Biologika statt Glukokortikoiden in der Schwangerschaft

Von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind auch, und bei manchen Erkrankungen sogar mehrheitlich, junge Frauen betroffen. Damit stellen sich Fragen nach Kinderwunsch, Familienplanung, Schwangerschaft und Geburt. Die European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) publizierte im vergangenen Jahr Empfehlungen für den Einsatz antirheumatischer Medikamente im Zusammenhang mit Kinderwunsch, Schwangerschaft und Geburt.

Rheumatologische Erkrankungen (RMDs) und reproduktive Gesundheit stehen in einem komplexen und schwierigen Verhältnis zueinander. Beispielsweise belasten Zeichen und Symptome der Grunderkrankung wie eingeschränkte Beweglichkeit, Fatigue, Inflammation und hormonelle Störungen direkt Sexualität und Fortpflanzung. Darüber hinaus erhöht die Präsenz von Autoantikörpern das Risiko von fehlgeschlagenen Schwangerschaften. Hinzu kommen psychologische Faktoren wie Depression, Angst und Stress sowie ein negatives Körperbild und maladaptives Coping. Auch sexuelle Dysfunktion ist bei rheumatischen Erkrankungen nicht selten und führt zu reduziertem Geschlechtsverkehr, eingeschränkter sexueller Zufriedenheit und verminderter Libido. Des Weiteren kann sich rheumatologische Medikation ungünstig auf die Fortpflanzung auswirken. Dies betrifft Glukokortikoide ebenso wie nichtsteroidale Antirheumatika und alkylierende Substanzen. Einige DMARDs („disease-modifying antirheumatic drugs“) erhöhen das Risiko von Fehlgeburten (Abb. 1).^1,2

Abb. 1: Der Einfluss rheumatologischer Erkrankungen auf die reproduktive Gesundheit; modifiziert nach Østensen M 2017^1,2

Die direkten Auswirkungen der Krankheit können unter anderem zu temporär eingeschränkter Fruchtbarkeit führen, erläuterte Prof. Dr. Laura Andreoli vom Danish Hospital for Rheumatic Diseases (Dansk Gigthospital) in Sønderborg, Dänemark. Gelingt es, die Patientin oder den Patienten in Remission zu bringen, so verbessert sich in vielen Fällen damit auch die Fruchtbarkeit. Die Situation der Frauen ist allerdings komplizierter, da nicht nur die Empfängnis, sondern auch die Schwangerschaft in allen drei Trimestern sowie die Geburt und die postpartale Phase inklusive der Frage nach dem Stillen unter Berücksichtigung der rheumatischen Erkrankung und der Therapie betrachtet werden müssen.² Beratungsbedarf besteht bereits bei Kinderwunsch. Häufige Patientinnenfragen betreffen nicht nur den Einfluss der Krankheit auf die Schwangerschaft, sondern auch den Einfluss der Schwangerschaft auf die Krankheit sowie mögliche Kontraindikationen der Medikamente während der Schwangerschaft. Auch die Kompatibilität der Medikation mit dem Stillen ist relevant. Viele Betroffene belasten auch Fragen nach der eigenen Fähigkeit, sich um ein Baby zu kümmern, oder das Risiko des Kindes, selbst eine rheumatische Erkrankung zu entwickeln. Die European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) publizierte 2025 Empfehlungen für den Einsatz antirheumatischer Medikamente im Zusammenhang mit Reproduktion mit fünf übergeordneten Prinzipien,³ nämlich:

Empfohlen wird sowohl für Frauen als auch für Männer mit RMDs frühe und regelmäßige Beratung über reproduktive Gesundheit und die Notwendigkeit von Therapieanpassungen.

Dies ist nicht trivial, betonte Andreoli und verwies auf eine aktuelle chinesische Studie, die die Auswirkungen einer präkonzeptionellen Beratung von Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes untersuchte. Dabei wurden vier Faktoren identifiziert, die mit mehr Lebendgeburten, weniger Schwangerschaftskomplikationen und weniger Flares sowohl während als auch innerhalb eines Jahres nach der Schwangerschaft assoziiert waren. Diese Faktoren waren stabile Erkrankung über mindestens sechs Monate, keine aktive Organbeteiligung, Kortikosteroidgebrauch von maximal 7,5 mg/d sowie die Einnahme von Hydroxychloroquin, das einen protektiven Effekt in Bezug auf Präeklampsie und Frühgeburten zeigte. Je mehr dieser Voraussetzungen erfüllt waren, desto besser waren die Ergebnisse.⁴ Es sei wichtig, dies den Patientinnen von Anfang an zu kommunizieren, so Andreoli.

Die Behandlung vor, während und nach der Schwangerschaft sollte auf Remission oder minimale Krankheitsaktivität abzielen.

Eine aktuelle Studie aus Japan untersuchte die Auswirkungen einer Treat-to-Target-Strategie auf schwangere Frauen mit rheumatoider Arthritis. Dazu wurde zu fünf Zeitpunkten (vor der Konzeption, einmal in jedem Trimester und post partum) DAS-CRP bestimmt. Endpunkte waren Frühgeburtlichkeit und Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht. Die Kohorte war gut behandelt mit 85% der Patientinnen in Remission oder mit niedriger Krankheitsaktivität (LDA) während der gesamten Schwangerschaft. In der Kohorte von 118 Schwangeren kam es zu neun Frühgeburten (7%), es wurden keine Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht geboren. Die Studie zeigte auch, dass Frauen, die nach der Empfängnis ihre Biologikatherapie fortsetzen, einen signifikant niedrigeren DAS28-CRP Score im zweiten und dritten Trimester aufwiesen als Patientinnen, die ihre Biologikatherapie abbrachen. Bei Frauen mit längerer Krankheitsdauer, höherem DAS28-CRP vor der Empfängnis sowie Glukokortikoideinnahme bei Einschluss wurde ein signifikant höheres Risiko von Flares sowohl während der Schwangerschaft als auch post partum festgestellt.⁵ Dementsprechend empfiehlt die EULAR, Glukokortikoide in der Schwangerschaft abzusetzen oder zumindest auf maximal 5 mg/d zu reduzieren.³ Eine Metaanalyse zeigt, dass orale Glukokortikoide während der Schwangerschaft das Risiko von Frühgeburtlichkeit mehr als verdoppeln.⁶

Das Risiko, das durch die Therapie für den Fötus entsteht, muss abgewogen werden gegen das Risiko, das durch die unbehandelte Erkrankung der Mutter entsteht.

Dies kann in der Praxis gegenüber der Patientin und ihrer Familie schwierig zu erklären sein, so Andreoli. Man müsse vermitteln, dass es dem Kind eher dann gut geht, wenn es der Mutter gut geht und wenn keine Krankheitsaktivität vorhanden ist. Geht es der Mutter schlecht, leidet auch das Kind. Man müsse den Patientinnen auch erklären, dass man heute von vielen Medikamenten wisse, dass sie auch während der Schwangerschaft sicher eingesetzt werden können. Dies betreffe insbesondere eine Reihe von Biologika, deren Einsatz es erlaubt, Glukokortikoide zu reduzieren oder abzusetzen, was wiederum das Outcome sowohl für die Mutter als auch für das Baby verbessert.

Eine kanadische Studie, die auf Basis von Registerdaten 3711 Schwangerschaften von Frauen unter Anti-TNF-Therapie wegen RA, axialer Spondyloarthritis, Psoriasis-Arthritis, Psoriasis und/oder inflammatorischer Darmerkrankungen auswertete, zeigt, dass sich diese Einstellung durchsetzt, da 64% der Patient:innen über die gesamte Schwangerschaft mit Anti-TNF-Biologika behandelt wurden. Die meisten von ihnen hatten diese Biologika schon vor der Schwangerschaft erhalten und 68% setzten sie nach der Entbindung fort. Der Anteil der Frauen, die während aller Trimester mit TNF-Inhibitoren behandelt wurden, nahm von 55% in den Jahren 2011–2013 auf 73% in den Jahren 2020–2021 zu. Frauen, die über die gesamte Schwangerschaft Anti-TNF-Biologika erhalten hatten, benötigten während und nach der Schwangerschaft weniger Glukokortikoide als Frauen, die nur im ersten und/oder zweiten Trimester eine Anti-TNF-Behandlung bekommen hatten.⁷

Diese Daten zeigen allerdings auch, wie lange es gedauert hat, bis Anti-TNF-Biologika in der Schwangerschaft als sicher betrachtet wurden. Diese Medikamente sind in etwa seit der Jahrtausendwende im Einsatz und aktuell werden sie offenbar noch immer bei Eintritt der Schwangerschaft von mehr als 20% der Frauen abgesetzt, wie Andreoli ausführte. Dies liege daran, dass aktuell Daten zum Einsatz von Medikamenten während der Schwangerschaft erst in der Post-Marketing-Phase erhoben werden. Dann dauere es noch einmal 10 bis 15 Jahre, bis die Daten verfügbar sind. Diese Verzögerung könne vermieden oder zumindest reduziert werden, da es auch während der klinischen Studien immer wieder zu Schwangerschaften kommt. Diese Daten müssten systematisch erhoben und ausgewertet werden. Die Zulassungsbehörden bieten dazu ein geeignetes Framework, so Andreoli. Man hätte dann, wenn ein neues Medikament auf den Markt kommt, bereits Informationen, auf deren Basis man Entscheidungen treffen und Empfehlungen geben könne. Ein besonderes Problem stellen in diesem Zusammenhang Beipacktexte dar, in denen vor dem Einsatz eines Medikamentes während der Schwangerschaft gewarnt werde, obwohl man in spezialisierten Zentren längst wisse, dass dieser sicher ist. Damit würde die Kommunikation mit den Patientinnen erheblich erschwert. Die EULAR hält fest, dass alle TNF-Inhibitoren in der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden können, zumal es keine Hinweise auf ungünstige Outcomes gäbe.³

Grundsätzlich müsse jedoch immer der Transfer durch die Plazenta bedacht werden. So sei beispielsweise eine Impfung des Kindes gegen das Rotavirus sechs bis acht Wochen nach der Geburt wirksam und sicher, wenn die Mutter während der Schwangerschaft mit Anti-TNF behandelt wurde. Steht die Mutter unter Therapie mit Rituximab, soll die Rotavirus-Impfung sechs Monate verschoben werden. BCG-Impfungen gegen Tuberkulose sollen bislang nach jeder Biologika-Therapie während der Schwangerschaft nach der Geburt sechs Monate verschoben werden. Hier nehmen die aktuellen EULAR-Empfehlungen nun eine Differenzierung vor. Ob eine Lebendimpfung innerhalb der ersten sechs Lebensmonate möglich ist, entscheidet sich nun anhand des Timings der mütterlichen Biologika-Exposition, der Plazentagängigkeit des jeweiligen Biologikums sowie der Art der Impfung.³ Dies sei wichtig, so Andreoli, da BCG-Impfungen in vielen Ländern unmittelbar nach der Geburt empfohlen werden. Man solle also nicht auf diesen entscheidenden Schritt nach vorne vergessen und Lebendimpfungen nicht unreflektiert verschieben. Zwei im vergangenen Jahr publizierte Studien zeigen, dass es nach Rotavirus-Impfungen von Kindern von Müttern unter Anti-TNF-Therapie nicht vermehrt zu Durchfällen kommt⁸ und dass durch Impfungen induzierte mütterliche Immunität auch dann an das Kind weitergegeben wird, wenn die Mutter unter einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung leidet.⁹

Frauen soll nicht vom Stillen abgeraten werden, sofern sie Medikamente einnehmen, die mit dem Stillen kompatibel sind.

Im Hinblick auf diese Empfehlung betonte Andreoli, dass die meisten in der Rheumatologie eingesetzten Substanzen dem Stillen nicht im Weg stehen und daher in der großen Mehrzahl der Fälle Mütter, die stillen wollen, dies auch tun können. Umgekehrt solle man jedoch auch respektieren, dass manche Frauen dies aus verschiedenen Gründen nicht wollen. Stillen sei ein komplexes Thema und es wäre in der Praxis von Vorteil, entsprechende Expertise im multidisziplinären Team zu haben. Andreoli wies in diesem Zusammenhang auf eine im vergangenen Jahr publizierte Studie hin, die zeigt, dass ungeachtet der verbesserten Krankheitskontrolle die psychische und emotionale Verfassung von Müttern mit entzündlichen Gelenkserkrankungen im Jahr 2020 nicht besser war als im Jahr 2000.¹⁰

Die Wahl der Behandlung vor, während und nach der Schwangerschaft soll in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess erfolgen.

Dies betrifft nicht nur Ärzt:innen und Patientinnen, sondern auch sämtliche andere Fachrichtungen und Gesundheitsberufe, die einerseits mit rheumatischen Erkrankungen oder andererseits mit den Themen Schwangerschaft und Geburt zu tun haben. Man müsse von Anfang an mit den Patient:innen das Thema Verhütung besprechen, dabei aber auch aktiv nach dem Kinderwunsch fragen. Auch dürfe nicht vergessen werden, so Andreoli, dass das Thema Rheuma und Schwangerschaft nach wie vor kein einfaches ist. Es bestehen Wissenslücken und widersprüchliche Informationen, die besonders spezielle Gruppen von Patientinnen, beispielsweise jene mit seltenen rheumatischen Erkrankungen, betreffen. Auch sei der Zugang zu spezialisierten Zentren bei Weitem nicht für alle sichergestellt, die ihn bräuchten. Um den Weg zu Verbesserungen zu weisen, wurde kürzlich die „Lancet Rheumatology commission on reproductive health and family planning in immune-mediated long-term conditions“ ins Leben gerufen, die sich aus 34 Expert:innen und Patientenvertreterinnen sowie zusätzlichen Berater:innen zusammensetzt. Ein Report wird in fünf Jahren erwartet.