Alopecia areata – ein fallbasierter Überblick

In den letzten Jahren haben sich die Behandlungsmöglichkeiten für Alopecia areata durch neue therapeutische Ansätze und Zulassungen deutlich erweitert – und damit auch das Bewusstsein und Verständnis für diese Erkrankung. Im Rahmen der Fortbildungsveranstaltung der AG für Biologika 2026 gab Priv.-Doz. Dr. Damian Meyersburg, Salzburg, einen umfassenden fallbasierten Überblick über die aktuellen Entwicklungen und über die zentrale Rolle von Januskinase-Inhibitoren.

Verlauf und Stadien

„Alopecia areata ist eine relativ häufige immunvermittelte Erkrankung mit einer geschätzten globalen Prävalenz von etwa zwei Prozent“, eröffnete Priv.-Doz. Dr. Damian Meyersburg, Universitätsklinik für Dermatologie und Allergologie in Salzburg, seinen Vortrag. Klinisch zeigt sich die Erkrankung initial häufig in einer akuten Phase, in der innerhalb von sechs Monaten bei etwa 40% der Patienten noch eine spontane Remission möglich ist. Dennoch ist diese spontane Regenerationsfähigkeit begrenzt und betrifft nur einen Teil der Betroffenen – ein erheblicher Anteil der Patienten entwickelt hingegen persistierende oder chronische Verlaufsformen, ergänzte Meyersburg. Während in frühen Stadien häufig einzelne oder multiple umschriebene Haarverluste auftreten, kann sich die Erkrankung im Verlauf ausweiten. Etwa die Hälfte der Patienten verbleibt in einer multifokalen Verlaufsform, ein weiteres Drittel entwickelt eine Alopecia totalis mit vollständigem Verlust der Kopfbehaarung und etwa 15% gehen in eine Alopecia universalis über, bei der die gesamte Körperbehaarung verloren geht. Ohne adäquate Therapie ist die Prognose ungünstig: Nur ein kleiner Prozentsatz der Patienten erreicht bei fortgeschrittener Erkrankung spontan eine relevante Wiederbehaarung (0–16%), insbesondere bei schweren Verlaufsformen kann kaum mit einer Erholung gerechnet werden. Daraus ergibt sich die klare therapeutische Konsequenz, dass ein abwartendes Verhalten keine sinnvolle Strategie darstellt, betonte Meyersburg.

Therapieprinzipien und Leitlinien

Therapeutisch existiert ein strukturierter Ansatz, der durch den europäischen Expertenkonsensus von 2023 gestützt wird.¹ Eine Therapieindikation besteht in der Regel ab einem moderaten bis schweren Kopfhaarverlust von etwa 20% bzw. einem Severity of Alopecia Tool (SALT) ≥20. In der akuten Phase werden primär systemische Glukokortikosteroide eingesetzt, um die entzündliche Aktivität rasch zu kontrollieren. Bei unzureichendem Ansprechen oder bei chronischen Verläufen hat sich der frühzeitige Einsatz von Januskinase-Inhibitoren (JAKi) als hochwirksam erwiesen, da sie gezielt in die immunologischen Signalwege eingreifen, die für die Pathogenese der Erkrankung entscheidend sind, so Meyersburg. Alternativ oder ergänzend können klassische Immunsuppressiva wie Ciclosporin, Methotrexat oder Azathioprin verwendet werden, wobei deren Einsatz heute zugunsten moderner Therapien abnimmt. Der australische Konsensus von 2025 empfiehlt eine strukturierte Evaluierung nach 6 und nach 12 Monaten: Bei unzureichendem Ansprechen können Dosiserhöhungen oder Kombinationen (+/– Steroide) erwogen werden.² Internationale Leitlinien betonen in diesem Zusammenhang die Notwendigkeit einer ausreichend langen Behandlungsdauer, bevor die Therapie beurteilt wird und Entscheidungen über Therapieanpassungen bzw. einen Wechsel der Therapie getroffen werden.^1,2

Das primäre Therapieziel besteht gemäß dem europäischen Expertenkonsensus darin, eine möglichst vollständige Wiederbehaarung zu erreichen, üblicherweise definiert als mindestens 90% Verbesserung oder ein SALT-Score unter 10.¹

Erhebliche psychosoziale Belastung

Ein besonders wichtiger, oft unterschätzter Aspekt der Alopecia areata (AA) ist die psychische Belastung der Patienten. Meyersburg verwies auf zahlreiche Studien, die zeigen, dass Betroffene ein bis zu 8-mal so hohes Risiko für Depressionen und Angststörungen haben und häufiger entsprechende Medikamente benötigen.³

Der Zusammenhang ist dabei bidirektional: Einerseits stellt der Haarverlust selbst eine erhebliche psychosoziale Belastung dar, andererseits können psychische Erkrankungen das Risiko für die Entwicklung oder Verschlechterung der AA erhöhen, unterstrich Meyersburg. Insbesondere bei lang bestehenden oder schweren Verläufen ist daher eine interdisziplinäre Betreuung, einschließlich psychologischer Unterstützung, von großer Bedeutung.

Fallbeispiele

Meyersburg präsentierte in seinem Vortrag eindrückliche Fallbeispiele, die die klinische Variabilität der Erkrankung und die therapeutischen Möglichkeiten hervorheben. Zudem zeigen sie die Bedeutung einer kontinuierlichen und stabilen Langzeittherapie sowie einer sorgfältigen und individuellen Dosisanpassung auf.

Eine 17-jährige Patientin mit progredienter AA und multiplen Komorbiditäten (zystische Fibrose mit Lungen- und Darmmanifestation, gestörte Glukosetoleranz, allergisches Asthma bronchiale, Tabakrauchexposition) zeigte nach Versagen topischer und intraläsionaler Therapien ein ausgeprägtes klinisches Erscheinungsbild und äußerte suizidale Gedanken. Die eingeleitete Therapie mit einem JAKi (Baricitinib 4mg/d) führte bereits nach drei Monaten zu einem nahezu vollständigen Therapieansprechen. Allerdings kam es nach einer Dosisreduktion zu einem Rezidiv, sodass die Therapie wieder intensiviert werden musste, erläuterte Meyersburg. Durch das Therapieansprechen konnte ein SALT von 10 erzielt werden, entsprechend einer Verbesserung von rund 90%). Es traten keine Nebenwirkungen auf.

In einem weiteren Fall einer 17-jährigen Patientin mit familiärer Disposition seit drei Generationen kam es trotz Therapie zu einer raschen Progression der Erkrankung bis hin zum vollständigen Haarverlust innerhalb weniger Wochen. Bei solchen Verläufen ist häufig eine Anpassung der Therapie notwendig, etwa durch Kombination verschiedener Wirkstoffe oder durch einen Wechsel innerhalb der Wirkstoffklasse – in diesem Fall erfolgte eine Umstellung von Baricitinib auf Upadacitinib kombiniert mit systemischen Steroiden. Interessanterweise zeigte die simultan behandelte Mutter ein gutes Ansprechen auf Baricitinib, was die interindividuelle Variabilität unterstreicht.

Ein besonders komplexer Fall war der eines 26-jährigen Patienten mit multiplen Autoimmunerkrankungen, darunter atopische Dermatitis (AD) und Colitis ulcerosa, der nach mehreren Stresssituationen eine rasch progrediente AA universalis entwickelte. Die Behandlung mit einem JAKi (Upadacitinib 30mg/d) zeigte einen gleichzeitigen therapeutischen Effekt auf die verschiedenen Krankheitsbilder: Während sich die AD relativ schnell besserte, setzte das Haarwachstum jedoch verzögert ein. Typischerweise beginnt die Regeneration mit Augenbrauen und Wimpern, die für die Patienten eine wichtige Bedeutung für die Lebensqualität haben. Meyersburg unterstrich, dass bereits das Nachwachsen von Augenbrauen und Wimpern einen wesentlichen Behandlungserfolg darstellt. Erst im weiteren Verlauf kommt es zu einer dichteren Kopfbehaarung, oft erst nach vielen Monaten oder sogar einem Jahr. Diese zeitliche Verzögerung sollte bei der Therapieplanung unbedingt berücksichtigt werden, um voreilige Therapieabbrüche zu vermeiden. Nach einjähriger Therapie zeigte das Haarwachstum eine SALT-Response von 70–80, die Augenbrauen und Wimpern waren komplett nachgewachsen, die Colitis ulcerosa war stabil. Ein Reduktionsversuch auf 15mg/d führte zu einer Verschlechterung des Hautbefunds, weshalb die Therapie mit der Anfangsdosierung weitergeführt wurde, wodurch nach über einem Jahr schließlich ein SALT 90 erreicht wurde.

Meyersburg wies darauf hin, dass es für einen zufriedenstellenden Behandlungserfolg wichtig ist, die Therapieverträglichkeit genau zu überprüfen, um diese gegebenenfalls anzupassen: Eine 63-jährige Patientin zeigte ein gutes Ansprechen auf Ritlecitinib, jedoch eine Unverträglichkeit gegen Baricitinib (systemische Nebenwirkungen).

Individuelle Anwendung von JAKi

Studien zeigen, dass etwa 40–55% der Patienten nach einem Jahr Therapie eine klinisch relevante Verbesserung erreichen. Wird die Dosis reduziert bzw. die Therapie abgesetzt, kommt es jedoch häufig zu Rezidiven, und nur ein kleiner Teil der Patienten behält das erzielte Haarwachstum langfristig bei. Gleichzeitig ist bekannt, dass viele Patienten auf eine erneute Therapie wieder ansprechen, was die Möglichkeit intermittierender oder langfristiger Behandlungsstrategien eröffnet, so Meyersburg.

Somit zeigt sich, dass die Therapie mit JAKi individuell angepasst werden muss. Für die klinische Praxis wird empfohlen, nach sechs sowie nach zwölf Monaten eine Evaluierung durchzuführen, um bei ausbleibendem Erfolg einen Therapiewechsel in Betracht zu ziehen. Ein Wechsel zwischen verschiedenen JAKi kann unterschiedliche Effekte haben. Dies weist darauf hin, dass innerhalb dieser Substanzklasse relevante pharmakologische Unterschiede bestehen. Ein Therapiewechsel bei fehlendem Ansprechen (Nonresponse), partiellem Ansprechen oder bei einem Rückfall (Relaps) zeigte eine Wirksamkeit von 53–66%. Beim Wechsel auf einen zweiten JAKi erreichten 48,8% der Patienten einen SALT-Score ≤20, beim Wechsel auf einen dritten JAKI erreichten 52,4% der Patienten einen SALT-Score ≤20.⁴ Diese Ergebnisse sollten aufgrund wahrscheinlicher Bias bzw. Confounder durch Therapiezeiten kritisch hinterfragt werden. Ein frühzeitiger Wechsel kann sinnvoll sein, sollte jedoch individuell entschieden werden, ergänzte Meyersburg.

Nebenwirkungen unter Systemtherapien, wie Infektionen und Laborwertveränderungen, erfordern eine adäquate Überwachung durch regelmäßige Patientenkontakte, sind jedoch in den meisten Fällen gut handhabbar.

Fazit

AA ist eine oft chronisch verlaufende und psychosozial stark belastende Erkrankung, die eine frühzeitige und konsequente Therapie erfordert. JAKi stellen derzeit die effektivste verfügbare Behandlungsoption dar, wobei ihre Anwendung individuell angepasst werden muss. Auch nach langjährigem Krankheitsverlauf kann ein therapeutischer Erfolg erzielt werden, insbesondere wenn die Therapie konsequent und mit Geduld eingehalten wird. Neben dem Haarwachstum am Kopf spielt insbesondere das Nachwachsen von Augenbrauen und Wimpern eine zentrale Rolle für die Lebensqualität der Patienten. Gleichzeitig sollte die psychische Situation der Betroffenen stets berücksichtigt und gegebenenfalls aktiv mitbehandelt werden, beendete Meyersburg seinen Vortrag.

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