Wie unterscheiden und therapieren?

Zyklusabhängige Beschwerden werden von ca. 90% der Frauen im reproduktiven Alter wahrgenommen und sind auf physiologische Hormonschwankungen zurückzuführen. In ca. 20–30% der Fälle liegt jedoch ein prämenstruelles Syndrom mit körperlichen und psychischen Symptomen und in 3–5% ein prämenstruelles dysphorisches Syndrom mit ausgeprägten psychischen Veränderungen vor. Aufgrund des oftmals enormen Leidensdruckes und verschiedener Therapieansätze ist eine präzise Diagnosestellung von Bedeutung.

Als neurobiologische Grundlage für prämenstruelle Beschwerden werden Konzentrationsschwankungen von Östrogen, Progesteron und Neurosteroiden wie Allopregnanolon im GABAergen und serotonergen System des Gehirns angenommen.¹ Während der follikulären Zyklusphase kann in der Regel eine bessere Stimmung beobachtet werden als in der Lutealphase.¹ Während über 90% der Frauen mindestens ein zyklusabhängiges Symptom bemerken,² ergibt sich eine Therapieindikation aus dem individuellen Leidensdruck,derals prämenstruelles Syndrom ca. 30%betrifft.³ Die Vielfalt der Symptome ist gross. Am häufigsten werden Heisshunger (85%), Stimmungsschwankungen oder Ängste (64%) und Fatigue (57%) angegeben.³ Ebenfalls häufig sind Schlaf-oder Konzentrationsstörungen, Libidoverlust, Ödeme, Kopfschmerzen, Mastalgien oder Myalgien, Gewichtszunahme und gastrointestinale Beschwerden.^3–4

Entscheidend für die Diagnosestellung ist nicht ein spezifischer Symptomkomplex, sondern der zeitliche Zusammenhang zum Menstruationszyklus mit Beschwerden während der Lutealphase und überwiegender Beschwerdefreiheit in der Follikelphase.⁵ Typischerweise beginnen die Symptome sieben Tage prämenstruell mit Beschwerdemaximum zwei Tage prämenstruell und verbessern sich mit Blutungsbeginn deutlich.⁶ Dies ist in Abbildung 1 grafisch dargestellt.

Diagnosekriterien prämenstruelles Syndrom (PMS)

Gemäss der WHO wird das prämenstruelle Syndrom definiert als idiopathisches Vorliegen von verschiedenen Einflussfaktoren, die während der Luteal- oder der menstruellen Phase auftreten und zu zyklischen emotionalen, körperlichen oder Verhaltensveränderungen führen, die mit dem individuellen Lebensstil interferieren und zu einer sozioökonomischen Dysfunktion führen.⁷ Es wird die Bestätigung der Zyklusabhängigkeit der Beschwerden in der Lutealphase mittels eines prospektiven Symptomtagebuchs empfohlen.⁷ Das prämenstruelle Syndrom ist in der ICD-11-Klassifikation mit dem Diagnosecode GA34.40 hinterlegt.⁷

Zur besseren Beurteilung kann die Verwendung eines validierten Fragebogens hilfreich sein. Im deutschsprachigen Raum stehen hierfür z.B. der revidierte Fragebogen zum prämenstruellen Syndrom (PMS-r) mit 30 Fragen oder das Screening-Instrument für prämenstruelle Symptome (SIPS) mit 14 Fragen und Einteilung in je vier Schweregrade zur Verfügung.⁸

Diagnosekriterien prämenstruelles dysphorisches Syndrom (PMDD)

Das prämenstruelle dysphorische Syndrom (PMDD) ist gemäss DSM5-Klassifikation als eigenständige psychiatrische Diagnose erfasst. Psychiatrische Komorbiditäten sind häufig und deren zyklusabhängige Exazerbationen sind vom PMDD abzugrenzen.⁸ Um die Diagnose PMDD zu erfüllen, muss einerseits die Zyklusabhängigkeit mittels Symptom-Tagebuch über mindestens zwei Zyklen nachgewiesen werden, andererseits müssen mindestens fünf überwiegend psychische Symptome vorliegen. Andere Erkrankungen und Medikamenteneinnahme als Ursache müssen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen und der relevante Leidensdruck mit Funktionseinschränkung im persönlichen, sozialen oder beruflichen Umfeld muss nachgewiesen werden. Im Folgenden sind die Diagnosekriterien dargestellt:

Mindestens fünf Symptome müssen in der Mehrheit der Zyklen (des letzten Jahres) vorliegen, davon je mindestens ein Symptom aus Kriterium B und C.

Kriterium A: Zyklusabhängigkeit

• Symptomstart jeweils innerhalb von 7 Tagen vor Beginn der Menstruation

• Verbesserung innerhalb weniger Tage nach Blutungsbeginn

• keine oder minimale Beschwerden in der postmenstruellen Woche

Kriterium B: Symptome

• erhöhte Affektlabilität (z.B. Stimmungsschwankungen, plötzlich auftretende Traurigkeit/Weinerlichkeit)

• gesteigerte Reizbarkeit/Wut/interpersonelle Konflikte

• depressive Verstimmung, Hoffnungslosigkeit, Selbstzweifel

• Ängstlichkeit/Anspannung

Kriterium C: weitere Symptome

• vermindertes Interesse an Alltagsaktivitäten (z.B. Beruf, Freunde, Hobbys)

• subjektive Konzentrationsstörungen

• Lethargie/leichte Erschöpfbarkeit/Energielosigkeit

• Appetitveränderungen/Heisshunger

• Schlafstörungen oder vermehrtes Schlafbedürfnis

• Gefühl des «Überwältigt-Seins» oder «Ausser-Kontrolle-Seins»

• körperliche Symptome: Brustspannen, Muskel-oder Gelenkschmerzen, Gefühl des Gebläht-Seins, Gewichtszunahme

Therapieoptionen PMS

Als Erstlinientherapie gilt die Phytotherapie, bei der die Wirksamkeit für Mönchspfeffer (Vitex agnus castus) belegt ist.⁹ Beschrieben werden ebenfalls die Anwendung von Johanniskraut (Hypericum perforatum), Nachtkerzenöl (Oenothera biennis), Safran (Crocus sativus) oder Ginkgo biloba sowie von Nahrungsergänzungsmitteln (Kalzium, Magnesium, Vitamin E und B6, Myo-Inositol).⁸ Nichtmedikamentöse Therapieoptionen umfassen Lebensstiländerungen bezüglich Sport und Ernährung sowie Akupunktur.⁸ Frauen mit Kontrazeptionsbedarf können von einer Ovulationshemmung profitieren. Besonders empfohlen werden dabei Drospirenon-haltige Kombinationspräparate.^10–11

TherapieoptionenPMDD

Zur Behandlung eines PMDD bestehen zwei verschiedene Ansätze:einerseits die Erhöhung des Serotoninspiegels, andererseits die Suppression von Hormonfluktuationen über die Ovulationshemmung.^{4, 12–13}

Als Erstlinientherapie gelten daher selektiveSerotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), wie Sertralin 50–150mg/d, Fluoxetin 10–20mg/d oder Escitalopram 10–20mg/d, welche kontinuierlich oder zyklisch in der Lutealphase verabreicht werden können.^4,8,14 Im Gegensatz zur Therapie von Depressionen ist die Wirkung teilweise bereits innerhalb von 48 Stunden nachweisbar.¹⁴ Andere Psychopharmaka wie selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI), trizyklische Antidepressiva oder Anxiolytika wie Alprazolam können ebenfalls wirksam sein.^8,14

Bei Kontrazeptionsbedarf und fehlenden Kontraindikationen für eine Östrogenanwendung sind kombinierte orale Kontrazeptiva die erste Wahl. Eine gute Evidenz bezüglich Symptomverbesserung liegt insbesondere für 20mcg Ethinylestradiol/3mg Drospirenon im 24/4-Schema vor,^10,11,15,16welches in den USA, jedoch nicht in der Schweiz als offizielle Therapie der PMDD zugelassen ist.⁸Daten zur Wirksamkeit bestehen auch für 20mcg Ethinylestradiol/90mcg Levonorgestrel.¹⁷ Es gibt Hinweise darauf, dass ein Langzyklus vorteilhaft sein kann.¹⁸ Für die Anwendung von Progesteron besteht aktuell keine Evidenz.¹⁹ Die untersuchten Präparate waren jedoch nicht ovulationshemmend. Wirksam, aber aufgrund der schwerwiegenden Nebenwirkungen nur bei therapierefraktärer Situation einzusetzen sind GnRH-Analoga.⁸ Symptomatisch kann auch Spironolacton angewendet werden. Hierbei sind regelmässige Kaliumkontrollen erforderlich.^8,14 Als wichtige nichtmedikamentöse Therapieoption gilt die kognitive Verhaltenstherapie.^8,14

Gemäss interdisziplinärem Konsensus zum Management des prämenstruellen Syndroms in der Schweiz⁸werden ein Stufenkonzept mit Primärtherapie durch ambulante Gynäkolog:innen oder die Hausärzt:innen und eine Zuweisung an gynäkologische Endokrinolog:innen oder bei therapierefraktärer Situation an Psychiater:innenempfohlen.⁸

Literatur: