Die anatomische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette

Trotz moderner arthroskopischer Verfahren sind in der Literatur teils hohe Rerupturraten nach Rotatorenmanschettenrekonstruktionen beschrieben. Dies wirft die Frage auf, ob im Zuge gängiger Rekonstruktionstechniken die Anatomie der Rotatorenmanschette ausreichend berücksichtigt wird.

Die ersten chirurgischen Versorgungen von Rotatorenmanschettenrupturen (RMR) wurden zu Beginn des 20. Jahrhunderts von Georg C. Perthes und Ernest A. Codman beschrieben.¹ In den letzten Jahren haben kontinuierliche Innovationen in der Schulterchirurgie dazu geführt, dass sich die arthroskopische Versorgung von RMR zunehmend als internationaler Standard etabliert hat.²Diese Entwicklung beruht sowohl auf verbesserten Implantatsystemen als auch auf der stetigen Weiterentwicklung arthroskopischer Instrumente sowie chirurgischer Techniken. Langzeituntersuchungen berichten nach offenen und arthroskopischen Rotatorenman-schetten(RM)-Rekonstruktionen über zufriedenstellende klinische Ergebnisse mit guten Schulterfunktionsscores und einer hohen Patient:innenzufriedenheit.^3–6

Eine aktuelle Metaanalyse von Level-I- und -II-Studien konnte ein signifikant besseres funktionelles Outcome nach operativer Rekonstruktion der RM im Vergleich zur konservativen Therapie oder zur alleinigen subakromialen Dekompression nachweisen.⁷ Dennoch werden in Studien Rerupturraten nach RM-Rekonstruktion von bis zu 20–60% beschrieben.^3,6,8 Patient:innen mit einer Reruptur weisen bekanntermaßen signifikant schlechtere Funktionsscores sowie eine geringere Abduktionskraft auf.⁹ Die weiterhin hohen Rerupturraten könnten darauf hindeuten, dass derzeit gängige Rekonstruktionstechniken nicht alle biomechanischen und biologischen Anforderungen an die Sehnenheilung erfüllen.

Ziel der RM-Rekonstruktion ist die möglichst anatomische Wiederherstellung der Sehneninsertionszone, um biomechanisch optimale Voraussetzungen für die Sehnenheilung zu schaffen.¹⁰ Die Heilung der Sehne wird dabei durch zahlreiche Faktoren beeinflusst, darunter patient:innen-spezifische Eigenschaften wie Alter, Rupturgröße, Aktivitätslevel, fettige Infiltration und Retraktion der Sehne.^8,11–13 Darüber hinaus können auch Komorbiditäten wie Osteoporose, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Nikotinabusus oder die Verabreichung bestimmter Medikamente (z.B. Glukokortikoide) den Heilungsprozess beeinträchtigen.^14–17

Während genannte Faktoren weitgehend nicht beeinflussbar sind, spielen chirurgische Aspekte wie die gewählte Rekonstruktionstechnik, die Spannung des Repairs sowie die daraus resultierende biomechanische Stabilität eine entscheidende Rolle für die Sehnenheilung und damit für das klinische Outcome.^18,19 Die ideale Rekonstruktion sollte eine maximale Abdeckung des Footprints gewährleisten, für den Erhalt der Sehnenperfusion möglichst spannungsfrei erfolgen und zugleich eine hohe biomechanische Stabilität bei minimaler Spaltbildung aufweisen.^19–22

Möglichkeiten der chirurgischen Versorgung

Die arthroskopische Rekonstruktion stellt den aktuellen Standard zur operativen Versorgung operationswürdiger RMR dar. Aufgrund vieler Vorteile wie geringerer postoperativer Schmerzen, besserer intraartikulärer Übersicht und geringerer Zugangsmorbidität hat sie die offene Technik nahezu vollständig abgelöst.^23,24 Während bei offenen Techniken die RM meist mittels transossärer Nähte refixiert wurde, kommen bei modernen arthroskopischen Verfahren primär verschiedene Ankersysteme zur Anwendung.²⁵

Zahlreiche unterschiedliche Techniken zur Versorgung von RMR wurden beschrieben, die sich grob in drei unterschiedliche Konzepte unterteilen lassen:

• „single row“ (einreihige Rekonstruktion)

• „double row“ (zweireihige Rekonstruktion)

• transossäres Äquivalent („suture bridge“)

Bei der Single-Row-Technik wird die RM mittels eines oder mehrerer Anker, die in einer Linie am Tuberculum majus eingebracht werden, refixiert. Bei der Double-Row-Technik wird zusätzlich eine zweite Ankerreihe weiter lateral platziert und die Sehne mit Fäden dieser Ankerreihe erneut gefasst, wodurch eine größere Abdeckung des anatomischen Footprints erreicht wird. Für beide Techniken existieren zahlreiche Modifikationen, welche unter anderem die Ankeranzahl, die Ankerpositionierung, das Fadenmaterial sowie unterschiedliche Nahtkonfigurationen betreffen.²⁵ In den meisten biomechanischen Studien zur arthroskopischen Rekonstruktion zeigten sich die doppelreihigen Rekonstruktionen der einreihigen Technik überlegen.^26–28 Zu den Vorteilen der Double-Row-Technik zählen unter anderem eine höhere Reißfestigkeit, eine größere Footprint-Abdeckung sowie eine geringere Spaltbildung unter Belastung.^25,27–30

Die klassischen Double-Row-Rekonstruktionen wurden in weiterer Folge größtenteils durch transossär-äquivalente Versorgungen, besser bekannt als Suture-Bridge-Technik, abgelöst. Vorteile der Suture Bridge sind eine höhere Belastbarkeit, eine nochmals größere Kontaktfläche am Footprint sowie eine kürzere Operationsdauer. Im Zuge der Suture Bridge werden die Fadenpaare der medialen Reihe nach Verknotung nicht abgeschnitten, sondern nach lateral mit einer zweiten Ankerreihe abgespannt.^18,31 Während bei der klassischen Suture Bridge die mediale Reihe vor dem lateralen Abspannen verknotet wird, wurden auch knotenlose Techniken entwickelt. Über Vor- und Nachteile der medialen Verknotung besteht eine anhaltende wissenschaftliche Diskussion. In systematischen Reviews und Metaanalysen biomechanischer Studien zeigte die geknotete Suture-Bridge-Variante im Vergleich zur knotenlosen Technik bessere Ergebnisse hinsichtlich Grenzlast, Kontaktfläche, Spaltbildung und Gesamtfestigkeit.^18,23

Diese biomechanischen Vorteile scheinen sich allerdings nicht in einer erhöhten Rerupturrate knotenloser Varianten widerzuspiegeln.³² Befürworter knotenloser Varianten verweisen unter anderem auf eine geringere Sehnenstrangulation und damit möglicherweise besser erhaltene Sehnenperfusion.^22,33,34 Die Balance zwischen hoher struktureller Stabilität und erhaltener Sehnendurchblutung stellt daher weiterhin eine zentrale Herausforderung in der RM-Chirurgie dar.³⁴

Delaminierte Rotatoren-manschettenrupturen

In den letzten Jahren hat sich der Fokus moderner Repair-Techniken zunehmend auf eine möglichst anatomische Rekonstruktion der verschiedenen Schichten der RM gerichtet. Während der Ansatz der RM am Footprint mikroskopisch aus fünf verschiedenen histologischen Schichten besteht, lassen sich makroskopisch meist zwei sogenannte Sehnenblätter, ein artikularseitiges und ein bursalseitiges Blatt, differenzieren.³⁵ Sind beide Anteile separat erkennbar, spricht man von einer Delaminierung der Sehne.

Das artikularseitige Blatt besteht aus Kapselgewebe inklusive Rotatorenkabel und Anteilen der Supraspinatussehne (SSP), während sich das bursalseitige Blatt aus parallel verlaufenden tendinösen Fasern des Supra- sowie des Infraspinatus zusammensetzt.³⁶ Als Ursache von Delaminierungsprozessen werden unter anderem unterschiedliche Faserverläufe mit daraus resultierenden gegensätzlich wirkenden Scherkräften vermutet.³⁷ Da das artikularseitige Blatt häufig eine stärkere Retraktion, meist in posteromediale Richtung, aufweist, stellt die Rekonstruktion solcher Rupturen eine besondere technische Herausforderung dar.^38–41

Eine Delaminierung wird in 38–92% aller RMR beobachtet, wobei die große Spannbreite möglicherweise auf eine Unterdiagnostizierung zurückzuführen ist.^40,42–45 Werden RMR ausschließlich über das posteriore Portal beurteilt, können Delaminierungsprozesse aufgrund der posteromedialen Retraktion übersehen werden.⁴⁶ Daher empfehlen mehrere Autor:innen eine Beurteilung der Ruptur über ein laterales Portal.^40,46 Mit zunehmender Rupturgröße werden Delaminierungprozesse häufiger beobachtet.^38,40,43

Versorgung delaminierter posterosuperiorer Rupturen

Mehrere Studien zeigten, dass die Delaminierung der RM einen negativen prognostischen Faktor für das Outcome nach RM-Rekonstruktion darstellt.^11,39,40 Als mögliche Ursache für das schlechtere Outcome wird unter anderem eine nichtanatomische Rekonstruktion der superioren Gelenkskapsel sowie der Sehnenansätze der RM diskutiert.⁴⁷

Sugaya et al. gehörten zu den Ersten, die eine Technik zur separaten Rekonstruktion beider Sehnenschichten im Rahmen einer „Double layer double row“-Technik beschrieben. Mit dieser Technik konnten sie ein besseres Outcome im Vergleich zu traditionellen Techniken zeigen und berichteten, im Vergleich zur damals aktuellen Literatur, eine relativ niedrige Gesamtrerupturrate von 17%.⁴⁸

Boileau et al. konnten nachweisen, dass Patient:innen mit delaminierter Ruptur nach Single-Row-Repair signifikant schlechtere Heilungsergebnisse aufwiesen. Vor diesem Hintergrund empfahlen sie ebenfalls, beide Sehnenblätter separat mittels eines Double-Layer-Repairs zu rekonstruieren.⁴⁰

Mittlerweile besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass das häufig stärker retrahierte artikularseitige Blatt in den Repair inkorporiert werden sollte.⁴⁹ Laut Matsuki et al. gilt die sichere Refixierung des artikularseitigen Layers als „key to success“.³⁸ Auf Basis der Erkenntnis, dass eine anatomische Refixierung des artikularseitigen Blatts an den Footprint mit verbesserter Sehnenheilung und Funktion einhergeht, wurden in weiterer Folge zahlreiche Repairtechniken entwickelt.^{39,41,44,48,50–53} Neben Techniken, die beide Sehnenblätter separat adressieren, wie die Technik nach Sugaya oder andere zweireihige Konzepte,^41,51 liegen auch für verschiedene Suture-Bridge-Varianten gute klinische Ergebnisse vor.^39,53–55 Zu den Suture-Bridge-Techniken zählen unter anderem das transossäre Äquivalent mit medial geknoteter oder knotenloser Reihe, die „En masse“-Suture-Bridge-Technik, die „Dual layer“-Suture-Bridge-Technik sowie die „Double layer lasso loop“-Technik.^{47,53,56–58} Letztere (Abb.1) wurde 2018 von Opsomer et al. als Weiterentwicklung des von Laurent Lafosse 2006 erstbeschriebenen „lasso-loop stitch“ zur Versorgung delaminierter RMR vorgestellt.^53,59

Im Gegensatz zur „Double layer lasso loop“-Technik oder anderen Dual-Layer-Techniken werden bei der „En masse“-Suture-Bridge-Technik beide Sehnenblätter gemeinsam gestochen. Dies birgt die Gefahr unterschiedlicher Spannungsverhältnisse, die sich negativ auf Biomechanik und Sehnenheilung auswirken können.⁵¹ Biomechanisch konnte gezeigt werden, dass Double-Layer-Rekonstruktionen verschiedenen „En masse“-Techniken (geknotet sowie knotenlos) hinsichtlich Kontaktflächenabdeckung und Footprint-Wiederherstellung überlegen sind.⁴⁷ Auch in klinischen Studien zeigten Double-Layer-Rekonstruktionen Vorteile: Patient:innen nach Dual-Layer-Suture-Bridge wiesen bessere Funktionsscores und einen größeren Bewegungsumfang (Abduktion und Außenrotation) auf als Patient:innen nach „En masse“-Suture-Bridge.⁵⁶ In einer randomisiert-kontrollierten Studie zu „En masse“-Repair vs. „Double layer double row“-Repair zeigten Patient:innen nach letztgenannter Technik signifikant geringere postoperative Schmerzscores, während beide Techniken zu einer deutlichen Funktionsverbesserung führten. Die Autoren führten die geringeren Schmerzen nach Double-Layer-Repair auf eine anatomischere Rekonstruktion mit Annäherung an die nativen Spannungsverhältnisse zurück.⁶⁰ In einer rezenten Metaanalyse zeigten Double- Layer-Rekonstruktionen bessere Ergebnisse hinsichtlich Constant Score und Außenrotation im Vergleich zur „En masse“-Versorgung.⁴⁵ Bezüglich der Rerupturrate zeigten sich signifikant bessere Ergebnisse nach Double-Layer-Versorgung im Vergleich zum alleinigen Repair des bursalseitigen Blatts.⁶¹ Cha et al. demonstrierten ebenfalls signifikant niedrigere Rerupturraten nach verschiedenen Double-Layer-Techniken im Vergleich zum Single-Row-Repair (7,6% vs. 27,2%).⁴⁴ In einer aktuellen Level-II-Studie von Heuberer et al. mit MRT-Kontrolle ein Jahr postoperativ zeigten beide untersuchten Double-Layer-Techniken eine niedrige Gesamtrerupturrate von lediglich 6%.⁵² Damit lagen die Rerupturraten der untersuchten Double-Layer-Techniken deutlich unter den Rerupturraten herkömmlicher Techniken in der Literatur. Eine rezente Metaanalyse berichtete zudem eine niedrigere Rerupturrate nach Double-Layer-Rekonstruktionen im Vergleich zu „En masse“-Repairs (9,5% vs. 15,8%), wobei anzumerken ist, dass der Unterschied statistisch nicht signifikant ausfiel.⁶²

Schlussfolgerung

Trotz moderner arthroskopischer Techniken stellt die Reruptur nach RM-Rekonstruktion weiterhin eine relevante Komplikation dar. Insbesondere bei delaminierten Rupturen scheint eine anatomische Refixierung beider Sehnenblätter entscheidend für eine optimale Sehnenheilung und ein gutes funktionelles Outcome zu sein. Double-Layer-Rekonstruktionstechniken zeigen vielversprechende biomechanische und klinische Vorteile gegenüber konventionellen Single-Row- oder „En masse“-Techniken bei zugleich niedrigen Rerupturraten. Weitere prospektive, randomisierte Studien sind notwendig, um den Stellenwert dieser Techniken weiter zu definieren und Therapieempfehlungen abzuleiten.

Literatur: