“On the Happy Road to PASI 100”!

<p class="article-intro">Anlässlich der heurigen OEADF waren Psoriasis und innovative Therapiemodalitäten das Thema. <em>JATROS Dermatologie &amp; Plastische</em> <em>Chirurgie</em> hatte Gelegenheit, einen internationalen Opinion Leader, Priv.-Doz. DDr. Ahmad Jalili, Zürich, für ein Gespräch zu gewinnen.</p> <hr /> <p class="article-content"><p><em><strong>Konnten Sie schon Erfahrungen in der Praxis mit den neuen IL-17A-Blockern sammeln?</strong></em><br /><em><strong> A. Jalili:</strong></em> Ich habe noch an der Universit&auml;tsklinik f&uuml;r Dermatologie Wien Ixekizumab (Taltz&reg;) im Rahmen klinischer Pr&uuml;fungen kennengelernt. In der Schweiz ist Taltz&reg; seit Februar 2017 f&uuml;r die Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis zugelassen und ich habe sofort begonnen, Patienten darauf einzustellen. Es ist in der Schweiz als Second-Line-Medikament f&uuml;r Patienten indiziert, die auf andere systemische Therapien (einschlie&szlig;lich Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA) nicht angesprochen haben, bei denen diese Therapien kontraindiziert sind oder die diese Therapien nicht tolerieren. In &Ouml;sterreich sind die beiden IL-17A-Inhibitoren als First-Line-Therapeutikum zugelassen.<br /> TNF-alpha-Blocker haben bekanntlich einige Limitationen, bei anderen Biologika kommt es &uuml;ber die Dauer der Anwendung zum Verlust der klinischen Wirksamkeit. Psoriasis-Patienten m&ouml;chten oft einen rascheren Wirkungseintritt sehen oder beschweren sich, dass sie zu lange auf eine effektive Behandlung warten m&uuml;ssen. Also, es gibt eine Reihe von sogenannten Re-Treatment-Schwierigkeiten nach einer Therapiepause. Die UNCOVER-Studien untersuchten unter anderem das PASI-Ansprechen von Biologika-naiven und Biologika-vorbehandelten Patienten im Vergleich. Hier zeigte sich, dass Ixekizumab mindestens genauso gut bei Biologika-naiven wie bei Patienten mit Biologika in vorangegangenen Therapien wirkt. Mit den beiden neuen IL-17A-Blockern Secukinumab und Ixekizumab haben wir neue Therapieoptionen zur Verf&uuml;gung; ein IL-17RA-Blocker, Brodalumab, urspr&uuml;nglich von Amgen entwickelt, demn&auml;chst von LEO Pharma vermarktet, ist im Kommen.</p> <p><br /> <em><strong>Wie gehen Sie in der Praxis bei der Umstellung von einem Basistherapeutikum auf ein Biologikum vor?<br /> A. Jalili:</strong></em> Zuerst muss ich 3&ndash;4 Monate beispielsweise Methotrexat (MTX) verschreiben, um die Wirkung zu sehen. Patienten k&ouml;nnen unter diesem Basistherapeutikum aber Nebenwirkungen entwickeln oder die Wirkung ist nicht ausreichend. Zum Beispiel bessert sich die Psoriasis an den N&auml;geln oder am Kapillitium nicht zufriedenstellend. Dann ist es sinnvoll und auch erst dann gem&auml;&szlig; der Zulassung in der Schweiz m&ouml;glich, auf einen IL-17A-Inhibitor umzusteigen. Die Patienten sprechen sehr schnell, meist innerhalb von 2 Wochen auf den IL-17A-Inhibitor an.</p> <p><br /> <em><strong>K&ouml;nnte man annehmen, dass Therapieversager oder Patienten mit sekund&auml;rem Wirksamkeitsverlust unter einem Biologikum von einer Umstellung auf Ixekizumab profitieren k&ouml;nnen? <br /> A. Jalili:</strong></em> 2004 waren wir mit PASI 50 zufrieden, heute streben wir PASI 100 an. Wir befinden uns auf einer unglaublichen Happy Road. Ja nat&uuml;rlich, es gibt immer einen Teil von schlechten Respondern, oder jene, die eine Anti-Drug-Antibody-Entwicklung aufzeigen. Patienten unter Ixekizumab entwickelten nur in 1,7 % Anti-Drug-Antik&ouml;rper, die zu einem verringerten Ansprechen (PASI &lt;50) f&uuml;hrten.</p> <p><br /> <em><strong>In den Langzeitstudien &uuml;ber 108 Wochen wurde neben dem relativen PASI auch der absolute PASI bei Ixekizumab untersucht. Welche Relevanz messen Sie dem absoluten PASI bei? <br /> A. Jalili:</strong></em> Die 108-Wochen-Daten, die auf der DDG in Berlin und dem AAD in Orlando gezeigt wurden, belegen die stabile Ansprechrate von Ixekizumab &uuml;ber einen Zeitraum von 2 Jahren. Der absolute PASI kann neben dem relativen PASI als n&uuml;tzliches Messkriterium f&uuml;r die Dokumentation des Schweregrades der Psoriasis dienen, vor allem f&uuml;r den niedergelassenen Bereich. Denn die prozentualen Verbesserungen bilden den Schweregrad der Psoriasis nur unzureichend ab. Der absolute PASI ist eine elegante Methode, um die klinische Response zu zeigen. In jeder klinischen Studie untersuchen wir PASI 75, 90 100, aber die Frage ist: Wie ist der aktuelle Zustand des Patienten jetzt?, denn das interessiert den niedergelassenen Kollegen oder diejenigen, die sich nicht regelm&auml;&szlig;ig mit klinischen Studien besch&auml;ftigen. Der relative PASI ist ein Messparameter f&uuml;r klinische Pr&uuml;fungen, der absolute PASI ist eher mehr f&uuml;r die niedergelassene Praxis geeignet und besser verst&auml;ndlich.</p> <p><br /> <em><strong>Verwenden Sie den absoluten PASI auch in der Kommunikation mit dem Patienten?<br /> A. Jalili:</strong></em> Ja, warum nicht? Das kann sich als brauchbarer objektivierbarer Parameter im Patientengespr&auml;ch und in der Kommunikation &uuml;ber den Verlauf der Erkrankung durchaus als n&uuml;tzlich erweisen. Es h&auml;ngt aber nat&uuml;rlich vom Verst&auml;ndnis des einzelnen Patienten ab. F&uuml;r die Niedergelassenen wie auch den Patienten selbst ist es sicherlich auch interessant, zu zeigen, dass man innerhalb von 12 Wochen bei einem Ausgangswert von absolutem PASI 21 einen PASI 0 erreichen kann.</p> <p><br /> <em><strong>Wie sieht es mit Nebenwirkungen bei Ixekizumab aus?<br /> A. Jalili:</strong></em> Es schaut sehr gut aus, &auml;hnlich wie bei Etanercept (Enbrel&reg;), dem ersten Biologikum, das wir kennen gelernt haben. Man kann jetzt behaupten, dass Taltz ein &auml;hnliches Sicherheitsprofil wie Enbrel aufweist, wenn es um Infektionen und kardiovaskul&auml;re Nebenwirkungen geht. IL-17A wirkt antimykotisch, man hat bei IL-17-Blockern mit dem Auftreten von Candidosen gerechnet, es gibt aber keine systemischen, invasiven Candidosen. Das Thema Candida ist einer der Punkte, auf die man achten muss. Candidainfektionen sind unter Taltz h&auml;ufiger: Mundsoor und vaginale Candidosen sind m&ouml;glich, es ist aber keine systemische Therapie erforderlich, eine lokale Behandlung ist ausreichend. Candida-Infektionen waren nicht invasiv und f&uuml;hrten nicht zum Studienabbruch.<br /> <br /> <em><strong>Welche weiteren Parameter z&auml;hlen am Ende, um zu pr&uuml;fen, ob die Therapieziele erreicht wurden?<br /> A. Jalili:</strong></em> Es gibt verschiedene numerische Beurteilungsskalen wie beispielsweise die Juckreiz-Skalen. Viele Patienten leiden unter Pruritus, auf Altgriechisch bedeutet Psoriasis Juckreiz, das hei&szlig;t, man wusste da schon sehr fr&uuml;h um den Zusammenhang von Psoriasis und Pruritus, nur hat man Juckreiz in letzter Zeit eher mehr mit Neurodermitis assoziiert. Juckreiz ist ein wichtiger Punkt, der die Lebensqualit&auml;t der Patienten massiv beeintr&auml;chtigen kann wie auch die Nagelpsoriasis. Bei den UNCOVER-Studien wurde die numerische Analogskala (Itch Numeric Rating Scale) verwendet, um Juckreiz zu messen, und die Patienten erreichten schon in der ersten Woche eine klinisch relevante Verbesserung des Juckreizes um 4 oder mehr Punkte. <br /> Auch bei schwer behandelbaren Arealen wie dem Kapillitium oder den N&auml;geln, gemessen anhand des Psoriasis Scalp Severity Index (PSSI) und Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) Score, ist Ixekizumab wirksam. Alle diese Skalen geben uns &uuml;ber die Wirksamkeit Aufschluss.</p> <p><br /> <em><strong>Psoriasis und Depressionen sind nicht so seltene Komorbidit&auml;ten. Gibt es einen Zusammenhang mit IL-17A-Inhibitoren?<br /> A. Jalili:</strong></em> Nein, Depression ist per se eine Begleiterkrankung der Psoriasis. Es ist problematisch, die Depression in einen Zusammenhang mit der Psoriasis zu setzen. Lilly kommt aus der Neurologie und hat viel Erfahrung mit Antidepressiva und Antipsychotika. Man hat im Studienprogramm unter anderem auch verschiedene psychische Parameter untersucht. Hier gibt es keine mir bekannten Zusammenh&auml;nge. Und die bestehende Depression wird &uuml;blicherweise besser, da Patienten nicht mehr so sehr unter der Stigmatisierung leiden, die Plaques verschwinden oder sich verbessern und die Lebensfreude zur&uuml;ckkommt.</p> <p><br /><em><strong> Danke f&uuml;r das Gespr&auml;ch!</strong></em></p></p>