HCC-Update 2026: What’s new, what’s next?

Die Therapie des hepatozellulären Karzinoms (HCC) befindet sich im Umbruch: Immuntherapien haben die Prognose in den letzten fünf Jahren deutlich verbessert und neue Standards gesetzt. Gleichzeitig verschiebt sich der Fokus zunehmend auf frühere Krankheitsstadien und individualisierte Behandlungskonzepte. Was heute gilt – und wohin die Reise geht.

Individualisierte Therapie im BCLC-Update 2026

Grundlage der Therapieentscheidung bleibt das „Barcelona Clinic Liver Cancer“-(BCLC)-Staging-System, das neben der Tumorlast auch die Leberfunktion und den Allgemeinzustand der Patient:innen berücksichtigt.¹ Die Leberfunktion wird üblicherweise anhand des Child-Pugh(CP)-Scores oder des Albumin-Bilirubin(ALBI)-Scores beurteilt. Im aktuellen BCLC-Update 2026 wurde ergänzend der sogenannte „CUSE“-Ansatz eingeführt, der eine stärker individualisierte Therapieentscheidung unterstützt.² Neben der verfügbaren Evidenz werden dabei auch Therapieziele, klinischer Kontext sowie Patient:innen-präferenzen berücksichtigt, was die zunehmende Bedeutung personalisierter Therapieentscheidungen unterstreicht (Abb.1).

Adjuvante Immuntherapie: bisher ohne langfristigen Nutzen

Während systemische Therapien traditionell dem fortgeschrittenen Stadium vorbehalten waren, werden sie aktuell auch in früheren Stadien untersucht.³ Im adjuvanten Setting nach kurativer Resektion oder Ablation konnte bislang jedoch kein nachhaltiger Vorteil gezeigt werden. In der IMbrave050-Studie zeigte die Kombination aus Atezolizumab und Bevacizumab initial eine Verbesserung hinsichtlich der HCC-Rezidivraten, dieser Effekt konnte in der finalen Analyse jedoch nicht bestätigt werden.⁴ Auch die KEYNOTE-937-Studie mit Pembrolizumab zeigte keinen Vorteil im Hinblick auf das Wiederauftreten des HCC nach Resektion.⁵ Somit besteht derzeit keine Empfehlung einer adjuvanten Immuntherapie außerhalb von Studien.

Neue Daten zu systemischen Therapien im intermediären Stadium

Im intermediären Stadium (BCLC B) stellt die transarterielle Chemoembolisation (TACE) weiterhin den etablierten Therapiestandard dar. Allerdings zeigen aktuelle Studiendaten, dass systemische Therapien auch hier eine zunehmend wichtigere Rolle spielen könnten.³ In der laufenden ABC-HCC-Studie wird TACE direkt mit der Kombination aus Atezolizumab und Bevacizumab verglichen. Erste Interimsanalysen deuten auf eine Verlängerung der progressionsfreien Behandlungszeit unter Immuntherapie hin, wobei endgültige Ergebnisse noch ausstehen.⁶

Ein weiterer Ansatz im intermediären Stadium besteht in der Kombination von TACE mit systemischen Therapien. Mehrere Studien (u.a. EMERALD-1, LEAP-012, TALENTACE) konnten eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens zeigen, jedoch bislang ohne einen gesicherten Vorteil im Gesamtüberleben.^7,8 Zu berücksichtigen ist zudem eine erhöhte Toxizität der Kombinationstherapien. Unklar bleibt derzeit, ob diese Strategien dazu beitragen können, Patient:innen in ein potenziell kuratives Setting zu überführen, etwa durch nachfolgende Resektion oder Transplantation.⁹

Eine besondere klinische Herausforderung stellt das lokal fortgeschrittene HCC mit makrovaskulärer Invasion ohne Fernmetastasierung dar. Obwohl diese Patient:innen formal dem fortgeschrittenen Stadium zugeordnet werden, könnte ein multimodales Vorgehen von Vorteil sein.¹⁰ Erste Daten aus Studien zur perioperativen Immuntherapie in Kombination mit Resektion (TALENTOP-Studie) zeigen vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich des therapiefreien Intervalls, bedürfen jedoch weiterer Validierung.¹¹

Mehrere systemische Optionen beim fortgeschrittenen HCC

Im fortgeschrittenen Stadium (BCLC C) ist die systemische Therapie klar etabliert.¹Seit Einführung der Kombination aus Atezolizumab und Bevacizumab (IMbrave150)¹² im Jahr 2020 hat sich die Immuntherapie als Standard in der Erstlinie durchgesetzt.Weitere zugelassene Optionen sind die duale Immuntherapie mit Durvalumab und Tremelimumab (HIMALAYA-Studie, STRIDE-Schema)¹³ sowie seit Kurzem die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab (CheckMate-9DW)¹⁴.

Die erzielten Überlebensdaten sind klinisch relevant, mit medianen Gesamtüberlebenszeiten von nahezu zwei Jahren und Langzeitüberlebensraten von etwa 20% nach fünf Jahren unter dualer Immuntherapie (HIMALAYA-Studie).¹⁵ Direkte Vergleichsstudien zwischen den Regimen fehlen, sodass die Therapieauswahl individuell erfolgen muss (Tab.1).

Leberfunktion als zentraler Prognosefaktor

Das Nebenwirkungsprofil der Immuntherapie beim HCC weist einige Besonderheiten auf. Neben den klassischen immunvermittelten Nebenwirkungen wie Hepatitis und Kolitis, die unter dualer Immuntherapie häufiger auftreten, spielt die hepatische Dekompensation eine zentrale Rolle.¹⁶ Diese umfasst klinische Manifestationen wie Aszites, hepatische Enzephalopathie oder Blutungen aufgrund von portaler Hypertension, sie ist Ausdruck der zugrunde liegenden Lebererkrankung und nicht primär therapiebedingt.¹⁷

Aktuelle Analysen zeigen, dass die hepatische Dekompensation einen der stärksten Prädiktoren für die Mortalität darstellt und einen größeren Einfluss hat als die Tumorlast oder die initiale Leberfunktion.¹⁸ Darausergibt sich eine wesentliche Konsequenz fürdie Praxis: Die konsequente Behandlung der zugrunde liegenden Lebererkrankung ist integraler Bestandteil der HCC-Therapie. Dazu zählen antivirale Therapien bei viralerHepatitis, Alkoholkarenz und die Optimierung metabolischer Risikofaktoren sowie die Behandlung des portalen Hypertonus.

Die Bedeutung der Leberfunktion wird auch durch Real-World-Daten eindrucksvoll bestätigt. In großen prospektiven Kohorten (CHIEF-Studie) zeigen Patient:innen mit Child-Pugh-A-Zirrhose ein deutlich längeres Gesamtüberleben als jene mit Child-Pugh-B-Zirrhose.^19,20 Interessanterweise sind Ansprechraten und Verträglichkeit der Immuntherapie zwischen diesen Gruppen vergleichbar, was darauf hinweist, dass der limitierende Faktor für das Überleben nicht die Tumorkontrolle, sondern die Leberfunktion ist.²⁰

Auch für Patient:innen mit Child-Pugh-B-Zirrhose kann eine systemische Therapie von Nutzen sein. Retrospektive Analysen zeigen einen Überlebensvorteil gegenüber „best supportive care“.²¹ Allerdings profitieren nicht alle Patient:innen gleichermaßen, sodass eine sorgfältige Selektion erforderlich ist. Patient:innen mit Child B7 ohne relevante Dekompensation stellen die geeignetste Gruppe dar, während bei Child B9 in der Regel kein Nutzen mehr zu erwarten ist. Bei Patient:innen mit Child B7 oder B8 und potenziell reversiblen Faktoren der Dekompensation (wie z.B. große Tumorlast oder makrovaskulärer Gefäßeinbruch) kann eine Therapie im Einzelfall erwogen werden.²²

Zweitlinientherapie nach Immuntherapie noch ohne klaren Standard

In der klinischen Praxis stellt die Immuntherapie den Standard der Erstlinientherapie beim fortgeschrittenen HCC dar.¹ Bei Kontraindikationen, wie nach Organtransplantation, bei aktiven Autoimmunerkrankungen oder unter relevanter immunsuppressiver Therapie, kommen Tyrosinkinase-Inhibitoren, hier vor allem Lenvatinib, zum Einsatz. Bei erhöhtem Risiko für gastrointestinale oder portalhypertensive Blutungen kann eine duale Immuntherapie ohne Bevacizumab bevorzugt werden. Gleichzeitig ist bei potenteren Kombinationen ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko zu berücksichtigen.

Für die Zweitlinientherapie nach Progress unter Immuntherapie existiert derzeit kein durch Phase-III-Studien etablierter Standard. Ein relevanter Anteil der Patient:innen ist aufgrund der klinischen Situation nicht mehr für eine weitere Therapie geeignet. In ausgewählten Fällen, insbesondere bei Oligoprogression, können jedoch lokoregionäre Verfahren sinnvoll eingesetzt werden. Tyrosinkinase-Inhibitoren sind aktuell die am häufigsten verwendete Option,wobei die Evidenz vor allem auf Phase-II-Daten und Real-World-Erfahrungen basiert.²³

Zusammenfassung

Zusammengefasst haben immunbasierteTherapien die Behandlung des fortgeschrittenen HCC nachhaltig verändert und ermöglichen einem Teil der Patient:innen ein Langzeitüberleben. Gleichzeitig bleibt die zugrunde liegende Lebererkrankung der entscheidende prognostische Faktor. Zukünftig ist zu erwarten, dass systemische Therapien auch in früheren Stadien eine größere Rolle spielen werden, insbesondere in Kombination mit lokoregionären Verfahren. Entscheidend für den Therapieerfolg bleibt jedoch eine individualisierte Behandlungsstrategie unter Berücksichtigung von Tumorstadium, Leberfunktion und Patient:innencharakteristika.

Literatur: