Ethische Überlegungen zur Reproduktion am Beispiel der Uterustransplantation

In der Entwicklung der Reproduktionsmedizin gibt es neue Verfahren und Methoden, die, wie die Uterustransplantation, möglicherweise schon auf dem Weg in die klinische Routine sind. Das Ziel dieses Beitrags ist es, in der Reflexion auf moralische Überzeugungen und Urteile mögliche Entscheidungskonflikte zu analysieren, Probleme zu adressieren und Argumente in der Diskussion nachzuzeichnen.

Das Verfahren der Uterustransplantation (UT)

Bei einer absoluten uterinen Sterilität aufgrund eines fehlenden oder nicht funktionsfähigen Uterus ist die Uterustransplantation eine Möglichkeit, die Fruchtbarkeit wiederherzustellen. Ursache für die absolute uterine Sterilität können sowohl angeborene, wie das Mayer-Rokitansky-Küstner-Hauser-Syndrom (MRKHS), als auch erworbene Erkrankungen wie das Asherman-Syndrom oder ein Zustand nach Hysterektomie sein. Prinzipiell könnte durch eine UT auch Transgenderfrauen und Männern das Austragen einer Schwangerschaft ermöglicht werden. In der Bewertung der Indikation für eine UT geht es um die Frage, inwieweit das Bestehen einer Infertilität diesen Eingriff begründet, ob eine invasive Therapie zu rechtfertigen ist, wenn eigentlich keine gesundheitlichen Risiken oder Probleme bestehen,¹ ob Infertilität eine Krankheit ist oder ob es sich doch um wunscherfüllende Medizin handelt. Das Leiden an der Infertilität wird als Begründung für die Einstufung als Krankheit angeführt.²

Fallbeispiel

Zur Veranschaulichung der Problemkonstellationen wird ein fiktiver Fall vorgestellt und daraus entstehende ethische Fragen formuliert.

Eine 24-jährige Patientin mit MRKHS ohne begleitende Nierenfehlbildung stellt sich mit Kinderwunsch vor. Sie ist frisch verheiratet und möchte eine Familie gründen. Ihre 48-jährige, prämenopausale Mutter, Gravida 4, Para 4, würde ihren gesunden Uterus spenden. Durch ein metabolisches Syndrom ist das operative und anästhesiologische Risiko leicht erhöht.

Ist eine angeborene Fehlbildung, die zu keiner unmittelbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung führt, eine behandlungsbedürftige Krankheit? Ist der „Normalzustand“, dass eine Frau einen funktionsfähigen Uterus hat, und führt das dazu, dass diese Fehlbildung korrigiert werden muss? Wird die Patientin durch diese Erwartungshaltung in ihrer Freiheit eingeschränkt, andere Lebensentwürfe als die Gründung einer klassischen Familie durch Verwirklichung des Kinderwunsches zu verfolgen?

Fühlt sich die Mutter schuldig an der Fehlbildung der Tochter und möchte dies durch die Spende wiedergutmachen? Fühlt sie sich dazu verpflichtet, der Tochter eine Mutterschaft zu ermöglichen, da die Mutterschaft ihr selbst Sinn im Leben geschenkt hat und ihr durch viele Enkelkinder und eine große Familie auch weiterhin schenkt?

Die vier medizinethischen Prinzipien nach Beauchamp und Childress

In der Medizinethik wird zur Beurteilung häufig die Prinzipienethik angewendet. Die vier Prinzipien – Autonomie, Nichtschaden, Wohltun und Gerechtigkeit – sind gleichberechtigt und müssen in ein Überlegungsgleichgewicht gebracht werden.³

Reproduktive Autonomie

Menschen sollen selbstbestimmt entscheiden können, ob, wann und mit wem sie ein Kind bekommen. Dies ist zunächst als Abwehrrecht gegen staatliche Eingriffe und Beschränkungen zu verstehen, wird aber in liberalen Konzeptionen als positives Recht formuliert. Dieser Übergang von einem Abwehrrecht in ein Anspruchsrecht ist nicht unumstritten.⁴ Aus dem Anspruchsrecht folgt dann die Forderung nach Unterstützung bei der Realisierung des Kinderwunsches durch reproduktionsmedizinische Therapien.⁵ In diesem liberalen Verständnis wird eine Zunahme der Möglichkeiten durch die medizinischen Maßnahmen als ein Gewinn für die reproduktive Autonomie gesehen.¹ Dagegen kann eingewendet werden, dass eine Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten nicht automatisch eine Erweiterung der Autonomie bedeutet, da auch das Gefühl der Verpflichtung, auf diese Maßnahmen zurückzugreifen, entstehen könnte.⁶

Nichtschaden und Wohltun

Im Zentrum der Betrachtung, ob die Uterustransplantation den Weg in die klinische Routine finden soll, steht die Abwägung der Risiken gegen den Nutzen.⁶ Das wird dadurch erschwert, dass keine umfassenden Daten vorliegen. In der Publikation einer Fallserie werden neben einer Erfolgsrate von 70% bezüglich der Transplantation eine hohe operationsbedingte Komplikationsrate sowohl bei Spenderin als auch Empfängerin sowie geburtshilfliche Komplikationen, insbesondere Präeklampsie und Frühgeburtlichkeit, berichtet.⁷ Hinzu kommen Nebenwirkungen der Immunsuppressiva und erhebliche psychische Belastungen, insbesondere wenn der transplantierte Uterus vor Eintritt einer Schwangerschaft wieder entfernt und Embryonen verworfen werden müssen.⁶ Neben den medizinischen Risiken für das Kind stellt sich die moralische Frage, inwieweit es instrumentalisiert wird: Entsteht es nur, um den Wunsch nach der erfolgreichen Fortpflanzung zu erfüllen, und nicht um seiner selbst willen?⁸

Die Explantation ist keine „normale“ Hysterektomie. Die nötigen Gefäßanschlüsse zu ermöglichen, bedeutet für die Spenderin eine höhere operative Morbidität sowie das Risiko für eine postoperative Verminderung der Ovarfunktion. Alle diese Risiken geht sie ohne eigenen Nutzen ein. Bei einem Misserfolg der Transplantation können entstehende Schuldgefühle zu einer psychischen Belastung führen.

Die Reproduktionsmedizin erhofft sich durch die UT einen wissenschaftlichen Fortschritt sowie eine optimale Versorgung für die zukünftige Behandlung von Patient:innen, auch wenn die Erfolgsrate auf Basis der bisherigen Daten noch nicht verlässlich eingeschätzt werden kann. Für ein „shared decision making“ ist eine besondere Risikokommunikation erforderlich. Dies stellt in Anbetracht der „therapeutic misconception“, der generellen Tendenz bei Patientinnen, die Erfolgschancen einer neuen Therapie zu überschätzen und Risiken zu unterschätzen, eine besondere Herausforderung dar.⁹

Gerechtigkeit

Das Prinzip der Gerechtigkeit ist sowohl bei der Frage nach der Chancengleichheit im Zugang zu dem Verfahren, bei Fragen nach einer gerechten Verteilung der im Gesundheitssystem zur Verfügung stehenden Mittel als auch bei der gerechten Verteilung von Nutzen und Lasten des Verfahrens berührt. Falls die UT durch das Recht auf reproduktive Autonomie gerechtfertigt ist, gibt es keinen offensichtlichen Grund, Männern und Transgenderfrauen den Zugang zu dieser Methode zu verwehren.^5,10 Wie bei anderen reproduktionsmedizinischen Maßnahmen muss entschieden werden, ob und unter welchen Bedingungen die Kosten von der Solidargemeinschaft übernommen werden. Sollen nicht gesundheitlich notwendige Therapien finanziert werden, um einen gleichen, vermögensunabhängigen Zugang zu ermöglichen? Bei der möglichen postmortalen Spende stellt sich das Problem der gerechten Zuteilung der knappen Spenderorgane. Bei der Lebendspende ist, analog den Diskussionen um die Leihmutterschaft, die Frage nach einem fairen Ausgleich von Risiken und Belastungen entscheidend.⁹ Die potenzielle Spenderin muss ihre Entscheidung frei und ohne Zwang oder sozialen oder wirtschaftlichen Druck treffen können.

Fazit

In der Beurteilung von neuen reproduktionsmedizinischen Verfahren muss nicht nur eine medizinische Nutzen-Risiko-Bewertung erfolgen. Vielmehr stellt sich in einer pluralistischen Gesellschaft die Aufgabe, ins Gespräch zu kommen und moralische Überzeugungen zu überprüfen und argumentativ zu verteidigen: Welchen Stellenwert hat ein genetisch eigenes Kind als unersetzliches Lebensziel und aufgrund welcher Grundüberzeugungen entstehen Konflikte?