Supportive Schmerztherapie in der Dermatologie

Schmerzen sind in der konservativen Dermatologie ein relevantes Begleitsymptom einiger komplexer Erkrankungen. Die supportive dermatologische Therapie umfasst neben der krankheitsspezifischen Behandlung die pharmakologische Schmerztherapie.

Grundlagen der Schmerzbehandlung

Die International Association for the Study of Pain (IASP) beschreibt Schmerz als unangenehme Sinnes- und Gefühlserfahrung, die mit tatsächlicher oder möglicher Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt. Schmerz wird je nach Ätiologie in drei Hauptarten unterschieden – ein kombiniertes Auftreten in derselben Körperregion wird als gemischter Schmerz bezeichnet:

• Nozizeptiver Schmerz entsteht durch Reizung von Schmerzrezeptoren, meist infolge von Gewebeschäden (z.B. Verletzungen). Er wird oft als dumpf oder drückend beschrieben und kann durch mechanische, chemische oder thermische Reize ausgelöst werden. Weiters wird er in somatischen und viszeralen Schmerz unterschieden. In der Dermatologie ist der nozizeptive, somatische, oberflächliche Schmerz von zentraler Bedeutung.

• Neuropathischer Schmerz entsteht durch Schädigung von Nerven. Der Schmerz wird nicht direkt am Ort der Schädigung empfunden, sondern in das Versorgungsgebiet des Nervs projiziert. Typischerweise wird er als brennend, elektrisierend oder kribbelnd empfunden. Ursachen sind z.B. Verletzungen, Diabetes oder Gürtelrose.

• Dysfunktionaler Schmerz hat psychologische oder funktionelle Ursachen ohne klare Gewebeschädigung.

Faktor „Zeit“

Akuter Schmerz dient als Warn- und Schutzsignal des Körpers, tritt bei Verletzungen oder Krankheiten auf und ist zeitlich begrenzt. Er hat meist eine klare körperliche Ursache und sollte früh behandelt werden, um eine Chronifizierung zu verhindern.

Chronischer Schmerz dauert länger als 3 Monate und besteht oft über die eigentliche Heilungsphase hinaus, bedingt durch Veränderungen im Nervensystem. Weltweit sind etwa 1,9 Milliarden Menschen davon betroffen. In Europa leiden rund 19% der Bevölkerung darunter, häufig aufgrund von Arthrose und Arthritis. Viele Betroffene (ca. 40%) sind unzureichend behandelt. Chronische Schmerzen beeinträchtigen stark die Lebensqualität, führen oft zu sozialem Rückzug sowie psychischen Problemen wie Depression, Angst und Schlafstörungen.

Das Symptom „Schmerz“ in der Dermatologie

Viele Hauterkrankungen verursachen entzündungsbedingte (nozizeptive) Schmerzen, die meist gut behandelbar sind. Schwieriger wird es, wenn durch Sensibilisierungsprozesse Symptome wie Allodynie (übermäßiger Schmerz bei unterschwelligem Stimulus) und Hyperalgesie (verstärkte Schmerzreaktion) auftreten – sie weisen auf neuropathische Schmerzen wie z.B. bei Herpes zoster hin. Neuropathische Schmerzen entstehen laut IASP durch Dysfunktion oder Läsion des somatosensorischen Nervensystems. Durch zentrale Sensibilisierung im Rückenmark sinkt die Reizschwelle, Schmerzen werden stärker und breiten sich aus. Allodynie tritt u.a. bei Herpes zoster und diabetischer Polyneuropathie auf, ihr Fehlen zu Beginn eines Zosters spricht für eine bessere Heilung.

In einer Studie hatten etwa 44% dermatologischer Patienten Schmerzen. Besonders starke Schmerzen – auf der numerischen Rating-Skala (NRS) ≥4 – traten bei Pyoderma gangraenosum, Herpes zoster und Ulcus cruris auf. Post-zoster-Neuralgie (PZN) ist durch starke neuropathische Schmerzen gekennzeichnet (Median NRS ca. 6,7). Pyoderma gangraenosum verursacht vor allem entzündungsbedingte, stechende Schmerzen. Auch Psoriasis kann schmerzhaft sein (v.a. bei Gelenkbeteiligung), während juckende und bullöse Dermatosen meist als weniger schmerzhaft empfunden werden.

Schmerzerfassung

Zur Erfassung der Schmerzintensität stehen neben der gebräuchlichen NRS weitere Skalen wie die verbale Rating-Skala (VRS), die visuelle Analogskala (VAS) sowie die mehrdimensionale „Clinical Aligned Pain Assessment“-Skala (CAPA), die zusätzlich Aspekte wie Wohlbefinden, Funktionsfähigkeit im Alltag und Schlaf berücksichtigt, zur Verfügung. Auch das Brief Pain Inventory (BPI) misst die Belastung durch Schmerzen, während für neuropathische Schmerzen spezielle Fragebögen wie pain-DETECT eingesetzt werden. Besondere Herausforderungen bestehen bei kognitiv eingeschränkten Patienten (z.B. mit Demenz), da sie bei ähnlicher Schmerzschwelle eine höhere Schmerztoleranz zeigen und daher oft deutlich weniger Schmerzmedikation erhalten.

Medikamentöse Schmerztherapie

Das WHO-Stufenschema berücksichtigt neben der Schmerzintensität auch die Lebensqualität und erlaubt eine flexible Anpassung der Medikation (Eskalation/Deeskalation). Eine ergänzende vierte Stufe umfasst nichtpharmakologische Maßnahmen (Abb.1).

Vor Beginn der Therapie ist die genaue Analyse des Schmerztyps (nozizeptiv, neuropathisch, gemischt) wichtig, da sie die Therapieentscheidung maßgeblich beeinflusst – das WHO-Stufenschema dient dabei als Orientierung. Die Therapie muss zur Schmerzerkrankung passen, wobei Nutzen (Lebensqualität) und Risiken (möglichst wenige Nebenwirkungen) abgewogen werden. Die Therapieansätze unterscheiden sich je nach akuten oder chronischen Schmerzen (Tab.1). Bei der Wahl eines Analgetikums und der Applikationsform sollten individuelle Faktoren wie Schmerzart und -verlauf, Komorbiditäten, Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Patientenpräferenzen berücksichtigt werden. Grundlegend für die adäquate Therapie ist ein fester Therapieplan. Die Grundprinzipien des WHO-Stufenschemas bieten entsprechende Anhaltspunkte (Tab.2).

Nichtopioide

Auf WHO-Stufe I der Schmerztherapie werden primär Nichtopioid-Analgetika eingesetzt, insbesondere NSAR, selektive COX-2-Hemmer (Coxibe) sowie zentral wirksame Substanzen wie Paracetamol und Metamizol.

NSAR wirken schmerzlindernd, entzündungshemmend und fiebersenkend durch Hemmung der Cyclooxygenasen COX-1 und COX-2. Dabei führt die COX-1-Hemmung neben therapeutischen Effekten auch zu einer verminderten Magenschleimhautprotektion und Thrombozytenaggregation, was ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen und Blutungen mit sich bringt. Unterschiede in der COX-Selektivität erklären die variierenden Nebenwirkungsprofile der einzelnen Substanzen: So ist Diclofenac stärker COX-2-selektiv und mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert, während Naproxen stärker COX-1 hemmt und daher häufiger gastrointestinale Nebenwirkungen zeigt bei günstigerem kardiovaskulärem Profil.

NSAR können neben gastrointestinalen Schäden auch kardiovaskuläre Risiken, Nierenfunktionsstörungen, Flüssigkeitsretention, Blutdruckanstieg sowie selten hämatologische, hepatische oder allergische Nebenwirkungen verursachen, weshalb vor und während der Therapie entsprechende Risikofaktoren berücksichtigt und kontrolliert werden müssen. Begleitende Maßnahmen wie Protonenpumpeninhibitoren können das GI Risiko reduzieren. Zudem sind relevante Arzneimittelinteraktionen zu beachten, etwa mit Antikoagulanzien, Kortikosteroiden, ACE-Hemmern, Sartanen oder selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI). Aufgrund ihres sogenannten Ceiling-Effekts führt eine Dosiserhöhung über ein bestimmtes Maß hinaus nicht zu stärkerer Analgesie, sondern lediglich zu mehr Nebenwirkungen. Daher sollten NSAR und Coxibe stets in der niedrigsten wirksamen Dosis und für möglichst kurze Dauer eingesetzt werden. Auf den Einsatz von Retardpräparaten sollte verzichtet werden.

Paracetamol wirkt vorwiegend zentral analgetisch und antipyretisch und ist breit einsetzbar, weist jedoch bei höheren oder langfristigen Dosierungen Risiken für Leber-, aber auch kardiovaskuläre, gastrointestinale und renale Nebenwirkungen auf.

Metamizol besitzt eine stärkere analgetische und zusätzlich spasmolytische Wirkung und eignet sich besonders bei viszeralen Schmerzen. Es gilt insgesamt als gut verträglich, wobei selten eine Agranulozytose auftreten kann und relevante Interaktionen (z.B. mit ASS oder Methotrexat) zu beachten sind.

Zentral wirksame Nichtopioide können auch bei Kontraindikationen gegen NSAR oder in Kombination zur Wirkungsverstärkung eingesetzt werden. Reicht die Analgesie unter Stufe I nicht aus, sollte eine Therapieeskalation auf WHO-Stufe II oder III mit Opioiden erfolgen, abhängig von der Schmerzintensität und dem individuellen Bedarf.

Opioide

Opioide sind wichtige Medikamente in der Schmerztherapie, wurden jedoch früher oft undifferenziert und zu offensiv verschrieben, was insbesondere in Nordamerika und teilweise in Australien zur Opioidkrise führte. Dies löste eine breite Diskussion über ihren sicheren Einsatz aus. Daher veröffentlichte die European Pain Federation (EFIC) ein Positionspapier zur angemessenen Anwendung bei chronischen Schmerzen. Vor Beginn einer Opioidtherapie sollten nichtmedikamentöse Maßnahmen optimiert und Alternativen geprüft werden. Für die Langzeitbehandlung werden Retardpräparate empfohlen, während schnell wirksame Opioide nur eingeschränkt, etwa zur Dosisfindung oder kurzfristig bei akuten Schmerzen, eingesetzt werden sollten.

Niedrigpotente Opioide

In der WHO-Schmerzklassifikation umfasst Stufe II die Behandlung mit schwach wirksamen, retardierten Opioiden wie Tramadol, kombiniert mit Nicht-Opioid-Analgetika aus Stufe I. Die Dosierung wird individuell an Schmerzintensität und Nebenwirkungen angepasst, wobei eine ausreichende Schmerzlinderung bei möglichst geringen Nebenwirkungen angestrebt wird. Die Einnahme erfolgt in der Regel in Intervallen von 8–12 Stunden, entsprechend der Halbwertszeit der Medikamente.

Hochpotente Opioide

In Stufe III der Schmerztherapie werden höherpotente Opioide stets in Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika eingesetzt, da eine Opioid-Monotherapie weder bei akuten noch bei chronischen Schmerzen empfohlen ist. Die Auswahl des geeigneten Opioids richtet sich nicht nur nach Schmerzintensität und Wirkstärke, sondern auch nach Schmerztyp, Wirkmechanismus, Komorbiditäten, Nebenwirkungen und Applikationsform. Für die Langzeittherapie wird meist mit einer niedrig dosierten, retardierten oralen Gabe begonnen, alternativ können auch transdermale Systeme eingesetzt werden, während bei starken akuten Schmerzen eine i.v. Gabe möglich ist. Die Therapie erfolgt in festen Intervallen mit schrittweiser Dosissteigerung unter Beachtung von Nebenwirkungen bis zur ausreichenden Wirkung. Morphin gilt als Referenzsub-stanz, wird jedoch zunehmend durch besser verträgliche Opioide ersetzt. Einige Opioide wie Tramadol, Tapentadol, Oxycodon und Buprenorphin können auch bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, wobei die Evidenz hierfür nicht einheitlich ist.

Eine Kombination der retardierten Opioide aus Schmerztherapiestufe II und III ist nicht sinnvoll und wird daher nicht empfohlen.

Co-Analgetika

Antikonvulsiva und Antidepressiva sind wichtig in der Behandlung neuropathischer Schmerzen. Gabapentin und Pregabalin (Gabapentinoide) gelten als Mittel der ersten Wahl. Sie hemmen u.a. die Freisetzung des schmerzverstärkenden Neurotransmitters Glutamat und blockieren zentrale Kalziumkanäle. Pregabalin hat zusätzlich positive Effekte auf Schlaf, Angst und Depression. Aufgrund eines möglichen Abhängigkeitspotenzials sollte die Anwendung zeitlich begrenzt und überwacht erfolgen.

Antikonvulsiva reduzieren die zentrale Sensibilisierung und damit Hyperalgesie sowie Allodynie. Zu den möglichen Nebenwirkungen zählen Verwirrtheit, erhöhtes Sturzrisiko, Schlafstörungen, Ödeme und Libidoverlust.

Trizyklische Antidepressiva (TZA; z.B. Amitriptylin) und SSNRI (z.B. Duloxetin, Venlafaxin) wirken durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin. TZA und Duloxetin sind First-Line-Therapien, während Venlafaxin nur eingeschränkt empfohlen wird. TZA haben besonders bei älteren oder herzkranken Patienten viele Nebenwirkungen und sollten bei ihnen vermieden werden. Duloxetin ist bei Älteren eher geeignet, erfordert aber Dosisanpassungen und Vorsicht bei Nieren-, Lebererkrankungen oder Hypertonie; zudem ist bei Rauchern die Wirksamkeit vermindert.

Cannabinoide

Im Zuge der Cannabis-Legalisierungsdebatte in Deutschland gewinnt der Einsatz von Cannabinoiden in der Schmerztherapie an Bedeutung. Seit März 2017 sind bestimmte Cannabis-basierte Medikamente erstattungsfähig. Sie kommen vor allem dann infrage, wenn Standardtherapien nicht ausreichend wirken, insbesondere bei chronischen tumorbedingten und nichttumorbedingten Schmerzen sowie bei neuropathischen Schmerzen. In Kombination mit anderen zentral dämpfenden Medikamenten können verstärkte Nebenwirkungen auftreten. Häufige Nebenwirkungen sind Schwindel und Benommenheit, zudem können kognitive und motorische Beeinträchtigungen auftreten. Insgesamt gibt es keine eindeutigen Belege für einen breiten Einsatz, weshalb Cannabinoide individuell erwogen werden sollten.

Topische Therapie

Die systemisch wirkenden Basismedikamente können um den Einsatz topischer Therapieoptionen wie z.B. Lidocain und Capsaicin erweitert werden, die direkt an den Schmerzfasern der betroffenen Haut wirken und damit keine systemischen Nebenwirkungen aufweisen. Als Add-on-Therapie kann der Behandlungsversuch mit folgenden Substanzen erwogen werden: Ambroxol 20% wirkt überraschend stark als Blocker spannungsabhängiger Natriumkanäle und ist dabei etwa 40-mal potenter als Lidocain. Aufgrund seiner geringen Toxizität könnte eine topische, halbfeste ambroxolhaltige Zubereitung eine vielversprechende Option zur Behandlung schwer therapierbarer neuropathischer Schmerzen sein. Botulinumtoxin A kann ebenfalls bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, jedoch nur als Drittlinientherapie bei lokal begrenzten Beschwerden.

Supportive Schmerztherapie von Herpes zoster und Post-zoster-Neuralgie

Beim Herpes zoster treten häufig mittelstarke bis starke Schmerzen auf. Die Behandlung umfasst antivirale Medikamente (z.B. Aciclovir, Valaciclovir, Brivudin), lokale Therapien und eine angemessene Schmerztherapie. Etwa 30% der Menschen erkranken im Laufe ihres Lebens an Herpes zoster, besonders häufig ältere Personen (50% der über 85-Jährigen). Frühsymptome sind starke Schmerzen, PZN tritt bei etwa 20% auf, vor allem bei über 50-Jährigen, und ist definiert als Schmerz über ≥90 Tage hinaus. Verschiedene Faktoren wie hohes Alter, starke akute Schmerzen und Immunsuppression erhöhen das Risiko.

Ziele der Therapie sind die Reduktion akuter Schmerzen, die Begrenzung der Hautläsionen und die Vermeidung von Komplikationen. Eine frühzeitige antivirale Therapie kombiniert mit lokaler Behandlung und Schmerztherapie ist entscheidend, um Chronifizierung zu verhindern. Die Schmerztherapie erfolgt nach dem WHO-Stufenschema mit NSAR, Opioiden und Koanalgetika (Antidepressiva, Antikonvulsiva). Pregabalin und Gabapentin können Schmerzen deutlich reduzieren, haben aber Nebenwirkungen und müssen vorsichtig abgesetzt werden. Antidepressiva wie Ami-triptylin werden häufig eingesetzt. Duloxetin gilt bei chronischen Schmerzen als gut evidenzbasierte Alternative.

Topische Therapien wie Capsaicin und Lidocain sind weitere Optionen bei PZN. Capsaicin wirkt über den TRPV1-Rezeptor und führt zu einer funktionellen Ausschaltung schmerzleitender Nerven. Niedrig dosierte Cremes zeigen jedoch keine überzeugende Wirksamkeit über den Placeboeffekt hinaus. Hoch dosierte Capsaicin-Pflaster (8%) können bei einigen Patienten eine moderate bis anhaltende Schmerzreduktion bewirken. Verbesserungen betreffen auch Lebensqualität und Begleitsymptome. Die Anwendung der Capsaicin-Pflaster erfordert eine genaue Durchführung (intakte Haut, Schutzmaßnahmen, Nachbeobachtung). Eine Wiederholung ist nach 60–90 Tagen möglich. Lidocain-Pflaster können bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, insbesondere bei Allodynie. Die Evidenz ist jedoch begrenzt, daher gelten sie als Zweitlinientherapie.

Weitere mögliche Therapien sind Botulinumtoxin A (moderate Evidenz) und experimentelle Ansätze wie Ambroxol 20%-Creme. Nichtmedikamentöse Verfahren wie transkutane elektrische Nervenstimulation werden eingesetzt, zeigen jedoch bislang keine eindeutig belegte Wirksamkeit.

Supportive Schmerztherapie von Pyoderma gangraenosum

Beim Pyoderma gangraenosum entstehen sehr schnell einzelne oder unregelmäßig geformte, schmerzhafte Ulzerationen, oft ausgelöst durch kleinste Verletzungen. Die Diagnose wird mithilfe spezieller Scores (Paracelsus-Score, Maverakis-Score) gestellt, die klinisches Bild, Verlauf, Therapieansprechen, Begleiterkrankungen und das Pathergiephänomen berücksichtigen. Die Erkrankung verläuft meist langwierig und neigt zu Rückfällen. Während Therapie-optionen gut beschrieben sind, wird die Schmerztherapie oft weniger beachtet.

Systemische Steroide können Schmerzen lindern, sollten jedoch durch eine gezielte Schmerztherapie ergänzt werden, die sowohl entzündliche als auch neuropathische Komponenten berücksichtigt. Morphin-Gel kann als lokale Therapieoption erwogen werden, obwohl die Studienlage – insbesondere für Pyoderma gangraenosum – begrenzt ist. Insgesamt zeigen topische Opioide unterschiedliche Wirksamkeit bei Hautulzera.

Eine angepasste Wundtherapie ist wichtig für die Schmerzlinderung und richtet sich nach dem Wundzustand. In der entzündlichen Phase sollte aufgrund des Pathergiephänomens kein chirurgisches Débridement erfolgen. Stattdessen kommen atraumatische Verfahren wie Hydrogele, enzymatische Methoden oder Madentherapie infrage. Bei starker Exsudation werden antimikrobielle, stark absorbierende Wundauflagen eingesetzt. In der Heilungsphase eignen sich Silikon- oder Polyurethanschaumverbände.

Neben lokalen Maßnahmen sind eine angemessene systemische Schmerztherapie und gegebenenfalls medikamentöse Eskalation notwendig. Opioide (Stufe II und III) bilden die Basis, ergänzt durch schnell wirksame Präparate bei Bedarf, etwa bei Verbandswechseln. Mit fortschreitender Heilung sollte die Opioiddosis entsprechend reduziert werden.

Zusammenfassung

Bestimmte dermatologische Erkrankungen wie Herpes zoster, PZN und Pyoderma gangraenosum sind häufig mit starken Schmerzen verbunden, die die Lebensqualität der Patienten stark beeinträchtigen können. Daher ist es im dermatologischen Alltag wichtig, Schmerzen systematisch zu erfassen und die medikamentöse Schmerztherapie entsprechend nach Schmerzart und -intensität gemäß WHO-Stufenschema auszurichten. Wesentlich dabei ist die Balance zwischen Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapie. Patienten sollten regelmäßig auf ihren „Responder“-Status überprüft werden, d.h., ob das Therapieziel mit akzeptablen Nebenwirkungen erreicht wird. Eine Beurteilung ist meist nach 2–4 Wochen möglich; bei Misserfolg sollte die Therapie angepasst werden.

Quelle:

Literatur: