Mykosen der Nasennebenhöhlen

Wir wollen einen Überblick über Pilzinfektionen der Nasennebenhöhlengeben, insbesondere über invasive Formen sowie deren Komplikationen, und anschließend über eine unserer Patient:innen mit einer invasiven Nasennebenhöhlenmykose berichten.

Während der SARS-CoV-2-Pandemie beobachteten wir an unserer Abteilung vielfach ausgeprägte Pilzinfektionen der Nasennebenhöhlen und insbesondere gehäuft Pilzinfektionen der Keilbeinhöhle. Zusätzlich sahen wir zwei Fälle einer invasiven Mykose der Nasennebenhöhlen mit orbitaler Beteiligung und Erblindung. Dieser Anstieg der Pilzinfektionen im Zusammenhang mit der SARS-CoV-2-Pandemie wird auch in anderen Zentren bzw. in der Literatur beschrieben.

Die Pilzsinusitis

Pilzsporen sind allgegenwärtig und werden kontinuierlich eingeatmet. Eine Pilzsinusitis bezeichnet ein sehr breites Spektrum an Erkrankungen. Es reicht von einer symptomlosen Pilzbesiedelung der Atemwege bis hin zur lebensbedrohlichen Infektion mit Ausbreitung über die Grenzen der Atemwege hinaus. Das Ausmaß der Entzündung ist eng mit dem Immunsystem des Betroffenen verknüpft.¹

Deshalb wird durch die EPOS 2020 Guidelines die Pilzsinusitis anhand ihrer Interaktion mit dem Immunsystem in drei Phänotypen (Abb. 1) eingeteilt:²

• „allergic fungal rhinosinusitis“ (AFRS): bei Hypersensitivität des Immunsystems

• Pilzball: bei Immunkompetenten

• invasive Mykose: bei Immunsupprimierten

Allgemein kann man Pilzsinusitiden in nichtinvasive und invasive Infektionen unterteilen (Abb. 2).

Nichtinvasive Pilzsinusitis

Die nichtinvasive Form wird unterteilt in:^1–3

• saprophytäre Pilzbesiedelung: tritt bei eingeschränkter mukoziliärer Clearance auf (z.B. zystische Fibrose)

• kompaktes Pilzmyzel bzw. Pilzball: kommt vornehmlich in der Kieferhöhle, gelegentlich auch in der Keilbeinhöhle, vor. Es zeigen sich dicht angesammelte Pilzhyphen und eine umgebende nichteosinophile Entzündungsreaktion. Die Genese wird hauptsächlich als dentogener Art angenommen.

• eosinophile Pilzsinusitis oder auch „allergic fungal rhinosinusitis“ (AFRS): wird in den EPOS 2020 Guidelines als Sonderform der chronischen Sinusitis mit nasalen Polypen gewertet. 5–10% der chronischen Rhinosinusitiden werden der AFRS zugrunde gelegt. Pathognomisch besteht eine IgE-vermittelte Hypersensitivität der Mukosa gegenüber Pilzantigen.

Invasive Pilzsinusitis

Die invasive Pilzsinusitis wird eingeteilt in:^{1, 3}

• akut-invasive Pilzsinusitis: tritt vornehmlich bei Immunsupprimierten auf. Es zeigt sich eine Invasion der Pilzhyphen in das umliegende Gewebe und Gefäße mit Gewebsnekrosen. Meist wird die Infektion ausgelöst durch Aspergillus oder Mucor. Die Letalität liegt bei 20–50%.

• granulomatös-invasive Pilzsinusitis: Granulombildung, gehäuftes Vorkommen in Indien und Pakistan. Häufigster Erreger ist Aspergillus flavus. Die Letalität liegt bei 15%.

• chronisch-invasive Pilzsinusitis: Die Infektion verläuft langsamer (>4 Wochen). Der meist nachweisbare Erreger ist Aspergillus fumigatus. Die Betroffenen weisen meist eine leichte Immunsuppression auf (z.B. bei Diabetes mellitus, Glukokortikoidtherapie). Die Letalität liegt bei etwa 40%.

Min Young Seo et al. propagieren zusätzlich die Einführung einer neuen Form der Pilzsinusitis: die sogenannte „microinvasive fungal rhinosinusitis“. Sie beschreiben Fälle von Pilzballsinusitiden mit histologischer Schleimhautinvasion, aber ohne Angioinvasion. Der nachweisbare Erreger war ausschließlich Aspergillus fumigatus.⁴

Symptomatik

Die nichtinvasive Pilzsinusitis kann asymptomatisch verlaufen. Ebenso können sich Symptome wie nasale Obstruktion, eitrige Sekretion, „postnasal drip“, Kopf- oder Gesichtsschmerzen zeigen.

Die invasive Pilzsinusitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen, Sehstörung, Doppelbilder, periorbitale Schwellung, Ausbildung eines Exophthalmus oder auch eines Telekanthus. Zum Zeitpunkt der Diagnose werden bei 50–60% orbitale Beteiligungen beschrieben.

Jedoch gibt es auch Fälle von nichtinvasiven Pilzbällen des Sinus sphenoidalis mit Beteiligung des Nervus opticus im Sinne einer Neuropathie und Sehstörung aufgrund der anatomischen Nähe.^{2, 3, 5}

Ätiologie

Ursachen für eine invasive Pilzinfektion sind der reduzierte Immunstatus der Patient:innen und hier auch insbesondere ein vorliegender Diabetes mellitus. Dies erklärt auch ein vermehrtes Vorkommen von invasiven Pilzinfektionen in Ländern mit hohen Diabetesraten. Weiters sind hämatoonkologische Erkrankungen, und hier insbesondere eine Neutropenie, ein wichtiger Risikofaktor für invasive Pilzinfektionen.^{2, 3}

Nicht nur an unserer Abteilung fiel ein vermehrtes Auftreten von ausgeprägten und invasiven Pilzinsinusitiden während der SARS-CoV-2-Pandemie auf, auch in der Literatur wird ein deutlicher Anstieg der Fälle weltweit beschrieben. Die Pilzinfektionen treten sowohl während der akuten SARS-CoV-2-Infektion als auch insbesondere in der Post-Covid-Phase auf.

Als Ursache für die häufigere Invasivität der Pilzinfektion im Rahmen einer SARS-CoV-2-Infektion werden einerseits Nebenwirkungen der Behandlung von Covid-19 (durch Steroidtherapie ausgelöste Hyperglykämien) angenommen, andererseits dürften epitheliale Verletzungen im Respirationstrakt sowie die oft begleitende Lymphopenie bei Covid-19 eine Invasivität der Pilzinfektion begünstigen. Zusammengefasst wird eine durch SARS-CoV-2 ausgelöste Immundysfunktion angenommen.^{3, 6}

Diagnostik

Die Diagnostik umfasst neben der Anamnese (vorangegangene Zahnbehandlung, immunsuppressive Medikamente, Sehstörungen, Schmerzen, Allergien) eine Nasenendoskopie sowie in der Folge eine Bildgebung mittels CT der Nasennebenhöhlen. Bei Verdacht auf eine invasive Form sollte eine Augenuntersuchung durchgeführt werden sowie eine MRT zur Beurteilung der Ausbreitung in das umliegende Gewebe. Auch ein Pilznachweis in der Histopathologie bzw. in der Mikrobiologie ist angezeigt. Sollte sich bei einer invasiven Infektion eine negative Mikrobiologie ergeben (Übersiedelung durch Bakterien), liefert ein PCR-Erregernachweis (Blut, Biopsie, Kultur) Genaueres.^{1, 2}

Die Diagnosekriterien für eine invasive Pilzsinusitis beinhalten laut EPOS 2020:²:

1. Rhinosinusitis in der Bildgebung mit Gewebszerstörung

2. Histopathologischer Nachweis von Pilzhyphen in der Mukosa, Submukosa, Gefäßen, Knochen

3. Pathognomonische Symptome: Schmerzen und Schwellung im Gesicht, nasale Obstruktion, Fieber, Sensibilitätsminderung in Gesicht oder Gaumen, Ophthalmoplegie, neurologische Symptome

4. Endoskopischer Befund: einseitige Nekrose

5. Serum: Galactomannan-Test oder Test auf β-D-Glucan (Zellwandbestandteil von Schimmelpilzen, welcher bei invasiver Mykose vor Symptomatik im Blut nachweisbar ist.)

Therapie

Während die Behandlung des Pilzballs mit einer vollständigen operativen Sanierung in mehr als 90% der Fälle problemlos und rezidivfrei zu behandeln ist, stellt sich die Therapie der invasiven Nasennebenhöhlenmykose deutlich ko mplexer und langwieriger dar:^{2, 7}

• Primär empfiehlt sich die chirurgische Sanierung und Débridement von Nekrosen.

• Es sollte eine Reduktion der Immunsuppression evaluiert werden.

• Die systemische antimykotische Therapie wird primär mit Amphotericin B parenteral empfohlen.

• Bei einer Aspergillusinfektion ist Voriconazol zu favorisieren.

• Die antimykotische Therapie sollte über zumindest 6–12 Wochen erfolgen.

• Bei fehlendem Ansprechen ist ein Wechsel des Antimykotikums (Echinocandine, andere Triazole) oder eine Kombinationstherapie empfohlen, wobei Echinocandine und Triazole antagonistische Effekte haben können. Eine Resistenzebestimmung sollte erfolgen.

• Regelmäßige Wirkspiegelbestimmungen sind unter antimykotischer Therapie notwendig.

• Systemische Kortikosteroide bei orbitaler/intrazerebraler Beteiligung sind je nach Vorerkrankungen abzuwägen, um kontraproduktive Hyperglykämien zu vermeiden.

• Transkutane retrobulbäre Injektionen von Amphotericin B zeigten eine Verbesserung des Visus.

Eine prophylaktische systemische fungostatische Therapie bei Fehlen von Invasivitätskriterien wird in der Literatur nicht empfohlen.^{1, 7}

Zusammenfassung

Der beschriebene Patientenfall stellt die Komplexität der Behandlung von invasiven Nasennebenhöhlenmykosen dar. Selten kann es auch bei Patient:innen ohne Immundefekt, wie bei unserem Fall, zu einer invasiven Infektion kommen. Ebenso sind orbitale Komplikationen bei nichtinvasiven Pilzinfektionen beschrieben.

Durch den Anstieg der Zahl der invasiven Nebenhöhlenpilzinfektionen im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie sind somit in Zukunft weitere schwerwiegende Infektionen zu erwarten.

Literatur: