Osteoporosemanagement gehört in die Hand von Gynäkolog:innen

Gynäkolog:innen sind die erste Adresse, wenn es um klimakterische Beschwerden geht. Das ist die beste Gelegenheit, die vor dem Knochenmasseverlust schützende Wirkung der Östrogene und die Frakturprävention anzusprechen. Was dabei wichtig ist, erläutert Dr. Ewald Boschitsch, Gynäkologe und Osteologe in Wien.

Wird Osteoporose in der gynäkolo-gischen Praxis Ihrer Erfahrung nach unterschätzt?

E. Boschitsch: Osteoporose wird in der gynäkologischen Praxis nicht nur unterschätzt, sondern oft sträflich vernachlässigt. Viele Gynäkolog:innen fühlen sich „nicht zuständig“ für den Knochen- und Mineralstoffwechsel, obwohl er eine zentrale Rolle in der gynäkolo-gischen Endokrinologie spielt. Gesundheitspolitische Gründe, vor allem die Fehlentscheidung der Sozialversicherung, das diagnostische und therapeutische Osteoporosemanagement in kleine Teilbereiche aufzusplittern, sind damit ursächlich verknüpft.

Welche Rolle spielen Gynäkolog:innen im Vergleich zu Hausärzt:innen, Orthopäd:innen oder Osteolog:innen?

E. Boschitsch: Gynäkolog:innen haben die Qualifikation, eine fachgerechte menopausale Hormontherapie (MHT) durchzuführen. Die MHT ist die der Natur am nächsten kommende medikamentöse Primärprävention der Osteoporose. Nach Ausschluss von Kontraindikationen ist sie die Therapie der Wahl bei Patientinnen mit einem erhöhten Osteoporoserisiko. Was in diesem Lebensabschnitt versäumt wird, ist später schwer oder nicht mehr aufzuholen. Leider haben nur die wenigsten Gynäkolog:innen eine osteologische Ausbildung.

Ab welchem Zeitpunkt im Leben einer Frau sollte die Knochengesundheit aktiv angesprochen werden?

E. Boschitsch: Spätestens perimenopausal sollte die Knochengesundheit thematisiert werden, da es mit der sinkenden Hormonproduktion zu einem Verlust an Knochenmasse und einer Zunahme der Fragilität und des Frakturrisikos kommt. Wissenschaftliche Daten zeigen, dass die meisten Fragilitätsfrakturen bereits in der Peri- und der frühen Postmenopause, d.h. zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr, auftreten. Distale Unterarmfrakturen sind in diesem Lebensabschnitt besonders häufige Sentinelfrakturen. Oft liegen aber bereits prämenopausal zahlreiche sekundäre Ursachen vor. Mehr als die Hälfte aller prämenopausal auftretenden Fragilitätsfrakturen haben sekundäre Ursachen.

Was passiert mit dem Knochenstoffwechsel rund um die Menopause?

E. Boschitsch: Zunächst kommt es bei den meisten Frauen perimenopausal durch die reduzierte Progesteronproduktion zu einer reduzierten Knochenformation. Danach sinkt die Östrogenproduktion und mit ihr der Schutz vor der Knochenresorption. Das Östrogendefizit führt zu einem gesteigerten „remodeling“, bei dem mehr Knochenmatrix von Osteoklasten abgebaut wird, als die Osteoblasten ersetzen können. In diesem Stadium der hormonellen Transition sind neben den Sexualhormonen auch andere Hormone, Vitamine und Mineralien in den Knochenstoffwechsel involviert. Störungen ihres Zusammenwirkens oder sekundäre Einflussfaktoren und Therapieeffekte können durch eine sorgfältige Anamnese und die Bestimmung osteologisch relevanter Laborwerte identifiziert und kontrolliert werden.

Welche Warnsignale in der Anamnese sollten sofort an Osteoporose denken lassen?

E. Boschitsch: Knochenbrüche ohne adäquates Trauma sind ein Warnsignal ersten Ranges, aber auch Hüftfrakturen bei den Eltern, Untergewicht, etwa bei Anorexie, Rauchen, bestimmte Medikamente, wie Cortisonpräparate oder Protonenpumpenhemmer, sowie lang andauernde Zyklusstörungen mit einem chro-nischen Östrogenmangel.

Achtung, plötzliche Rückenschmerzen, besonders bei Frauen mit fragilem Körperbau, können ein Hinweis auf einen Wirbelkörperbruch sein!

In diesem Fall soll ein Röntgen der gesamten Wirbelsäule, optimalerweise mit einer „Genant-Graduierung“ durchgeführt werden. Die meisten Wirbelkörperfrakturen treten im Bereich der Brust-wirbelsäule auf. Um die nichtgynäkologischen Risikofaktoren inklusive einiger sekundärer Ursachen zu beurteilen, bedient man sich am besten eines webbasierten Risikorechners wie FRAX® (www.fraxplus.org/de/calculation-tool), mit dem auch Therapie-Schwellenwerte berechnet werden können.

Wann ist aus Ihrer Sicht eine DXA-Messung indiziert?

E. Boschitsch: Bei einem erhöhten Frakturrisiko, zum Beispiel mit FRAX^® kalkuliert, ist eine Knochendichtemessung mit einem DXA-Gerät sinnvoll: einerseits zur Präzisierung der Ausgangssituation anhand von Messwerten und damit der Diagnose, andererseits in Abständen von drei bis fünf Jahren zur Überprüfung der langfristigen Therapieeffizienz.

Eines aber ist streng verboten: allein aufgrund eines Knochendichtewertes eine Therapieentscheidung zu treffen, beispielsweise wegen eines T-Scores von –2,6 an der Lendenwirbelsäule automatisch eine medikamentöse Therapie einzuleiten. Das Frakturrisiko kann in diesem Fall niedrig sein, umgekehrt kann bei guten T-Scores ein hohes Frakturrisiko bestehen. Das Therapiemonitoring, das in den 1990er-Jahren mangels anderer Methoden praktisch nur über Knochendichtemessungen erfolgte, ist heute die Domäne des Labors. Der wichtigste Marker für den Knochenumbau ist β-CTX („CrossLaps“), der anzeigt, wie viel Knochenmasse aktuell verloren geht. Ergänzend sollte ein Formationsparameter wie Osteocalcin bestimmt werden. Wichtig ist darüber hinaus ein Basislabor, unter anderem Kalzium, Phosphor, Parathormon, alkalische Phosphatase etc. Laborbefunde reflek-tieren den aktuellen Zustand des Knochenstoffwechsels besser als die Knochendichtemessung, die zu diesem Zweck an Bedeutung verloren hat.

Welche Bedeutung hat die menopausale Hormontherapie (MHT) für die Prävention von Knochenverlust?

E. Boschitsch: Die MHT hat eine große Bedeutung für die Prävention des Knochenverlustes. Die Substitution mit Östrogenen, hauptsächlich Östradiol, und Progesteron oder Gestagenen ist die Therapie der Wahl bei erhöhtem Frakturrisiko. Wie bei allen Medikamenten müssen stets Nutzen und Risiko gegeneinander abgewogen werden. Dabei sind der Beginn einer MHT im „window of opportunity“ (< 10 Jahre postmenopausal), die Substanzwahl, die Dosierung und Art der Applikation und anderes mehr zu beachten. Fachgerecht verabreicht, ist die MHT eine höchst wirksame und nebenwirkungsarme Therapie. Am immer wieder angeführten Beispiel Brustkrebs unter MHT lässt sich zeigen, wie Vorurteile durch die Fakten widerlegt werden. Unter den 120 000 Patientinnen und Patienten in unserer Datenbank hatten mit MHT behandelte eine niedrigere Mammakarzinomrate als jene, die nie eine MHT erhalten hatten – nicht, weil die MHT vor Brustkrebs schützt, sondern weil wir die Patientinnen nach strengen Kriterien auswählen und überwachen. Die Behauptung, eine MHT solle nur zehn Jahre lang erfolgen, entbehrt jeder Grundlage. Es gibt keine Grenze. Wir haben Patientinnen, die viel länger ihre MHT bekommen, weil es ihnen damit gut geht; auch zahlreiche über 80-jährige Frauen, die seit 30 Jahren eine MHT nehmen und sie weiter fortführen wollen. Das ist kein Problem, solange man jedes Jahr zumindest einmal überprüft, ob die laufende Therapie gerechtfertigt ist oder geändert werden muss.

Wie erklären Sie Patientinnen den Unterschied zwischen einer Hormon-therapie gegen klimakterische Beschwerden und einer spezifischen Osteoporosetherapie?

E. Boschitsch: Ich erkläre proaktiv allen Patientinnen, die wegen klimakterischer Beschwerden kommen, dass mit der MHT nicht nur die Beschwerden verschwinden oder deutlich gebessert werden können, sondern gleichzeitig auch eine Reihe anderer hormonell beeinflussbarer Organsysteme davon profitiert. Dazu zählt neben den Knochen auch das kardiovaskuläre System. Während die MHT eine ganzheitliche Therapie ist, sind spezifische Osteoporosetherapien nur zur medikamentösen Behandlung der Osteoporose geeignet. Die MHT wird in der Regel zur primären Frakturprävention angewendet. Medikamente spezifischer Osteoporosetherapien können auch zur sekundären Prävention bei manifester Osteoporose, also bei bereits erlittenen Fragilitätsfrakturen, eingesetzt werden.

Welche Rolle spielen Bisphosphonate, Denosumab oder osteoanabole Therapien im Praxisalltag?

E. Boschitsch: Alle diese Substanzen und Substanzgruppen spielen eine wichtige Rolle im Praxisalltag. Eine osteoanabole Therapie kommt bei einem sehr hohen Frakturrisiko oder einer manifesten Osteoporose zur Anwendung. Bei einem hohen Frakturrisiko werden im Allgemeinen zunächst orale Bisphosphonate eingesetzt, die bei ungenügendem Erfolg durch intravenöse Bisphosphonate oder Denosumab ersetzt werden. Nach etwa fünf Jahren ist durch die Bisphosphonattherapie, zum Beispiel mit Zoledronsäure, kein weiterer Benefit mehr zu erwarten. Es wird empfohlen, dann eine Therapiepause einzulegen und die erwähnten Laborparameter zu überwachen. Das ist bei Bisphosphonaten möglich, keinesfalls aber bei Denosumab, da es dadurch zum sogenannten Rebound-Phänomen, dem überschießenden Auftreten von Frakturen, kommen kann. Wird Denosumab dennoch beendet, ist im Anschluss eine intravenöse Bisphosphonattherapie die beste Option.

Welche Basismaßnahmen empfehlen Sie jeder Patientin mit erhöhtem Risiko?

E. Boschitsch: Neben der Bewegungstherapie, idealerweise Krafttraining, spielt die Ernährung eine große Rolle. Wichtig sind eine kalzium- und proteinreiche Ernährung sowie genügend Vitamin D. In Mitteleuropa muss Vitamin D oft substituiert werden, weil die meisten Menschen, wegen eines Mangels an UVB-Strahlung, nicht genügend in der Haut synthetisieren können. Vitamin K spielt ebenfalls eine wesentliche Rolle, wobei es die meisten Menschen ausreichend über die Nahrung aufnehmen, z.B. mit fermentierten Milchprodukten und grünem Blattgemüse.

Wo sehen Sie Versorgungslücken bei postmenopausalen Frauen?

E. Boschitsch: Die Versorgungslücken in Österreich bestehen durch den erschwerten Zugang zu einer rechtzeitigen, d.h. peri- oder früh postmenopausal durchgeführten Risikoevaluierung und einer darauf abgestimmten Therapie; alles unter einem Dach und nicht aufgesplittert an verschiedenen Stellen. Seit die Sozialversicherung ein qualitativ hochwertiges Management der Osteoporose nicht mehr honoriert, ist die Versorgung nur mehr privat oder auf Wahlarztbasis möglich.

Was ist Ihre wichtigste Take-home-Message für Kolleg:innen in der Gynäkologie?

E. Boschitsch: Viel mehr Gynäkolog:innen sollten in der Diagnostik und der Therapie der Osteoporose das Ruder übernehmen. Sie sehen meistens die Patientinnen, z.B. wegen klimakterischer Beschwerden, zu einer Zeit, in der auch das Frakturrisiko steigt, und sie sollten die Möglichkeit nutzen, ihre gynäko-endokrinologische Expertise mit einer fachgerechten MHT zur primären Frakturprävention einzubringen. Und falls sie sich nicht osteologisch engagieren möchten, sollten sie die Patientinnen zu den Spezialist:innen überweisen.

Vielen Dank für das Gespräch.