ART bei Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit

Die antiretrovirale Therapie (ART) ist bei Kinderwunsch, Schwangerschaft und in der Stillzeit für Mutter und Kind wichtig und auch gut verträglich. Das Wissen darüber ist vor allem für all jene Fachkreise von besonderer Relevanz, die mit HIV-infizierten Frauen arbeiten. Dabei geht es nicht zuletzt auch darum, die nach wie vor bestehende Stigmatisierung zu reduzieren.

UNAIDS verfolgt das Ziel, bis 2030 HIV und Aids bei Kindern zu beenden. 2023 infizierten sich 120000 Kinder zwischen 0 und 14 Jahren weltweit mit HIV, die überwiegende Zahl von ihnen in utero, bei der Geburt oder durch das Stillen.¹ Der Großteil dieser Infektionen wäre durch geeignete Maßnahmen, allen voran durch eine zeitgerechte antiretrovirale Therapie bei der werdenden Mutter vermeidbar. Grundvoraussetzung dafür ist es, die mütterliche HIV-Infektion zu kennen – bis zu 40% der vertikalen Transmissionen erfolgen, weil die HIV-Infektion der Mutter nicht bekannt ist. Deswegen empfehlen alle Leitlinien eine HIV-Testung in der frühen Schwangerschaft sowie die Testwiederholung, sollte während der Schwangerschaft ein Risiko für eine mütterliche Neuinfektion bestehen.^2,3

HIV-Therapie in der Schwangerschaft

Therapien in der Schwangerschaft zielen für gewöhnlich darauf ab, die werdende Mutter zu behandeln, und müssen in Hinblick auf potenzielle Toxizität für das Ungeborene beurteilt werden. Bei der antiretroviralen Therapie einer Schwangeren verfolgt diese Therapie jedoch zwei Ziele – den Erhalt der Gesundheit der Mutter sowie die Vermeidung der Infektion des Ungeborenen.

Daten zur Sicherheit des Einsatzes von Medikamenten in der Schwangerschaft stehen leider zumeist erst Jahre nach der Zulassung eines Medikaments in ausreichender Zahl zur Verfügung.⁴ Sie kommen oftmals aus Registern, in die Behandler (freiwillig) melden müssen. Daten zu antiretroviralen Therapien in der Schwangerschaft werden im sogenannten Antiretroviral Pregnancy Registry (APR) gesammelt.⁵ Ab 200 beobachteten Expositionen kann eine Beurteilung eines Medikaments erfolgen. Mittlerweile liegen zu fast allen aktuell in der Erstlinientherapie von Menschen mit HIV empfohlenen Medikamenten genügend Daten vor, um den Einsatz in der Schwangerschaft zu rechtfertigen. Jede therapienaive schwangere Frau mit HIV sollte so rasch wie möglich eine antiretrovirale Therapie erhalten.^2,3

Für verhältnismäßig viele Frauen mit HIV war eine Schwangerschaft Anlass für einen HIV-Test und führte damit zur HIV-Diagnose. Der Großteil der Frauen mit HIV in Österreich, die schwanger werden, nimmt jedoch bereits zu diesem Zeitpunkt eine antiretrovirale Therapie ein. Eine hohe Zahl der Schwangerschaften von Frauen mit HIV, in einer rezenten US-Studie sind es über 80%, erfolgt nicht geplant.⁶ Es ist in vielen Fällen aber möglich, eine laufende antiretrovirale Therapie auch in der Schwangerschaft unverändert fortzuführen, und diese sollte primär auch ohne Unterbrechung beibehalten werden. Es muss bei der Therapieauswahl von Frauen im gebärfähigen Alter und mit Kinderwunsch für gewöhnlich keine Einschränkung gemacht werden und jungen Frauen sollte nicht aufgrund der Tatsache, dass sie schwanger werden könnten, bestimmte Therapieregime vorenthalten werden.

Ziel der antiretroviralen Therapie ist es, die Viruslast der Mutter unter die Nachweisbarkeitsgrenze zu senken und dort zu halten. Dies sollte so früh und rasch wie möglich passieren. Besteht zum Zeitpunkt der Geburt eine virologische Suppression, so kann der Geburtsmodus (vaginale Geburt oder Sectio) rein nach geburtshilflichen Kriterien und dem Wunsch der Mutter gewählt werden.^2,3 Eine Sectio bringt bei supprimierter Viruslast keinen Vorteil in Hinblick auf das Übertragungsrisiko der Infektion auf das Kind, ebenso wenig die früher regelmäßig angewandte intrapartale Gabe von Zidovudin. Diese beiden Maßnahmen stellen heutzutage nur mehr Notfallmaßnahmen bei nicht supprimierter Viruslast der Mutter dar, zumeist weil die Diagnose der Mutter erst sehr kurz vor der Geburt gestellt wurde oder überhaupt keine (erfolgreiche) Behandlung in der Schwangerschaft erfolgt ist.

Mutter-auf-Kind-Übertragung bei der Geburt und beim Stillen

Seit der PARTNER-Studie wissen wir, dass Menschen mit HIV und supprimierter Viruslast das Virus auf sexuellem Weg nicht weitergeben; dies ist unter dem Schlagwort U=U, „undetectable=untransmissable“, zusammengefasst.^7,8 Zu anderen als dem sexuellen Transmissionsweg gibt es keine großen randomisierten Studien, um U=U zu zeigen, allerdings ist es biologisch plausibel, dass diese Daten in gewisser Weise auf andere Risikosituationen extrapolierbar sind. In einer rezenten französischen Kohortenstudie, die mehr als 5000 Mutter-Kind-Paare verfolgt hat, wurde so – schlüssig – bei Müttern, die bereits zum Zeitpunkt der Konzeption eine ART erhielten und zum Geburtszeitpunkt virologisch supprimiert waren, keine einzige Mutter-auf-Kind-Übertragung beobachtet.⁹ Aufgrund dieser und anderer Studien kann daher – in Analogie zu sexuellen Risikokontakten – bei supprimierter Viruslast der Mutter während der gesamten Schwangerschaft und bei der Geburt auch auf eine Postexpositionsprophylaxe für das Neugeborene, die sogenannte Neo-PEP, verzichtet werden.^2,3

Ähnliche Überlegungen gelten auch für das Stillen. Während die WHO bereits seit Langem für Frauen mit HIV ausschließliches Stillen in den ersten Lebensmonaten empfiehlt, sind Leitlinien aus „High-income“-Ländern noch eher zurückhaltend.¹⁰ Lange wurde hier strikt ein Stillverzicht empfohlen, auch weil das Zurückgreifen auf Säuglingsmilch und sauberes Trinkwasser möglich ist. Daten aus Ländern, die der WHO-Empfehlung (gezwungenermaßen) folgen, zeigen aber, dass bei erfolgreicher ART der Mutter das Risiko einer Transmission auf das Kind, wenn auch nicht null, so doch sehr niedrig ist.¹¹ Aufgrund der vielen Vorteile des Stillens – sowohl für das Neugeborene als auch die Mutter – wird in rezenten europäischen und auch den deutsch-österreichischen Leitlinien daher bei supprimierter mütterlicher Viruslast empfohlen, eine gemeinsame Entscheidung von Mutter und Behandler bezüglich des Stillens zu treffen.^2,3 Auch wenn gestillt wird, ergibt sich daraus keine Indikation für eine Postexpositionsprophylaxe für das Neugeborene, aber es sollten engmaschige Viruslastkontrollen bei der Mutter durchgeführt werden und bei nachweisbarer Viruslast sollte das Stillen unterbrochen oder beendet werden.

Post- und Präexpositionsprophylaxe

In Schwangerschaft und Stillzeit sind Frauen in Hinblick auf eine HIV-Neuinfektion sehr vulnerabel. Eine akute Infektion geht für gewöhnlich mit einer sehr hohen Viruslast und hoher Wahrscheinlichkeit einer Transmission auf das Un-/Neugeborene einher. Daher sind in Ländern mit hoher HIV-Prävalenz, aber auch bei HIV-negativen Frauen mit einem hohen Risiko für eine HIV-Infektion in Schwangerschaft und Postpartalzeit Präventionsmaßnahmen (und wiederholte Testungen) wichtig. Mittlerweile liegen erste Daten vor, dass der Einsatz einer (lang wirksamen) Präexpositionsprophylaxe in solchen Situationen einen guten Schutz für die (werdende) Mutter gegenüber HIV darstellt und keine negativen Auswirkungen auf den Verlauf einer Schwangerschaft hat.¹²

Neben klassischen antiretroviralen Wirkstoffen könnten in diesem Szenario in Zukunft auch lang wirksame, breit neutralisierende Antikörper zum Einsatz kommen. Dafür gibt es ebenso erste Daten wie für die Anwendung als Post- und Präexpositionsprophylaxe bei Neugeborenen während des Stillens.^13,14 Ein großer Vorteil dieser breit neutralisierenden Antikörper ist ihre lange Wirksamkeit über 3 Monate und ihre gute Verträglichkeit. Nachteile sind neben den zurzeit noch sehr hohen Kosten Transport- und Lagerungserfordernisse sowie die Tatsache, dass aufgrund der Diversität der HI-Viren wahrscheinlich ein einziger „Antikörper-Cocktail“ nicht weltweit in allen Fällen die richtige Mischung darstellen wird.

Zusammenfassung

Eine HIV-Infektion stellt heutzutage bei rechtzeitiger Diagnose und regelrechter Therapie zwar eine chronische, aber eine gut behandelbare Erkrankung dar. Durch die antiretrovirale Therapie und die damit einhergehende virologische Suppression und immunologische Stabilisierung ist die Lebenserwartung von Menschen mit HIV ähnlich der der Gesamtbevölkerung, wenn keine anderen zusätzlichen Erkrankungen wie z.B. eine Suchterkrankung vorliegen.Eine ganz normale Lebens- und damit auch Familienplanung ist daher möglich. Kinderwunsch, Schwangerschaft und auch Stillen sind unter entsprechenden Begleitmaßnahmen für Mutter und Kind sicher. Das Wissen darüber ist von besonderer Bedeutung in allen Fachkreisen, die mit werdenden und jungen Müttern mit einer HIV-Infektion arbeiten, auch um die Stigmatisierung, die gerade Frauen mit HIV in dieser Situation noch immer oft erleben müssen, zu reduzieren.