Was sollte der Urogynäkologe wissen?

Nykturie ist definiert als zumindest einmaliges nächtliches Urinieren, das den Schlaf unterbricht. Viele Experten werten Nykturie erst dann als klinisch signifikant, wenn es zumindest zweimal pro Nacht zu einer Schlafunterbrechung aufgrund von Harndrang kommt.¹ Studien zwischen 1990 und 2009 konnten zeigen, dass 68,9 bis 93% der Männer älter als 70 Jahre zumindest einmal pro Nacht zum Urinieren aufstehen, bei Frauen lag die Prävalenz mit 74,1–77,1% etwas niedriger. An klinisch relevanter Nykturie leiden 60% der älteren Bevölkerung.²

Genese

Die Ursachen der Nykturie sind multifaktoriell. Meist sind Probleme des fortgeschrittenen Alters ursächlich, wie eine verminderte Blasenkapazität oder eine reduzierte maximale Flussrate. Auch kann eine alternde Niere den Urin nicht mehr so effektiv konzentrieren wie in jüngeren Jahren.³

Eine Nykturie ist oft mit einer nächtlichen Polyurie vergesellschaftet.⁴ Verantwortlich für eine nächtliche Harnüberproduktion ist ein niedriger Spiegel des antidiuretischen Hormons (ADH) aufgrund von Änderungen im zirkadianen Rhythmus.⁵ Eine weitere Ursache ist die nächtliche Flüssigkeitsmobilisierung bei Patient:innen mit peripheren Ödemen,⁶ das Absinken des nächtlichen Melatoninspiegels, ein Anstieg der Plasmawerte an natriuretischen Peptiden, die nächtliche Zunahme des Blutdrucks und eine Zunahme des Gesamturinvolumens.⁷ Weitere Ursachen für eine Nykturie sind die mangelnde Fähigkeit, den Urin zu halten, durch eine verminderte nächtliche Blasenkapazität oder eine überaktive Blase sowie Störungen der nervlichen Signalübermittlung zur Blase,zum Beispiel infolge von Diabetes mellitus oder einer Spinalstenose (Tab.1).³

Folgen

Eine unbehandelte Nykturie führt bis zu 6-mal häufiger zu Depressionen, das Sturz- und somit auch Frakturrisiko ist erhöht. Patient:innen mit kardiovaskulärer Grunderkrankung, die an Nykturie leiden, haben zusätzlich ein erhöhtes Mortalitätsrisiko. ³

Diagnose

Übergewicht ist mit einer höheren Inzidenz für moderate bis schwere Nykturie vergesellschaftet, wobei besonders bei Frauen die Höhe des „Body-Mass-Index“ (BMI) direkt mit der Anzahl der nächtlichen Entleerungen korreliert. Aber auch regelmäßiges nächtliches Essen kann eine verstärkte nächtliche Diurese nach sich ziehen, ebenso wie nicht behandelte Depressionen, arterielle Hypertonie oder Schlafapnoesyndrom. Aber auch neurodegenerative Erkrankungen wie Alzheimerdemenz oder Morbus Parkinson sind häufige Begleiterkrankungen. Hingegen haben weder Alkohol- noch Kaffeekonsum genauso wenig wie Rauchen einen bedeutenden diuretischen Effekt gezeigt. Eine nächtliche Polyurie wiederum deutet auf eine chronische Nierenerkrankung oder Herzinsuffizienz hin.³ Eine rasche Diagnose der auslösenden Ursache ist entscheidend, um die Prognose der an Nykturie leidenden Patient:innen zu verbessern. Neben einer genauen Anamnese und dem Führen eines Miktionstagebuches sind die exakte Medikamentenanamnese und ein genauer klinischer Status entscheidend. Hier empfiehlt es sich, unter anderem auf Flüssigkeitsansammlungen im Bereich der unteren Extremitäten, Herzgeräusche, Zyanosezeichen und Belastungsdyspnoe zu achten.

Internistische Ursachen

Chronische Niereninsuffizienz

Häufige Ursache der Nykturie ist eine chronische Nierenerkrankung (CKD – „chronic kidney diesase“). Diese ist definiert als reduzierte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) oder relevante Albuminausscheidung über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten.Anhand dieser beiden Parameter erfolgt die Stadieneinteilung nach KDIGO in sechs Untergruppen, welche über die GFR und drei zusätzliche Kategorien, die über die Höhe der Albuminausscheidung definiert werden (Tab. 2).⁸

Für die Prognose der Erkrankung ist die Höhe der Albuminurie ein wichtiger Faktor. So ist die Mortalität bei einer GFR >60ml/min pro 1,73m² ohne pathologische Albuminausscheidung nicht erhöht, steigt aber bei einer Albuminurie von ≥300mg/g bei gleicher GFR um das Dreifache an. Sinkt die GFR allerdings auf <60ml/min pro 1,73m² steigt das Mortalitätsrisiko exponentiell an.⁹ Daher ist es für die Prognose der Patient:innen entscheidend, neben der GFR auch die Albuminurie zu bestimmen, um Risikopatient:innen rasch zu diagnostizieren, zu therapieren und so vorzeitig die Progression der Erkrankung zu verlangsamen.

Dies gelingt einerseits durch Behandlung potenziell reversibler Ursachen, sei es prärenal mittels Volumsersatz, bei Nephritis durch Immunsupression oder aber mit urologischen Interventionen bei postrenal bedingtem Harnstau. Gleichzeitig gilt es, eine gezielte medikamentöse Therapie zu initiieren. Diese umfasst ACE-Hemmer/ Angiotensinrezeptorblocker und SGLT2-Hemmer sowie bei Patient:innen mit Diabetes mellitus Typ 2 auch GLP-1-RA und seit Kurzem Finerenon, einen neuen nichtsteroidalen Mineralokortikoid-Antagonisten (MRA) mit vielversprechender Datenlage: In der FIDELIO-DKD-Studie konnte gezeigt werden, dass sowohl das kardiovaskuläre Risiko als auch die CKD-Progression nach 2,6 Jahren in der Interventionsgruppe signifikant gesenkt werden konnte.¹⁰ Finerenon kann bis zu einer GFR von 25ml/min/1,73m² eingesetzt werden und ist mittlerweile durch seinen RE2-Status weitgehend problemlos verordenbar.

Herzinsuffizienz (HI)

Mit einer Prävalenz von 2–3% in den industrialisierten Ländern ist die HI eine weitere verbreitete Ursache der Nykturie.¹¹

HI ist definiert als klinisches Syndrom, das mit Zeichen der Überwässerung wie zum Beispiel Luftnot, Lungenödem, peripheren Ödemen etc. vergesellschaftet ist. Die Ursachen einer HI sind vielfältig, von ischämischer Kardiomyopathie über Myokarditis bis hin zu Klappenerkrankungen, Tachyarrhythmien, genetischen Erkrankungen, aber auch iatrogen verursacht durch kardiotoxische Medikamente, Drogen oder Alkohol.¹²

Eine zentrale Rolle für die rasche und effektive Diagnose einer HI nehmen eine ausführliche Anamnese sowie die klinische Untersuchung einschließlich Auskultation des Herzens und der Lunge ein, gefolgt von einem Routinelabor einschließlich NTproBNP. Bei einem NT-proBNP ≤125pg/ml ist eine HI unwahrscheinlich, bei ≥125pg/ml sollte in weiterer Folge an eine zeitnahe Echokardiografie gedacht werden. Liegt der NT-proBNP-Wert ≥1000ng/ml, sollte rasch, idealerweise innerhalb einer Woche, eine Echokardiografie erfolgen.Kommen Zeichen einer akuten kardialen Dekompensation wie Ruhedyspnoe oder ausgeprägte Unterschenkelödeme dazu, ist eine Spitalseinweisung zu erwägen (Tab. 3).¹³

Therapieoptionen

Die Behandlung der HI beinhaltet drei Hauptziele:

1. Senkung der Sterblichkeit,

2. Vermeidung von Hospitalisierung aufgrund einer Verschlechterung der HI,

3. Verbesserung der Lebensqualität.¹²

HFrEF („heart failure with reduced ejection fraction“)

HFrEF ist definiert als Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion, das bedeutet eine EF <40% mit Zeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz. Für die medikamentöse Therapie der HFrEF stehen vier Substanzgruppen zur Verfügung, deren Einsatz möglichst zeitnah nach Diagnosestellung begonnen werden soll. Mit ACE-Hemmern/Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI), Betablockern und Mineralokortikoid-Antagonisten (MRA) werden das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und der Sympathikus beeinflusst. Die SGLT2-Hemmer (Dapagliflozin und Empagliflozin) stellen die vierte Säule der HI-Therapie dar. Nach Implementierung aller vier Substanzklassen ist eineHochtitrierung der Medikamente auf die in den ESC-Leitlinien empfohlene Maximaldosierung anzustreben. Schleifendiuretika können zur Symptomlinderung und Reduktion von Stauungszeichen ergänzt werden.

Herzrhythmusstörungen sind häufige und potenziell lebensgefährliche Komplikationen einer HFrEF, daher ist in diesen Fällen die Implantation eines Devices zu erwägen. Zum Einsatz kommen dabei ICDs („implantable cardioverter defibrillators“) zur Therapie maligner Herzrhythmusstörungen wie Kammertachykardie oder Kammerflimmern oder CRT-Systeme („cardiac resynchronisation therapy“) zur Reduktion der Dyssynchronizität des linken Ventrikels und somit Verbesserung der linksventrikulären Pumpfunktion beziehungsweise eine Kombination aus beiden.¹²

HFmrEF – „heart failure with mildly reduced ejection fraction“

HFmrEF ist definiert als Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion, das bedeutet eine EF zwischen 41 und 49%, ebenfalls mit Zeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz. Für die medikamentöse Therapie der HFmrEF gibt es kaum aussagekräftige prospektive, randomisierte, kontrollierte Studien, sodass auf Sekundäranalysen großer HFrEF-Studien zurückgegriffen werden muss. Die Therapiestandards und verwendeten Präparate entsprechen daher weitgehend den oben beschriebenen Schemata, auch in dieser Substanzgruppe sollten Schleifendiuretika zur Symptomkontrolle eingesetzt werden.¹²

HFpEF – „heart failure with preserved ejection fraction“

HFpEF ist definiert als Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion, das bedeutet eine EF größer 50%, ebenfalls mit Zeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz und nachweisbaren strukturellen Veränderungen des Herzens einschließlich erhöhter NT-proBNP-Level. HFpEF-Patient:innen unterscheiden sich deutlich von HFrEF/HFmrEF-Patient:innen. Aus epidemiologischer Sicht handelt es sich im Schnitt um eine ältere Population, wobei Frauen zu einem höheren Prozentsatz betroffen sind. Oft ist HFpEF mit CKD, Vorhofflimmern, Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas oder COPD vergesellschaftet. Neben einer detaillierten Diagnostik und Therapie der Grunderkrankung stehen nur wenige medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung. Die meisten Patient:innen sind bereits vor Diagnosestellung mit einem ACE-Hemmer/ARB, Betablocker und MRA im Rahmen der Grunderkrankung behandelt. SGLT2-Hemmer sind derzeit die einzige Substanzklasse, die zur medikamentösen Therapie einer HFpEF zugelassen ist.¹²

Eisenmangel

Eisenmangel ist laut ESC-Guidelines definiert als Ferritin <100ng/ml oder Ferritin zwischen 100 und 299ng/ml und einer Transferrinsättigung (TSAT) <20%. Dies stellt eine häufige Komorbidität der HI dar und ist mit einer erhöhten Mortalität sowie einer für die Patient:innen oft belastenden eingeschränkten Belastbarkeit vergesellschaftet. Eine Erschöpfung des Speichereisens sowie des labilen Eisens kann vor allem bei HI in fortgeschrittenen Stadien beobachtet werden.¹⁴ Sowohl in Tierversuchen als auch bei Menschen konnte gezeigt werden, dass parenterales Eisen schneller im Myokard aufgenommen und über Monate dort gespeichert wird.¹⁵ In IRONMAN, einer prospektiv-randomisierten Open-Label-Studie, welche bei HFrEF-Patient:innen mit Eisenmangel eine intravenöse Eisensubstitution mit Eisenderisomaltose versus Standardtherapie verglich, konnte eine numerische Risikoreduktion von 18% für den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärer Mortalität und Hospitalisierung wegen HI erzielt werden.¹⁶ Die intravenöse Verabreichung von Eisen wurde daher bereits 2021 in den ESC-Guidelines als Therapieempfehlung aufgenommen.¹²

Fazit

Nykturie ist ein belastendes Symptom, welches oft mit internistischen Erkrankungen vergesellschaftet ist. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist daher entscheidend, um nicht nur die Lebensqualität, sondern auch die Mortalität dieser zumeist älteren Patient:innengruppe zu verbessern.

Im Rahmen der Abklärung nimmt das Labor eine zentrale Rolle ein. Neben den Routine-Parametern wie Blutbild, Niere, Elektrolyte, Leber und Gerinnung empfiehlt es sich auch,Nüchternglukose und NT-proBNP zu bestimmensowie eine Untersuchung mittels Harnstreifen durchzuführen, einschließlich Albuminbestimmung.

Bei erhöhtem NT-proBNP >125pg/ml stehen die echokardiografische Diagnostik, zeitnahe Therapieeinleitung und Dosisoptimierung der vier nachweislich wirksamen Therapieklassen (ACE-Hemmer/ARNI, Betablocker, MRA und SGLT2-Hemmer) im Vordergrund. Finerenon stellt eine neue Alternative zu den etablierten MRA (Spironolacton, Eplerenon) dar, wenn diese aufgrund einer eingeschränkten Nierenfunktion kontraindiziert sind. Eine geplante Eisensubstitution sollte bei HI-Patient:innen gemäß der aktuellen Studienlage immer parenteral erfolgen.

Literatur: