Vorsorge des Zervixkarzinoms

Die HPV-Impfung als Präventionsmaßnahme und der HPV-Test als verlässliches Diagnosetool bilden das Fundament in der Vorsorge gegen das Zervixkarzinom. Wer und zu welchem Zeitpunkt geimpft und getestet werden soll und warum die Impfung auch bei Frauen und Männern bis 45 Jahre und bei Patientinnen nach Konisation empfohlen ist, wird in diesem Artikel beleuchtet.

Zwei Prozent aller weiblichen Krebserkrankungen gehen auf das Zervixkarzinom zurück. Unter den invasiven Karzinomen ist das Zervixkarzinom die zweithäufigste Diagnose bei Frauen unter 45 Jahren. Durch die Einführung des sogenannten „Krebsabstrichs“ konnte die Inzidenz in Österreich in den letzten Jahrzehnten deutlich gesenkt werden. Durch die Grenzen der Methode kommt es aber zur Stagnation.

Humane Papillomaviren

Persistente, d.h. über mehr als zwei Jahre bestehende HPV-Infektionen sind die entscheidende Ursache für die Entstehung eines Zervixkarzinoms sowie dessen unmittelbarer Vorstufen (HSIL, „high grade squamous intraepithelial lesions“ und AIS, „adenocarcinoma in situ“).¹ Ca. 70% aller Zervixkarzinome sind auf eine persistente HPV-16- oder -18-Infektion zurückzuführen.²

Daraus ergibt sich logischerweise, dass die primäre Prävention durch die Impfung und die sekundäre Prävention durch den Nachweis oder Ausschluss einer onkogenen HPV-Infektion am effektivsten sind. Daher muss das Ziel von uns Frauenärztinnen und Frauenärzten sein, dies auch entsprechend den WHO-Vorgaben umzusetzen und damit für unsere Patientinnen die größtmögliche Sicherheit zu erreichen.

Prävention – die HPV-Impfung

Die erste Generation der HPV-Impfungen war in der Verhinderung von HPV-16/18-Infektionen und Krebsvorstufen sowie in der Abwendung der Entstehung von Genitalwarzen hocheffektiv. Besonders ein frühes Impfalter und eine gute Durchimpfungsrate sind entscheidend.^3–5 Inzwischen ist zusätzlich auch der Nachweis gelungen, dass invasive Zervixkarzinome tatsächlich verhindert werden.^{6, 7} Doch die HPV-Impfung verhindert nicht nur das Zervix-, Vulva- und Vaginalkarzinom, sondern ebenso das Anal- und Peniskarzinom und wahrscheinlich auch HPV-assoziierte oropharyngeale Karzinome. Seit 2016 ist in Österreich mit der neun-valenten HPV-Impfung die zweite Generation der Impfungen verfügbar. Hier werden 95–100% der Erkrankungen, die durch die neun gefährlichsten HPV-Stämme ausgelöst werden, verhindert.^8,9

Unter anderem auch deswegen ist die Impfung in Österreich für alle Mädchen und Buben ab dem vollendeten 9. Lebensjahr empfohlen.^10–12Außerdem kann durch die Impfung beider Geschlechter die Infektionskette durchbrochen und eine Herdenimmunität erreicht werden.¹³ Die Impfempfehlung beschränkt sich jedoch nicht ausschließlich auf die Gruppe der Kinder und Jugendlichen. Die Inzidenz für eine HPV-Infektion ist zwar in den ersten 5–10 Jahren nach den ersten sexuellen Erfahrungen am höchsten, dennoch besteht auch danach ein Risiko, sich mit HPV zu infizieren und eine HPV-assoziierte Erkrankung zu entwickeln.¹⁴

Zudem zeigt sich ein weiterer Anstieg der Inzidenz für HPV-Infektionen und HPV-assoziierte Erkrankungen bei Frauen im vierten und fünften Lebensjahrzehnt.¹⁵ Für die HPV-Impfung ist es deshalb wohl „nie zu spät“, sie sollte aber zumindest bis zum 30. Lebensjahr (laut österreichischem Impfplan)¹⁶ empfohlen werden. Studien konnten aber zeigen, dass Frauen bis 45 Jahre deutlich von der Impfung profitieren. So erkranken geimpfte Frauen dreimal seltener an HPV-assoziierten Erkrankungen als ungeimpfte Frauen im Alter bis 45 Jahre.^17,18

Auch Frauen, die bereits eine HPV-assoziierte Erkrankung entwickelt haben und sich beispielsweise bereits einer Konisation unterziehen mussten, profitieren von der prophylaktischen HPV-Impfung. Diesen Hochrisikopatientinnen sollte am besten die Impfung kurz vor oder nach der Konisation empfohlen werden. Die HPV-Impfung kann bei diesen Hochrisikopatientinnen das Rezidivrisiko um zwei Drittel senken.^19,20

Abb. 1: Kumulative Inzidenz von invasivem Gebärmutterhalskrebs in Abhängigkeit vom HPV-Impfstatus (mod. nach Lei et al. 2020)6

Tab. 1: Übersicht über primäre und sekundäre Präventionsmaßnahmen in der Vorsorge gegen das Zervixkarzinom

Früherkennung – der HPV-Test

Neben der Impfempfehlung ist die Erkennung der HPV-Infektion und von HPV-assoziierten Erkrankungen bzw. Krebsvorstufen wesentlich in der Vorsorge gegen das Zervixkarzinom. Das bisher in Österreich etablierte opportunistische Screening mittels Zytologie (Pap-Abstrich) sollte entsprechend der Datenlage mittelfristig durch ein primäres HPV-Screening (ab dem 30. Lebensjahr) ergänzt bzw. ersetzt werden. Dabei wäre hier ein organisiertes nationales Screening-Programm der opportunistischen Vorsorge überlegen.

In einer Metaanalyse von vier großen Studien zeigte sich, dass das HPV-basierte Screening im Vergleich zur Zytologie einen 60–70% höheren Schutz vor invasiven Zervixkarzinomen bietet.²¹ Dabei zeigt sich, dass der HPV-Test eine 1,5-mal höhere Sensitivität als der Pap-Test hat. Es ist daher unwahrscheinlich, eine hochgradige Präkanzerose (HSIL) mittels HPV-Testsnicht zu detektieren. Somit erreicht der negative prädiktive Wert eines HPV-Tests fast 100%. Das bedeutet, dass bei einem negativen HPV-Test weitgehend ausgeschlossen werden kann, dass ein Zervixkarzinom oder eine präkanzeröse Läsion vorliegt. Zumal zwischen der initialen HPV-Infektion und der Entstehung eines invasiven Karzinoms eine Latenz von mehreren Jahren angenommen wird. Ein zytologischer Befund hat im Gegensatz dazu eine viel höhere Wahrscheinlichkeit einer falschen Negativität. Dadurch steigt das Risiko, dass behandlungsbedürftige Zervixkarzinome oder Präkanzerosen unentdeckt bleiben.

Das Risiko, in den ersten fünf Jahren nach einem negativen HPV-Test ein Zervixkarzinom zu entwickeln, ist ähnlich dem Risiko in den ersten zwei Jahren nach einem negativen zytologischen Befund.²²

Die bisherigen Daten sprechen für den Beginn des HPV-basierten Screenings ab einem Alter von 30 Jahren. In Österreich ist eine Wiederholung alle 3 Jahre empfohlen. Bei den HPV-Tests stehen mehrere Anbieter zur Auswahl, wobei die Subtypisierung der High-Risk-Typen 16 und 18 auf jeden Fall beinhaltet sein sollte und der Test klinisch validiert sein soll. Deshalb ist es auch unbedingt notwendig, dass das Labor den verwendeten Test beim Ergebnis anzeigt. Der Nachweis einer Infektion mit einem High-Risk-Subtyp liefert zusätzliche prädiktive und prognostische Informationen und gibt Anlass für weitere diagnostische Schritte, wie eine Kolposkopie und ggf. histologische Probengewinnung.

Die Zytologie ist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr der bevorzugte Suchtest und dient ebenso als Triagetest bei einem positiven HPV-Test. Eine Co-Testung von HPV und Zytologie sollte vermieden werden.

Neben HPV 16 und 18 gibt es noch andere Hochrisiko-Subtypen, die man berücksichtigen sollte. Der dritthäufigste onkogene HPV-Subtyp in Europa ist HPV 33. Aus Studien geht hervor, dass HPV 33 ein ähnlich onkogenes Potenzial wie HPV 16 hat. Außerdem ist HPV 33 vor allem für Karzinome bei Frauen über 45 Jahre ursächlich.²³ Es ist daher auf jeden Fall empfehlenswert, bei einer persistenten HPV-Pool-Positivität eine Typisierung durchzuführen. Nach einem positiven HPV-16/18-Test bzw. bei einer HPV-Persistenz besteht der Goldstandard darin, eine Kolposkopie und ggf. bei Auffälligkeiten eine Biopsie durchzuführen.

Zusammenfassung

Unter den invasiven Karzinomen ist das Zervixkarzinom in Österreich die zweithäufigste Diagnose bei Frauen unter 45 Jahren. Persistente HPV-Infektionen sind mehrheitlich für die Entstehung von Präkanzerosen und Zervixkarzinomen ursächlich. Die frühzeitige HPV-Impfung (im Alter zwischen neun und zwölf Jahren) und eine primäre HPV-Testung (ab dem 30. Lebensjahr) sind die zwei wichtigsten Eckpfeiler in der Vorsorge gegen das Zervixkarzinom. Nicht nur HPV-naive Mädchen und Frauen profitieren von der Impfung. Die HPV-Impfung ist für Frauen und Männer bis 30 Jahre empfohlen und sicher bis 45 Jahre sinnvoll. HPV 33 ist der dritthäufigste onkogene HPV-Subtyp und hat ein ähnlich onkogenes Potenzial wie HPV 16.