Update der Leitlinie „Antibiotikatherapie bei HNO-Infektionen“

Auch wenn bakterielle Erreger als Ursache einer akuten Rhinosinusitis (ARS), einer akuten Otitis media (AOM) oder einer akuten Tonsillitis vermutet werden, sollen diese Infektionen nicht mehr routinemäßig mit Antibiotika behandelt werden, da der Verlauf meist selbstlimitierend ist und mögliche Nebenwirkungen einer Antibiotikatherapie den potenziellen Nutzen in vielen Fällen überwiegen. Fluorchinolone können schwere Sehnenentzündungen bis hin zu Sehnenrissen mit bleibender Invalidisierung hervorrufen. Sie dürfen daher bei leichten Infektionen nicht mehr für die Therapie mittelschwerer und schwerer (Pseudomonas)-Infektionen und nur bei Fehlen gleichwertiger Therapiealternativen eingesetzt werden. Cefuroximaxetil und Ceftriaxon sind aufgrund ihrer Wirksamkeit gegen gramnegative Erreger und ihrer Elimination über den Enddarm wesentliche Driver einer Resistenzentwicklung und sollten daher nur bei klarer Überlegenheit im Vergleich zu möglichen Therapiealternativen zum Einsatz kommen.

Neubewertung von Substanzklassen

Seit der vorangegangenen Überarbeitung der Leitlinie „Antibiotikatherapie von HNO-Infektionen“ 2008 ist es insbesondere bei zwei Substanzklassen zu wesentlichen Neubewertungen gekommen.

Fluorchinolone

An erster Stelle sind hier die Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) zu nennen. Im April 2019 erschien ein Rote-Hand-Brief mit einer Anwendungsbeschränkung wegen möglicher irreversibler Nebenwirkungen. Diese betreffen v.a. den Bewegungsapparat (Sehnenentzündung bis hin zu Sehnenrissen mit teilweise dauerhafter Invalidität) und das Nervensystem (Neuropathien, Depressionen, Fatigue). Ein erhöhtes Risiko besteht bei alten Patienten, eingeschränkter Nierenfunktion und bei gleichzeitiger systemischer Therapie mit Glukokortikoiden. Fluorchinolone dürfen seither bei der Pharyngotonsillitis nicht mehr, bei akuter Sinusitis und Otitis media nur noch bei fehlenden gleichwertigen Therapiealterativen zum Einsatz kommen.¹ Auch in der kalkulierten intravenösen (IV)Therapie von Pseudomonas-Infektionen sollten Fluorchinolone nur bei begründeter Überlegenheit im Vergleich zu möglichen Alternativpräparaten zum Einsatz kommen, da sie – abgesehen von möglichen Nebenwirkungen – im Vergleich aller Pseudomonas-wirksamen Antibiotika die höchsten Resistenzraten aufweisen.^2–4 Eine Indikation für eine IVTherapie mit Fluorchinolonen besteht nach wie vor bei der komplizierten Otitis externa maligna, wo eine aktuelle Reviewarbeit eine relevante Überlegenheit einer Kombinationstherapie mit Ciprofloxacin + Ceftazidim i.v., gefolgt von einer längeren oralen Ciprofloxacin-Einnahme, belegen konnte.⁵ In der oralen Therapie von Pseudomonas-Infektionen sind Fluorchinolone nach wie vor alternativlos. Beispiele hierfür sind die Ohrmuschelperichondritis und Atemwegsinfektionen bei Mukoviszidose. Eine gut dokumentierte Aufklärung über die potenziellen Risiken und die Möglichkeit einer stationären Therapie mit anderen Pseudomonas-Antibiotika – der bei erhöhtem Risiko der Vorzug gegeben werden sollte – ist entscheidend, um Haftungsrisiken zu vermeiden. Als Ohrentropfen nach professioneller Gehörgangsreinigung ist Ciprofloxacin aber nach wie vor das Mittel der Wahl zur topischen Therapie der Otitis externa.

Cephalosporine

Die zweite wichtige Neubewertung betrifft die Cephalosporine, und hier insbesondere Cefuroximaxetil. Während in Deutschland die Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus(MRSA)-Rate erfolgreich gesenkt werden konnte, steigen die Resistenzraten bei gramnegativen Erregern nach wie vor. Cefuroximaxetil wird nur zu ca. 50% resorbiert, der Rest wird über den Enddarm ausgeschieden.⁶ Bei Ceftriaxon wird nach hepatischer Metabolisierung ein wirksamer Metabolit ebenfalls über den Enddarm ausgeschieden. Daher spielen diese beiden sehr häufig eingesetzten Substanzen eine wesentliche Rolle für die Bildung von ESBL (extended-spectrum Betalaktamase) bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae.⁷ Sie sollten daher nur noch zum Einsatz kommen, wenn keine gleichwertigen Therapiealternativen zur Verfügung stehen. Dies ist insbesondere für Cefuroximaxetil nur selten der Fall. Bei Infektionen, die typischerweise durch Streptokokken oder Staphylokokken verursacht werden (z.B. Tonsillopharyngitis, Furunkel, Sialadenitis) ist ein besser resorbierbares Cephalosporin der 1. Generation (z.B. Cefalexin) eine bessere Wahl. Eine Antibiotikatherapie der akuten Rhinosinusitis und akuten Otitis media muss die beiden Leiterreger Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae sicher abdecken. Dies ist bei Cefuroximaxetil jedoch nicht mehr der Fall, da Haemophilus influenzae generell nur noch intermediär, d.h. bei hoher Dosierung, empfindlich ist und bereits ca. 15% der Isolate komplett resistent sind.^2–4

Fokus auf Vermeidung unnötiger Antibiotikatherapien

Akute Hals-, Mittelohr- und Nasennebenhöhlenentzündungen sind viel häufiger durch Viren als durch bakterien verursacht. Und selbst wenn Bakterien die Ursache sind, verlaufen sie meist selbstlimitierend. Komplikationen wie Peritonsillarabszess, Mastoiditis, Orbita- oder Hirnabszesse scheinen durch eine routinemäßige Antibiotikatherapie nicht verhindert zu werden. Dennoch entfällt bei Kindern fast die Hälfte der ambulanten Antibiotikaverordnungen in Deutschland auf diese Indikationen.⁸ Das Potenzial, Antibiotikaverordnungen einzusparen, ist hier groß. Während die Vorgängerversion der Leitlinie sich noch im Wesentlichen darauf beschränkt hat, auf Basis der möglichen bakteriellen Erreger einer Erkrankung geeignete Antibiotika zu empfehlen, geht die neue Version verstärkt darauf ein, in welchen Fällen überhaupt eine Antibiotikatherapie empfehlenswert ist. In den Fällen, in denen eine Antibiotikatherapie nicht zwingend erforderlich, aber eine Option ist, kann auch eine Verordnung „on demand“ erwogen werden. Dabei wird ein Rezept ausgestellt, der Patient jedoch darüber aufgeklärt, dass die Einnahme nur erfolgen sollte, falls die Beschwerden sich nach einigen Tagen nicht bessern oder sogar verschlimmern. Ca. 70% dieser Rezepte werden nicht eingelöst, sodass in relevantem Umfang unnötige Antibiotikatherapien vermieden werden können.

Akute Tonsillopharyngitis

Bei der akuten Tonsillopharyngitis kann über Scores (Centor oder McIsaac) die Wahrscheinlichkeit für A-Streptokokken als Erkrankungsursache abgeschätzt werden. Beide Scores vergeben für das Vorliegen der Kriterien Fieber >38,5°C, geschwollene Kieferwinkellymphknoten, eitrige Tonsillenexsudate und Fehlen von Husten je einen Punkt. Der McIsaac-Score berücksichtigt zusätzlich das Alter: 4–14 Jahre (1 Punkt), 15–44 Jahre (0 Punkte), >44 Jahre (–1 Punkt). Die Wahrscheinlichkeit für A-Streptokokken im Abstrich liegt bei 1 Punkt ≤10%, bei 2 Punkten bei 15– 17%, bei 3 Punkten bei 30–35% und bei 4 bzw. 5 Punkten bei 50–55%.⁹ Erst bei einem Centor-/Mc-Isaac-Score von mind. 3 sollte eine Antibiotikatherapie in Erwägung gezogen werden.

Therapie der Wahl ist Penicillin V für sieben Tage, alternativ können ein Cephalosporin der 1. Generation, ein Makrolid oder Clindamycin zum Einsatz kommen. Bei multipel rezidivierenden Episoden sollte ein Therapieversuch mit einem Cephalosporin der 1. Generation, Clindamycin oder Amoxicillin + Betalaktamaseinhibitor für zehn Tage erfolgen. Wenn als Differenzialdiagnose eine Mononukleose nicht auszuschließen ist, sollten keine Aminopenicilline eingesetzt werden wegen des sonst obligat auftretenden Exanthems.¹⁰

Inwiefern auch beim Peritonsillarabszess eine Therapie mit Penicillin oder einem Cephalosporin ausreicht oder aber eine breite, gegen Anaerobier wirksame Therapie zusätzlichen Nutzen bringt, ist eine nicht abschließend geklärte Kontroverse. Für die breitere Abdeckung mit Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor spricht eine klinische Studie, die begleitend zur Abszesspunktion Penicillin vs. Amoxicillin + Clavulansäure oder Ceforoxim + Metronidazol untersuchte und zeigte, dass unter Penicillin signifikant häufiger weitere Punktionen notwendig waren.¹¹ Angesichts der relativen Seltenheit und Schwere des Krankheitsbilds fand sich in der Leitlinienkommission ein starker Konsens für die breite Therapie mit Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor in hoher Dosierung.

Akute Otitis media und Rhinosinusitis

Auch die AOM und die ARS werden in der Mehrzahl der Fälle durch Viren verursacht. Primär sollte eine symptomatische Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika, abschwellenden und ggf. cortisonhaltigen Nasensprays und ggf. Phytotherapeutika angeboten werden. Antibiotisch therapiert werden sollten bei beiden Erkrankungen nur Patienten mit schwerem Krankheitsbild mit starker Schmerzsymptomatik oder relevanten Begleiterkrankungen. Bei der akuten Sinusitis profitieren insbesondere Patienten, die ein erhöhtes CRP aufweisen, von einer Antibiotikatherapie,bei der AOM Kinder unter sechs Monaten, Kinder unter zwei Jahren bei beidseitiger AOM und Patienten mit Otorrhö.^12,13

Eine Antibiotikatherapie sollte mit hoher Wahrscheinlichkeit die beiden am häufigsten isolierten bakteriellen Erreger, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae, abdecken. Seltener isoliert werden Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes. Tabelle 1 zeigt die Empfindlichkeitswahrscheinlichkeiten der zur Therapie gegen diese Erreger infrage kommenden Antibiotika.⁴ Hierbei muss Moraxella catarrhalis bei der Antibiotikaauswahl nicht berücksichtigt werden, da der Verlauf selbstlimitierend ist und Komplikationen ausschließlich bei schwer immunsupprimierten Patienten beschrieben sind. Staphylococcus aureus dagegen – obgleich bei der unkomplizierten ARS selten isoliert – ist ein häufiger Erreger orbitaler (Orbitaphlegmone, Orbitaabszess) und ossärer (Stirnbeinosteomyelitis) Sinusitiskomplikationen.¹⁴

Die Leitlinie empfiehlt bei schwerer, aber unkomplizierter ARS „first-line“ Amoxicillin, alternativ werden Cefpodoxim, Cefuroximaxetil, Makrolide, Clindamycin, Cotrimoxazol und Doxycyclin empfohlen. Bei sich abzeichnender Komplikation (z.B. Lidschwellung) soll ein Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor (Amoxicillin + Clavulansäure oder Sultamicillin/Unacid®) zum Einsatz kommen. Bei der Therapie mit Amoxicillin gilt es zu bedenken, dass ca. 10% der Isolate von Haemophilus influenzae und ca. 70% der Isolate von Staphylococcus aureus Resistenzen aufweisen (Tab.1). Bei einem – durchaus auch in der Praxis zu beobachtenden – Therapieversagen sollte daher eine Umstellung z.B. auf ein Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor oder Cefpodoxim erfolgen. Die Empfehlung für Amoxicillin als erste Wahl trägt der Tatsache Rechnung, dass gerade bei AOM und ARS immer noch viel zu viele Antibiotika ohne harte Indikation verschrieben werden. Wenn bei kritischer Einschätzung eine harte Indikation gesehen wird, spricht einiges für eine primär breitere Therapie. Bei den angebotenen Therapiealternativen sollte der Einsatz von Cefuroximaxetil und Clindamycin kritisch hinterfragt werden. Clindamycin hat bei der odontogenen Sinusitis maxillaris seine Berechtigung, für die Therapie der rhinogenen ARS (Beginn mit einem Schnupfen) fehlt die Wirksamkeit gegen Haemophilus influenzae. Im Vergleich zu Cefuroximaxetil ist Cefpodoxim besser bioverfügbar und besser gegen Haemophilus influenzae wirksam. Leider empfiehlt die Leitlinie Rhinosinusitis von 2017 Cefuroximaxetil bei ARS in der niedrigen Dosierung von 2x250mg täglich,¹⁵ wenn überhaupt sollte für eine gewisse Wirksamkeit gegen Haemophilus influenzae nur die hohe Dosierung von 2x500mg zum Einsatz kommen.

Die chronische Rhinosinusitis ist keine Infektionskrankheit und sollte primär nicht mit Antibiotika behandelt werden, sondern mit Kochsalz-Nasenspülungen und cortisonhaltigem Nasenspray.¹⁶

Zusammenfassung

Akute Infektionskrankheiten der oberen Atemwege sollen nur bei schweren Verläufen und Hinweisen auf eine bakterielle Ursache mit Antibiotika therapiert werden. Bei der Tonsillopharyngitis ist dann Penicillin, bei der AOM und der ARS Amoxicillin die Therapie der 1. Wahl. Fluorchinolone und Cephalosporine (Ausnahme: 1. Generation) sollten nur in gut begründeten Ausnahmefällen eingesetzt werden.

PraXiStiPP

Wenn eine Antibiotikatherapie nicht zwingenderforderlich ist, kann auch eine Verordnung „on demand“ erwogen werden. Dabei wird ein Rezept ausgestellt, der Patient jedoch darüber aufgeklärt, dass die Einnahme nur erfolgen sollte, falls die Beschwerden sich nach einigen Tagen nicht bessern oder sogar verschlimmern.

Literatur: