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Übernahme der Kontrazeptionskosten für Jugendliche durch die Gesundheitskasse?

Gynäkologie & Geburtshilfe
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Teenagerschwangerschaften sind nicht nur eine große Herausforderung für die Pubertätsentwicklung von Betroffenen, sondern häufig auch eine biologische und psychosoziale Belastung für die jungen Mütter und deren Kinder. Könnten persönliches Leid, familiäres Chaos und problematische fetale Outcomes zumindest zu einem Teil verhindert werden, wenn die Gesundheitskasse die Kosten für Kontrazeption – und gegebenenfalls auch für einen gewünschten Schwangerschaftsabbruch – übernehmen würde?

Keypoints

  • Jugendliche haben besonders hohe Barrieren beim Zugang zu suffizienter Verhütung zu überwinden.

  • Verhütung scheitert oft an zu wenig Information, zu hohen Kosten (besonders für LARC) und an zu wenig vertraulichen und „jugendfreundlichen“ Angeboten.

  • Kostenfreie Verhütung für Jugendliche wäre ein Beitrag zur Verhütung unerwünschter Schwangerschaften, die besonders bei Teenagern schwere biopsychosoziale Folgeprobleme haben.

Verhütungsverhalten bei Jugendlichen

Ca. 10% aller Mädchen von 15–19 Jahren und 19% von allen, die sexuell aktiv sind, werden schwanger, 87% davon ungeplant. 30% der Schwangerschaften enden mit einem Schwangerschaftsabbruch, 14% mit einem Abortus, in 56% kommt es zu Geburten.1 Zu Letzteren auch deshalb, weil die Diagnose Schwangerschaft oft erst sehr spät gestellt wird: zu spät, um andere Optionen als das Austragen einer Schwangerschaft noch zu ermöglichen.

Schwangerschaftsfeststellung bei Teenagern

Schwangerschaften bei Jugendlichen werden oft erst sehr spät entdeckt. Denn Mädchen verdrängen, dass sie schwanger sein könnten, und Ärztinnen und Ärzte verdrängen, dass sehr junge Mädchen schwanger sein könnten. In der psychosozialen Anamnese bei sehr jungen schwangeren Teenagern zeigen sich nicht selten Überforderung, Vernachlässigung der eigenen Körperlichkeit, Gewalt- und Missbrauchserfahrungen. Sie haben Probleme mit Grenzziehungen, lassen sich in problematische Beziehungen allzu leicht ein. Das gilt besonders für Mädchen aus „broken homes“. Sie möchten es besser machen als die Akteurinnen und Akteure in ihren Herkunftsfamilien, wünschen sich schon früh eine „andere“ Familie etc.

Die Anamnese allein ist oft nicht zielführend, denn 10% der befragten jugendlichen Schwangeren verneinen sexuelle Aktivität. 68% der Mädchen mit unentdeckter Schwangerschaft haben keine Dokumentation zu Menstruationszyklus oder sexuellen Kontakten.1 Deshalb sollte bei Ärztinnen und Ärzten die Schwelle für den Verdacht auf eine Schwangerschaft niedrig sein. Symptome dahingehend werden von Teenagern oft mit einer „hidden agenda“ präsentiert. Dass sie schwanger sein könnten, verneinen sie. Man sollte sich besser überzeugen und einen Test durchführen. Dazu bedarf es eines „pretest counseling“ mit der Erhebung von Ängsten, Stigmatisierung und der Extrapolation von: Was wäre, wenn? Danach ist ein „posttest counseling“ unerlässlich, mit der Frage nach faktischem und emotionalem Support: Wer kann helfen? Eltern? Andere Bezugspersonen? Für weitere Entscheidungen ist Zeit zu geben: mindestens 24–48 Stunden, noch besser eine Woche, wenn möglich. Und vor allem sind die Optionen zu diskutieren: Schwangerschaftsabbruch, Geburt, Adoptionsfreigabe?

Verläufe von Teenagerschwangerschaften

Schwangere mit 17 Jahren oder jünger haben ein um 50% höheres Risiko für eine Frühgeburt.2 Da Teenager, die schwanger geworden sind, zumeist in einer schlechteren sozioökonomischen Situation (nicht so in Schweden, wo diese Studie durchgeführt wurde) leben, wurde dies als „confounding factor“ für ein problematisches Outcome gewertet. Es zeigt sich aber bei Abzug desselben: Jugendliches Gebäralter ist und bleibt ein biologischer Risikofaktor.3 Ebenso bewiesen ist die Interdependenz von Stress und Schwangerschaftskomplikationen. Stress ist assoziiert mit Frühgeburtlichkeit.

Betrachtet man nun das biopsychosoziale Outcome von Teenagerschwangerschaften, dann ist deren Verhütung eine gesundheitsfördernde Aufgabe für Jugendliche und deren Familien.

Wäre das Verhütungsverhalten von Teenagern besser, würden sie Kontrazeptiva kostenlos erhalten?

Bei Mädchen und jungen Frauen, denen kostenlos Verhütungsmittel sowie Aufklärung über reversible Methoden und die Vorteile von Langzeitmethoden zur Verfügung gestellt worden sind, wurden in den USA viel niedrigere Raten an Schwangerschaften, Schwangerschaftsabbrüchen und Geburten verzeichnet als bei anderen sexuell aktiven Jugendlichen.4 Es stellte sich heraus, dass die Schwangerschafts-, Abbruchs- und Geburtenraten bei jenen Teenagern und jungen Frauen niedrig waren, die an einem Projekt teilnahmen, das finanzielle Barrieren und Zugangsbarrieren zur Schwangerschaftsverhütung beseitigte und sie über die Wirksamkeit von Methoden der LARC („long-acting reversible contraception“) informierte. Die Raten von Schwangerschaften, Schwangerschaftsabbrüchen und Geburten waren hier wesentlich niedriger als bei allen anderen sexuell aktiven US-amerikanischen Teenagern.4

Nach einer qualitativen Studie, die vom „International Planned Parenthood Federation European Network“ (IPPF EN) 2016 in Osteuropa und Zentralasien (Armenien, Bulgarien, Aserbaidschan, Bosnien & Herzegowina, Kasachstan, Republik Mazedonien, Serbien) durchgeführt wurde, steht Leistbarkeit allerdings erst an dritter bzw. sechster Stelle der aufgelisteten Faktoren, die das Verhütungsverhalten beeinflussen.5 Junge Menschen haben mit besonders hohen Barrieren beim Zugang zur Verhütung zu kämpfen. Sie bekommen zu wenig Information. Kontrazeption verursacht zu hohe Kosten und vor allem mangelt es an vertraulichen und „jugendfreundlichen“ Angeboten. Erschwerend wirkt sich alles aus, was die Kosten erhöht, wie unnötige Tests und zusätzliche Services.5

Eine französische Studie kommt zu einem soziologisch brisanten Ergebnis: Die sich verschlechternden finanziellen Verhältnisse junger Frauen in den letzten zehn Jahren führen zu einem Abnehmen der Verhütung. Die Arbeitslosigkeit ist in der Altersgruppe von 20–24 Jahren stark gestiegen (von 16,5% im Jahr 2000 auf 21,2% im Jahr 2010), nicht so bei den 25- bis 29-Jährigen (11,2% im Jahr 2000 und 8,9% im Jahr 2010). Bei Letzteren bleiben hormonelle Verhütung und Nachsorge durch Gynäkologinnen und Gynäkologen im Allgemeinen stabil. Frauen im Alter von 20–24 Jahren mit finanziellen Schwierigkeiten, besonders wenn sie nicht mehr bei ihren Eltern leben und von ihnen unterstützt werden, verwenden die Pille seltener (71% gegenüber 88%). Die Pille kann zudem für die 42% der Frauen, denen sie verschrieben und nicht von der französischen Krankenversicherung erstattet wird, zu teuer sein. Nur 43% der jungen Pillenkonsumentinnen mit finanziellen Schwierigkeiten verfügen über eine volle Kostenübernahme durch Versicherungen.6

Internationale Studien zeigen, dass staatliche Investitionen in Verhütungsmittel zu einer verbesserten Gesundheit sowie zu einer deutlichen Reduktion von ungeplanten Schwangerschaften, unsicheren Abbrüchen, Mütter- sowie Kindersterblichkeit führen.7

Die „Adding It Up Study“ schätzt die jährlichen Gesamtkosten von Verhütungsservices für 16 Millionen Mädchen und junge Frauen in Entwicklungsregionen (Afrika, Asien, Lateinamerika, Karibik) für 2017 auf 276 Millionen US-Dollar.8 Ihre Bereitstellung könnte eine Reduktion von ungeplanten Schwangerschaften um 63% (6 Millionen), eine Reduktion von ungeplanten Geburten um 2,4 Millionen und eine Verminderung von Abbrüchen um 2,9 Millionen ermöglichen. 6000 Todesfälle von Schwangeren/Müttern könnten verhindert werden.7, 9

Public Health und die Garantie fundamentaler individueller Rechte gelten als wichtigste Gründe für eine „subsidization of contraceptives“.10 So stellte z.B. das belgische Verfassungsgericht fest, dass Verhütungsmittel zu den Medikamenten gehören, die der Öffentlichkeit zu einem erschwinglichen Preis zugänglich sein müssen, und dass die Bereitstellung des Zugangs zu Kontrazeptiva aufgrund der öffentlichen Gesundheit und des sozialen Schutzes gerechtfertigt ist, um die Zahl unerwünschter Schwangerschaften zu verringern.10, 11 Dieselbe Argumentationsschiene verwenden auch Schweden und United Kingdom.

Was immer den Jugendlichen hilft, eine unerwünschte und für sie in mannigfaltiger Weise riskante Schwangerschaft und deren Folgen zu vermeiden, sollte unternommen werden. Kostenlose Kontrazeption ist ein solcher Baustein einer nachhaltigen Gesundheitsförderung.

Autorinnen:
Prof. DDr. MMag. Barbara Maier
Vorständin der gynäkologisch-geburtshilflichen
Abteilung, Wiener Gesundheitsverbund,
Klinik Ottakring, Wien
E-Mail: barbara.maier.mab@gesundheitsverbund.at
Constanze Liko, BA (FH)
Österreichische Gesellschaft für Familienplanung (ÖGF)

1 Henshaw SK: U. S. teenage pregnancy statistics: with comparative statistics for women aged 20-24. The Alan Guttmacher Institute, New York 2004 2 Otterblad Olausson PM et al.: Determinants of poor pregnancy outcomes among teenagers in Sweden: Obstet Gynecol 1997; 89: 451-7 3 Chen XK et al.: Teenage pregnancy and adverse birth outcomes: a large population-based retrospective cohort study. Int J Epidemiol 2007; 36: 368-73 4 Secura GM et al.: Provision of no-cost, long-acting contraception and teenage pregnancy. NEJM 2014; 371: 1316-23 5 IPPF European Network: Access to modern contraceptive choice in eastern Europe and Central Asia. 2016; www.ippfen.org/sites/ippfen/files/2016-12/Access%20to%20Modern%20Contraceptive%20Choice%20in%20Eastern%20Europe%20and%20Central%20Asia.pdf (accessed 11. 5. 2020) 6 Bajos N et al.: Contraception in France: new context, new practices? Population and Societies 2012; 492: 1-4; www.ined.fr/en/publications/editions/population-and-societies/contraception-france-new-context-new-practices/ (accessed 11. 5. 2020) 7 Chalasani S et al.: Contraception for adolescents and youth. Being responsive to their sexual and reproductive health needs and rights. UNFPA Issue Paper. Antalya, 2019; www.unfpa.org/resources/contraception-adolescents-and-youth (accessed 11. 5. 2020) 8 Guttmacher Institute: Adding it up: investing in contraception and maternal and newborn health. 2017; www.guttmacher.org/fact-sheet/adding-it-up-contraception-mnh-2017 (accessed 14. 7. 2020) 9 Guttmacher Institute: Contraceptive use among adolescents in the Unites States. 2020; www.guttmacher.org/fact-sheet/contraceptive-use-among-adolescents-united-states (accessed 14. 7. 2020) 10 Center for Reproductive Rights (CCR): European standards on subsidizing contraceptives. New York, 2009; www.reproductiverights.org/sites/crr.civicactions.net/files/documents/pub_fac_slovak_european%20standards_9%2008_WEB.pdf (accessed 11. 5. 2020) 11 Merck, Sharp and Dohme BV v. Belgium (le recours en annulation des articles 58, 65, 67, 68 et 69 de la loi du 27 avril 2005 relative à la maîtrise du budget des soins de santé et portant diverses dispositions en matière de santé, introduit par la société de droit néerlandais Merck Sharp & Dohme BV.), [Cour d’arbitrage], Arrêt n° 150/2006 du 11 octobre 2006 [hereinafter Merck]; see also Law of April 27, 2005 with respect to the control of the health case budget [loi due 27 avril 2005 relative à la maîtrise du budget des soins de santé], as printed in Moniteur Belge May 20, 2005 (Belgium). See also Constitution of Belgium, available at http://www. fed-parl.be/gwuk0002.htm

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