Allergien und Differenzialdiagnosen in der Pädiatrie

Allergien im Kindesalter sind häufig. Die Lebenszeitprävalenz für Asthma bronchiale, allergische Rhinitis und atopische Dermatitis liegt bei 23%, bei Nahrungsmittelallergien und Anaphylaxien ist die Tendenz steigend. Pädiatrische Patienten machen einen großen Anteil der Patienten in den Allergieambulatorien aus. Einige davon stellen wir Ihnen im Folgenden vor.

Fall 1: Alpha-Gal-Syndrom

Patient Ahmad, 9 Jahre, stellt sich vor mit rezidivierenden Episoden einer urtikariellen Dermatitis seit einigen Monaten. Dies sei besonders einige Stunden nach Genuss von rotem Fleisch (Rind, Lamm) aufgefallen. Hühnerfleisch wird vertragen.

Durchgeführte Diagnostik

• Prick-Testung (inhalative Allergene, Nahrungsmittel, Fleisch): negativ

• Serologie: spezifische IgE-Antikörper: Alpha-Gal 14,4kUA/l (RAST-Klasse 3), Rindfleisch 11,7kUA/l (RAST-Klasse 3), Lammfleisch 4,62kUA/l (RAST-Klasse 3). Gelatine, Hühnereiweiß – keine spez. IgE-AK nachweisbar.

Es konnte die Diagnose eines Alpha-Gal-Syndroms sowie einer Allergie gegen Rindfleisch und Lammfleisch gestellt werden. Empfohlen wurde, den Genuss von roten Fleischsorten strikt zu meiden, ein Notfallset (Urbason, Desloratadin) wurde verordnet. Eine Kontrolle im Ambulatorium in einem Jahr wurde vereinbart.

Hintergründe zum Alpha-Gal-Syndrom

Es handelt sich um eine verzögerte Soforttyp-Allergie gegen Säugetierfleisch. Dabei werden spezifische IgE-Antikörper gegen Galactose-Alpha-1,3-Galactose (Alpha-Gal) gebildet. Diese Zuckerart befindet sich im Fleisch aller Säugetierarten, außer bei Primaten und Menschen. Das Zuckermolekül wird erst im Rahmen des Verdauungsprozesses freigelegt und führt so erst nach Stunden zu Reaktionen. Die Bildung der Antikörper erfolgt als Reaktion auf Zeckenbisse durch die Übertragung von Alpha-Gal durch den Zeckenspeichel. Bei Kindern tritt die Erkrankung insgesamt seltener als bei Erwachsenen auf, jedoch ist ein gehäuftes Auftreten in Zeckengebieten möglich.

Die Diagnose wird serologisch durch den Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern gegen Alpha-Gal gestellt. Prick-Tests mit Fleischextrakten hingegen sind unzuverlässig.

Die Klinik kann von Dyspepsie, urtikarieller Dermatitis, Dyspnoe, Blutdruckabfall bis hin zur Anaphylaxie reichen. Die Reaktion ist typischerweise zeitverzögert. Sie setzt 2–10 Stunden nach dem Verzehr von roten Fleischsorten (Schweine-, Rindfleisch, Wild, Pferd, Lamm) oder Innereien ein. Selten kommt es auch nach dem Verzehr von Milchprodukten, Gelatine, anderen Nahrungsmitteln oder Medikamenten, die Säugetierbestandteile enthalten, zu einer Reaktion. Zu beachten ist, dass auch durch die Zubereitung von Fleisch bei hohen Temperaturen die Allergenität nicht aufgehoben wird! Bei Kindern über 5 Jahre mit verzögerten Reaktionen auf rotes Fleisch oder tierische Produkte, die zuvor vertragen wurden, sollte immer auch an ein Alpha-Gal-Syndrom gedacht werden. Häufig sind Zeckenbisse in der Voranamnese erhebbar.

Erleiden sensibilisierte Personen keine weiteren Zeckenbisse, können sich die Symptome im Laufe der Zeit vermindern. Eventuell kann nach 12 Monaten (ohne weitere Zeckenbisse und spez. IgE-Antikörper gegen Alpha-Gal <0,35kU/l) versucht werden, rotes Fleisch in kleinen Mengen wieder in die Ernährung einzuführen.

Fall 2: Allergiekarriere

Aleksander wird erstmalig vorstellig im Allergieambulatorium im Alter von 3,5 Monaten – seit 2 Monaten bestehe eine juckende Dermatitis. Der Säugling wird voll gestillt, die Mutter ernährt sich seit einem Monat auf Anraten des Kinderarztes versuchsweise kuhmilch- und hühnereiweißfrei mit bereits geringer Besserung der Beschwerden.

Im Alter von 3,5 Monaten

IgE gesamt waren erhöht auf 102kU/l, spezifische IgE-AK für Hühnereiweiß lagen bei 6,48kUA/l und für Kuhmilcheiweiß bei 26,8kUA/l (Tab. 1). Es konnte somit der Verdacht einer Allergie gegen Hühner- und Kuhmilcheiweiß bestätigt werden. Empfohlen wurde der Mutter weiterhin eine milch- und hühnereiweißfreie Diät, bei Umstellung auf Flaschennahrung extensiv hydrolysierte Babynahrung oder Aminosäurenformula zu verwenden. Kontrolle in einem Jahr.

Im Alter von 13 Monaten

Bei der neuerlichen Vorstellung gibt die Mutter an, Eier und Milch zu meiden. Nach dem Genuss von Ziegenmilch hatte sich ein juckendes Exanthem entwickelt. Eine erneute Diagnostik ergab einen negativen Prick-Test sowie erhöhte Gesamt-IgE-Werte. Neben den zuvor verzeichneten, wurden spezifische AK für Hühnerei (nGal d2/Ovalbumin und d1/Ovomucoid) und Kasein nachgewiesen (Tab. 1).

Wir stellten die Diagnose einer weiterhin bestehenden Allergie gegen Hühnerei (hitzelabile- und stabile Komponenten) sowie gegen tierische Milch (Kasein)/Kuhmilch. Die Empfehlung an die Mutter war, Kuhmilcheiweiß/tierische Milch, Hühnerei zu meiden.

Im Alter von 2 Jahren

Aleksander wird noch teilweise gestillt, seit 8 Monaten kann die Mutter wieder Hühnereier essen, ohne dass es bei dem Kind zu Exanthemen kommt. Sonst wird Hühnerei von dem Patienten, auch verbacken, nicht vertragen. Impfungen wurden problemlos vertragen. Kuhmilch führt zu Exanthemen, Rhinokonjunktivitis und Husten; bei Ziegenmilch kommt es zu Exanthemen, wohingegen Ziegenjoghurt vertragen wird. Dokumentiert wird außerdem 2-maliges Erbrechen nach Verzehr von Kiwi.

Ein erneuter Prick-Test fiel positiv für Dermatophagoides pteronyssinus aus. Die Ergebnisse der Serologie können aus Tabelle 1 entnommen werden.

Es wurde empfohlen, weiterhin den Verzehr von Hühnereiweiß, Kuhmilcheiweiß und Ziegenmilch zu meiden sowie neu den Verzehr von Kiwi. Außerdem sollte vorbeugend auf ein milbenarmes Milieu geachtet werden.

Im Alter von 3,5 Jahren

Bei der nächsten Vorstellung im Allergieambulatorium gab die Mutter des Patienten an, dass Eier hoch erhitzt (verbacken, hart gekocht) und Kuchen mit Butter nun vertragen werden.

Der Prick-Test war positiv für Hühnerei (ganzes Ei) und rohe Kuhmilch. Die Serologie ergab unter anderem eine Sensibilisierung gegen Wiesenknäuelgras und Dermatoph. pteronyssinus. Zudem sind keine spezifischen AK gegen Ovomucoid mehr nachweisbar (Tab. 1). Empfohlen wurde, Nahrungsmittel, wie vertragen, weiter zu konsumieren (Ei hoch erhitzt, Butter).

Im Alter von 5 Jahren

In der Kontrolle zeigt sich, dass Eier gekocht und verbacken weiterhin vertragen werden. Kuhmilch wird gemieden, wohingegen Soja- und Hafermilch gut vertragen werden. Der Prick-Test ist positiv für Erdnuss, Hühnerei (ganzes Ei), Kasein und native Kuhmilch. Die Ergebnisse der Serologie sind in Tabelle 1 ersichtlich.

Im Alter von 5,5 Jahren

Die bislang letzte Vorstellung erfolgte im Alter von 5,5 Jahren. Nun wurde erstmalig vor allem im Frühling Rhinokonjunktivitis sowie Dermatitis perioral festgestellt.

Ein erneuter Prick-Test fiel positiv für Hausstaubmilben sowie diverse Pollen aus, was sich auch in der Serologie bestätigte (Tab. 1).

Eine Allergie gegen Baumpollen konnte festgestellt werden, weiters eine Sensibilisierung gegen Gräser- und Wegerichpollen, bekannte Sensibilisierung gegen Hausstaubmilbe und Sensibilisierung gegen diverse pollenassoziierte Nahrungsmittel (alle bisher ohne klinische Relevanz). Empfehlung der saisonalen symptomatischen Therapie, weiterhin vorbeugend auf ein milbenarmes Milieu zu achten, pollenassoziierte Nahrungsmittel, welche Beschwerden verursachen, zu meiden. Neuerliche Kontrolle in einem Jahr.

Hintergründe zur „Allergiekarriere“

Die Prävalenz der Nahrungsmittelallergien beträgt bei Kindern etwa 3–5%, Tendenz steigend. Die frühkindliche Nahrungsmittelallergie hat eine starke Assoziation mit dem Auftreten anderer atopischer Erkrankungen, z.B. atopischer Dermatitis (ca. 50% der Kinder mit Nahrungsmittelallergie), Asthma (40%) oder allergischer Rhinitis (30%). Die meisten betroffenen Kinder (ca. 2/3) tolerieren ab dem Schulalter, spätestens in der Adoleszenz, die häufigsten kindlichen Nahrungsmittelallergene wie Kuhmilcheiweiß, Hühnerei, Soja und Weizen.

Fall 3: Erdnussallergie

Luca wird erstmalig im Alter von 5 Jahren vorstellig. Nach dem Verzehr von Erdnuss-M&Ms kam es zu Atembeschwerden, seither werden Erdnüsse gemieden. Andere Nüsse werden gut vertragen. Die Serologie ergibt: Ges.-IgE 145kU/l (Ref.: <56) und spez. IgE-AK Erdnuss 43,2kUA/l (RAST-Klasse 4) und Erdnuss-Speicherproteine (rAra h 6, 2, 1) positiv.

Es wurde empfohlen, Erdnüsse strikt, auch in Spuren, zu meiden. Ein Notfallset inklusive Adrenalin-Autoinjektor (Epipen) wurde verordnet. Jährliche Kontrollen empfohlen.

Hintergründe zur Nahrungsmittel- bzw. Erdnussallergie

Bei der IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie gibt es primäre (vorwiegend frühkindliche) und sekundäre (vorwiegend pollenassoziierte) Allergien. Die häufigsten Auslöser einer Nahrungsmittelallergie bei Kindern sind Milch und Hühnereiweiß, Soja, Weizen, Erdnuss und Baumnüsse. Bei Erwachsenen dominieren pollenassoziierte Nahrungsmittelallergenquellen.

Frühkindliche Milcheiweiß- und Hühnereiweißallergien haben eine gute Prognose bezüglich einer spontanen Toleranzentwicklung, während Erdnuss- und Baumnussallergien bis in das Erwachsenenalter persistieren können. Eine Nahrungsmittelallergie kann die Lebensqualität stark einschränken und in seltenen Fällen tödlich verlaufen.

Die Erdnuss (Arachis) ist botanisch gesehen eine Hülsenfrucht. Die Prävalenz der Erdnussallergie ist mit 1% angegeben und scheint in den Industriestaaten zuzunehmen. Nur 20% der betroffenen Kinder und Jugendlichen werden im Laufe der Zeit tolerant gegenüber Erdnüssen, bei der Mehrheit muss eine Eliminationsdiät lebenslang durchgeführt werden. Insbesondere Allergien gegen Erdnuss-Speicherproteine sind mit schweren Reaktionen schon in geringen Spuren vergesellschaftet. Die häufigsten Auslöser Nahrungsmittel-inuzierter Anaphylaxien sind in Abbildung 1 dargestellt.

Die Diagnose wird in der Regel serologisch gestellt. Eine wichtige Rolle bei der Erdnussallergie spielt die molekulare Allergiediagnostik. Hier werden einzelne Allergenkomponenten identifiziert. Bei der Erdnuss sind das: Ara h 1/2/3/6 (Sensibilisierung gegen Speicherproteine, Risiko schwerer klinischer Reaktion) oder Ara h 8/9 (meist beschränkt auf lokale Symptome im Sinne einer Kreuzreaktion/pollenassoziiert). Dieses Verfahren bietet eine gute Hilfestellung bei der Risikoabschätzung.

Kontraindikationen für Prick-Testung en sind u.a. eine schwere anaphylaktische Reaktion auf das zu untersuchende Nahrungsmittel in der Anamnese.

Im Rahmen der Therapie sind Auslöser strikt zu meiden. Ein Notfallset inkl. Adrenalinautoinjektor ist zu verordnen. Die Betreuung von Patienten mit einer Erdnussallergie umfasst regelmäßige Kontrollen, Ernährungsberatung sowie Patientenschulungen für Eltern und Kinder (Anaphylaxie-Schulung), um mit den Risiken im Alltag gut umzugehen.

Außerdem ist eine orale Immuntherapie (OIT) zu erwägen. Die Europäische Arzneimittelkommission hat im Dezember 2020 dem ersten Präparat (dem Erdnussproteinpulver Palforzia®) die Zulassung erteilt (für Kinder von 4 bis 17 Jahren). Hierbei werden stetig steigende Dosen des Erdnussproteins zugeführt. Die Therapie gliedert sich in 3 Phasen, wird teils stationär und teils ambulant durchgeführt. Dadurch wird das Immunsystem so stimuliert, dass am Ende der Therapie kleine Mengen an Erdnuss (ca. 3 Nüsse) vertragen werden. Ziel ist es, die Wahrscheinlichkeit und den Schweregrad einer allergischen Reaktion zu verringern.

Fall 4: WDEIA („wheat-dependent exercise induced anaphylaxis“)

Die Patientin Emily, 16 Jahre, wird vorstellig mit seit einem halben Jahr bestehenden rezidivierend perioralen Rötungen, Gesichtsschwellungen (Lippen und Zunge ausgespart) sowie Pruritus, anhaltend für je 2–3 Tage, eventuell in Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln (fraglich Gebäck) und nach dem Sport.

Durchgeführte Diagnostik

• Prick-Test (Nahrungsmittel) negativ

• Serologie: IgE ges.: deutlich erhöht auf 3501kU/l (Ref. <100), spezifische IgE-Antikörper: Weizen (rTri a 19)-Omega-5-Gliadin: 2,59kUA/l (RAST-Klasse 2), Getreide-Mix (Weizen-, Hafer-, Mais-, Buchweizenmehl, Sesamschrot): 0,37kUA/l (RAST-Klasse 1)

Es wurde die Verdachtsdiagnose einer weizenabhängigen, anstrengungsinduzierten Anaphylaxie (WDEIA) gestellt. Als weiteres Prozedere wurde ein Notfallset verordnet, Empfehlung, Weizenverzehr 4 Stunden vor körperlicher Aktivität zu vermeiden.

Hintergründe zu WDEIA

Eine „klassische“ Weizenallergie vom Soforttyp tritt meist bei Kindern auf und es entwickelt sich in der Regel bis zum Schulalter eine Toleranz. Die anstrengungsinduzierte Weizenallergie stellt eine Sonderform der Weizenallergie dar, die eher bei Erwachsenen oder Jugendlichen vorkommt. Anaphylaktoide Reaktionen können nach der Aufnahme von Weizen nur in Verbindung mit Augmentationsfaktoren wie körperlicher Anstrengung („exercise-induced“) und anderen Kofaktoren (Alkohol, Stress, Infekte sowie die Anwendung anaphylaxiebegünstigender Arzneimittel, z.B. NSAR) auftreten. Ohne das Vorliegen dieser Faktoren werden weizenhältige Nahrungsmittel vertragen. Die Menge des verzehrten Weizens spielt dabei keine Rolle, andere Getreidearten wie Roggen oder Dinkel verursachen keine Symptome. Vermutlich bleibt eine WDEIA lebenslang bestehen.

Die Diagnose wird serologisch bestätigt durch Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern gegen Omega-5-Gliadin (in weizenhältigen Nahrungsmitteln enthalten). Therapeutisch wird die Verordnung eines Notfallsets (eventuell inklusive Adrenalinautoinjektor) empfohlen sowie Weizenverzehr 4 Stunden vor körperlicher Aktivität oder bei beispielsweise gleichzeitigem Alkoholgenuss zu vermeiden. Am zuverlässigsten, jedoch auch am einschränkendsten, wäre eine glutenfreie Diät.

Literatur: