapie gerechtfertigt. Diese sollte innerhalb von 72h nach Symptombeginn begonnen werden. Ungeimpfte Erwachsene mit negativer Varizellenanamnese, die Kontakt zu Personen mit Windpocken hatten, sollten wegen der hohen Kontagiosität und der oben beschriebenen Risiken eine Postexpositionsprophylaxe erhalten. Bei Immunkompetenten kann der Lebendimpfstoff (Varivax® oder Varilrix®) innerhalb von 3–5 Tagen verabreicht werden.Bei Immunsupprimierten sollte eine passive Immunisierung mit VZV-Immunglobulinen (VZIG) so bald wie möglich, aber spätestens nach 10 Tagen durchgeführt werden. Da die Immunsuppression die Inkubationszeit verlängern kann und der Schutz durch eine passive Immunisierung nur bei 70% liegt, sollten die Patienten für mindestens 28 Tage auf Symptome achten.

Herpes zoster (Gürtelrose)

Herpes zoster (HZ) beschreibt die Reaktivierung des Varicella-Virus, welche bei circa 30% der Erwachsenen auftritt und klassischerweise mit einem schmerzhaften vesikulo-papulösen Ausschlag in einem oder zwei Dermatomen im Thoraxbereich auftritt. Neben der bekannten postherpetischen Neuralgie (PHN) gibt es weitere neurologische Komplikationen (Meningitis, Enzephalitis), wozu auch der seltene Zoster ophthalmicus zählt, und disseminierte Erkrankungen mit einem Befall von über 6 Dermatomen. Da die T-Zell-vermittelte Immunität beider Kontrolle des Varicella-Virus eine zentrale Rolle spielt und diese im Alter abnimmt, ist in der Allgemeinbevölkerungdas Alter der größte Risikofaktor für eine Reaktivierung.⁹ Patienten mit einer gestörten T-Zell-vermittelten Immunität, z.B. durch eine IS, haben ein 10-fach höheres Risiko für eine Reaktivierung und auch für einen schwereren Verlauf. Neben dem Alter und dem Risiko der verschiedenen IS, hier auch vor allem durch die Januskinase-Inhibitoren (Tab.1), haben auch asiatische CED-Patienten ein deutlich erhöhtes Risiko für einen HZ.¹⁰ Anzumerken ist, dass CED-Patienten auch ohne IS ein 2-fach erhöhtes Risiko für einen HZ haben und dass das Risiko für Reaktivierung bei einer unkontrollierten Entzündung der CED möglicherweise höher ist als bei Einnahme von gewissen Immunsuppressiva.¹¹ CED-Patienten haben nicht nur ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Gürtelrose, sondern es treten unter ihnen auch höhere Raten an Komplikationen und an Hospitalisationen auf.¹² Interessanterweise zeigte eine kürzlich publizierte Studie jedoch, dass eine Therapie mit einem TNF-Hemmer kein Risiko für einen schweren HZ-Verlauf darstellt.¹³ Im Gegensatz dazu zeigen neuere Daten, dass aber unter einer Therapie mit Tofacitinib, einem Januskinase-Inhibitor, einige Patienten unter einem Befall von mehreren Dermatomen litten und mehrere eine disseminierte Erkrankung durchmachten.¹⁴

Tab. 1: Den Ausbruch eines Herpes zoster begünstigende Medikamente

Im Falle des Auftretens eines HZ sollte bei immunkompetenten Erwachsenen eine antivirale Therapie mit Valaciclovir innerhalb von 72 Stunden für insgesamt 7 Tage begonnen werden. Ob die häufigste Komplikation, die PHN, damit jedoch verhindert wird, ist mit der heutigen Datenlage unklar. Patienten mit IS sollten unabhängig vom Vorstellungzeitraum (somit auch nach72Stunden nach Symptombeginn) eine intravenöse Therapie mit Aciclovir erhalten. Da das Risiko für HZ mit einem Impfstoff heutzutage vermindert werden kann, ist eine präventive Maßnahme einer antiviralen Therapie nach Ausbruch der Erkrankung vorzuziehen. Es sindderzeit zwei Impfstoffeerhältlich: der seit mehreren Jahren etablierte Lebendimpfstoff (Zostavax®) und ein neuer rekombinanter Totimpfstoff (Shingrix®), der den älteren Impfstoff in den nächsten Jahren ablösen wird. Zostavax® bietet einen circa 70%igen Schutz gegenüber HZ, wobei die Effektivität im Alter deutlich abnimmt (bei >70-Jährigen nur noch 38% Effektivität). Im Gegensatz dazu hat Shingrix® eine deutlich höhere Effektivität (98%), welche auch im Alter nur wenig abnimmt.¹⁵Außerdem kann ein Totimpfstoff auch Patienten mit Immunsuppression verabreicht werden, was bei einem Lebendimpfstoff relativ kontraindiziert ist. Obwohl zwischen den gastroenterologischen Fachgesellschaften und der European Medicines Agency (EMA) Uneinigkeit besteht, ab welchem Alter und bei welchen Risikofaktoren eine Impfung mit dem Totimpfstoff indiziert ist, ist diese bei den allermeisten CED-Patienten, v.a. solchen in höherem Alter und/oder mit einer Immunsuppression, gerechtfertigt. Anzumerken ist jedoch, dass die Datenlage hinsichtlich des Totimpfstoffes bei unter50-jährigen Patienten dürftig ist und es auch spezifisch für CED-Patienten nur wenige Daten gibt. Eine erst kürzlich publizierte retrospektive Studie untermauerte jedoch die Sicherheit und Effektivität von Shingrix® bei über50-jährigen CED-Patienten.¹⁶Man muss sich stets bewusst sein, dass z.B. 40-jährige CED-Patienten ein höheres Risiko für einen HZ als 50-jährige gesunde Personen haben und dass 50-jährige Patienten mit einer Kombinationstherapie (Azathioprin und Anti-TNF) ein höheres Risiko für einen HZ als 60-jährige Patienten mit Mesalazin haben. Ein Vorschlag, welche CED-Patienten geimpft werden sollten, findet sich in Tabelle 2. Und obwohl in den letzten Jahren viel über das Risiko für HZ bei CED diskutiert wurde, ist nur ca. ein Fünftel der geeigneten CED-Patienten dagegen geimpft,¹⁷ was dazu führt, dass der HZ die am häufigsten durch eine Impfung vermeidbare Erkrankungist.¹²

Tab. 2: Vorschlag, welche CED-Patienten prioritär gegen Herpes zoster geimpft werden sollten

Fazit

CED-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Komplikationen im Falle einer primären Varizelleninfektion und stellen auch eine Population mit einem erhöhten Risiko für einen HZ dar. Seronegative Erwachsene sollten bei Exposition gegenüber Windpocken so schnell wie möglich eine Postexpositionsprophylaxe erhalten und brauchen bei Ausbruch der Windpocken zur Verhinderung von Komplikationen eine antivirale Therapie. Zur Verhinderung der Primärinfektion und der Reaktivierung existieren Impfungen, wobei die Impfung gegen HZ heutzutage bei CED-Patienten noch zu wenig genützt wird. Seit der Zulassung eines sehr effektiven Totimpfstoffes gegen HZ, der auch bei Patienten mit Immunsuppression eingesetzt werden kann, darf aber auf steigende Impfzahlen gehofft werden.