Fokus Gastrointestinaltrakt. Psychosomatische Medizin

Gerade der Verdauungstrakt reagiert sehr stark auf psychische Einflüsse wie Angst und Stress. Ein Phänomen, das durch die Erforschung der Bauch-Hirn-Achse immer besser erklärt werden kann. Studien bestätigen, dass Psychotherapie und „bauchgerichtete“ Hypnose sinnvolle Begleitmaßnahmen bei Erkrankungen wie Reizdarm, Dyspepsie oder auch chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen darstellen.

Die psychosomatische Medizin erforscht das Zusammenwirken somatischer, psychischer und sozialer Faktoren bei körperlichen Beschwerden und Erkrankungen, um die Rolle dieser Faktoren in Diagnostik und Therapie berücksichtigen zu können. Bei ihrem Onlinevortrag bei ALLGEMEINE+ TV am 12. September 2023 ging Univ.-Prof. Dr. Gabriele Moser, Fachärztin für innere Medizin in Wien, konkret auf die gastroenterologische Psychosomatik ein. „Es geht dabei dezidiert nicht um psychiatrische Störungen, sondern um die Wechselwirkungen bei Erkrankten, aber auch bei Gesunden, bei denen der Verdauungstrakt auf psychische Phänomene wie Ärger, Stress oder Angst stark reagiert“, erklärte sie eingangs.

Die Bedeutung der Bauch-Hirn-Achse

In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, wie sich emotionale Zustände auf gastrointestinale Funktionen wie Sekretion oder Motilität auswirken. Ein wichtiges Erklärungsmodell für diese Einflüsse stellt die Bauch-Hirn-Achse dar, die eine bidirektionale Kommunikation zwischen Gehirn und Magen-Darm-Trakt repräsentiert.¹ Eine bedeutende Rolle darin spielt die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden(HPA)-Achse (Abb. 1), auch als „Stressachse“ bezeichnet, die über die Ausschüttung von Hormonen (Cortisol, CRH, ACTH) hinausgeht. Afferente Fasern führen direkt aus dem Darm in daslimbische System, wo u.a. Angst generiert wird. Moser: „Wir wissen zudem auch seit einigen Jahren, dass sich einerseits das Mikrobiom im Darm durch Stresseinwirkung verändert und dass die Darmbakterien andererseits eine spezifische Funktion in dieser Bauch-Hirn-Achse innehaben.“ Sie stellen u.a. das Tryptophan sowie GABA (γ-Aminobuttersäure) und kurzkettige Fettsäuren für die Neurotransmittersynthese bereit und stellen damit auch ein wichtiges Gliedin der Serotonin-Produktion dar. „Das zeigt, dass ein gesundes Mikrobiom auch sehr wesentlich für unsere psychische Gesundheit ist“, so Moser.

Reaktion auf Stress

Der Darm reagiert auf Stress u.a. mit Hyperaktivität. Das fand ThomasP. Almy bereits 1951 in einem Experiment heraus, bei dem er Studierende während einer Kolonoskopie mit einer vermeintlichen Krebsdiagnose konfrontierte und die zunehmenden Dickdarmkontraktionen bis zur Aufklärung des Experiments aufzeichnete.² Danach „beruhigte“ sich der Darm der Proband:innen sehr schnell wieder.

Mittlerweile weiß man auch, dass der Magen-Darm-Trakt manifestierte Einflüsse auch wieder verlernen kann, selbst wenn diese Einflüsse über einen längeren Zeitraum auf ihn eingewirkt haben. „Diese Reversibilität kann man unter anderem mit psychotherapeutischen Methoden gut nutzen“, erkärte Moser.

Funktionelle gastrointestinale Störungen (FGIS)

Zu den mehr als 30 funktionellen gastrointestinalen Störungen (FGIS) zählen das Reizdarmsyndrom und funktionelle Oberbauchbeschwerden (funktionelle Dyspepsie), auf die hier in Zusammenhang mit psychosomatischen Beschwerden näher eingegangen wird. Diese Störungen überlappen sich auch häufig bzw. können sich abwechseln, bis zu 35% der Bevölkerung sind von FGIS zumindest zeitweise betroffen.

Die Definitionen der FGIS wurden in multinationalen fächerübergreifenden Konsensusstatements regelmäßig upgedatet, das letzte Mal 2016 (Rom-IV-Kriterien).³ Seither lautet die neue Definition „Störungen der Bauch-Hirn-Interaktion“ („disorders of gut-brain interaction“), weil man mittlerweile weiß, dass viele der Beschwerden zentralnerval generiert sind und dass viele weitere Faktoren „auf dem Weg dazwischen“ daran beteiligt sind, u.a. die erhöhte intestinale Permeabilität der Darmschleimhaut, auch bekannt als „leaky gut“.

Funktionelle Dyspepsie (FD)

Gemäß den Rom-IV-Kriterien³ bedingt die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie (FD), dass innerhalb der letzten 6 Monate (über einen Zeitraum von 3 Monaten) eines oder mehrere der folgenden Symptome an mindestens einem Tag pro Woche aufgetreten sind:

• postprandiales Völlegefühl

• frühes Sättigungsgefühl

• epigastrischer Schmerz

• epigastrisches Brennen

Weiters muss eine organische Erkrankung mittels Ösophagogastroduodenoskopie ausgeschlossen sein, welche die Symptome erklären könnte. Mögliche Nebenbefunde der funktionellen Dyspepsie sind eine Helicobacter-pylori-Gastritis, eine histologische Duodenitis oder eine gastroduodenale Dysmotilität.

Das Reizdarmsyndrom (RDS)

Die Definition des Reizdarmsyndroms umfasst, dass innerhalb der letzten 3 Monate zumindest an einem Tag der Woche wiederkehrende abdominelle Schmerzen und zumindest 2 oder mehrere der folgenden Kriterien aufgetreten sind:⁴

• Zusammenhang mit Stuhlgang

• assoziiert mit Änderungen der Stuhlfrequenz

• assoziiert mit Änderungen der Stuhlform

• Symptombeginn 6 Monate vor Diagnose

Entstehung von FGIS

Die zahlreichen möglichen Faktoren, die zur Entstehung des FGIS beitragen, sollten den Patienten auch vermittelt werden. Bei rund einem Drittel der Betroffenen ist eine Infektion (z.B. Salmonellen, Noroviren) bzw. die damit verbundene Antibiotikatherapie ursächlich. Aufgrund der Irritation des Mikrobioms, das u.a. auch für die aufrechte Funktion der Darmbarriere mitverantwortlich ist, ergibt sich in der Folge sehr häufig eine viszerale Hypersensitivität, so Moser:„Es kommt zu einer gesteigerten Empfindung von physiologischen Vorgängen bzw. Reizen wie der Verdauung oder der Peristaltik.“ Weiters können Umweltfaktoren wie z.B. Pestizide oder Nahrungsmittelzusätze wie Emulgatoren, Konservierungsmittel und Stabilisatoren eine Rolle bei der Entstehung spielen.

20–30% der Patienten mit FGIS weisen eine vermehrte Sekretion von Gallensäure auf, deren Ätiologie noch nicht geklärt ist. Einen entscheidenden Anteil an der Chronifizierung von funktionellen Störungen bzw. an der Störung der Bauch-Hirn-Interaktion haben nicht zuletzt massive Belastungen wie Stress und Traumata (psychisch, physisch, sexuell) bzw. Angststörungen und Depressionen.

Bei rund 75% Prozent der Betroffenen beeinträchtigt der Leidensdruck durch FGIS die Lebensqualität nicht massiv, sie kommen ohne spezifische ärztliche Behandlung aus. Ca. 20% suchen eine Einrichtung der Primärversorgung, also eine:n Allgemeinmediziner:in auf. Der Rest verteilt sich auf Gastroenterolog:innen, Chirurg:innen, Psychiatrie und andere Spezialeinrichtungen. Unter den 20%, die ihren Hausarzt/ihre Hausärztin aufsuchen, leidet laut Moser bereits ein Fünftel unter psychischen Problemen: „In der gastroenterologischen Spezialambulanz sind es bereits 60%, die in der Anamnese von erlebten Traumatisierungen wie Missbrauch bzw. Depressionen, Angststörungen oder Kanzerophobie berichten.“

Funktionelle Störung oder psychische Belastung: Was war zuerst?

Eine Studie von 2016 analysierte anhand von 294 Betroffenen den Hintergrund von belastenden Lebenserfahrungen („early adverse life events“) im Sinne von negativen Kindheitserfahrungen vor dem 18. Lebensjahr als möglichen Auslöser für ein Reizdarmsyndrom.⁵ „Im Vergleich zu den Kontrollpersonen waren in dieser Studie generelle Traumen, körperliche Bestrafung, emotionaler und sexueller Missbrauch deutlich öfter in der Anamnese der Betroffenen vorhanden als in der Kontrollgruppe“, so Moser. Eine weitere Studie aus demselben Jahr beschäftigte sich mit einem ähnlichen Zusammenhang, das Ergebnis war eindeutig: Angststörungen und Depressionen sind signifikante Prädiktoren für die Entwicklung einer funktionellen gastrointestinalen Störung innerhalb eines Jahres. Ein Drittel der Betroffenen mit psychischen Störungen entwickelt ein Reizdarmsyndrom oder eine funktionelle Dyspepsie.⁶ Eine weitere Erkenntnis aus der Studie war, dass zwei Drittel der Betroffenen mit funktionellen gastrointestinalen Störungen (RDS, FD) ohne psychische Belastung bei Diagnose nach einem Jahr eine messbare psychische Störung wie Angststörungen und/oder Depressionen entwickeln.⁶ Moser: „Das bestätigt sich bei mir in der Praxis. Die Betroffenen haben oft im beruflichen Umfeld bzw. im Privatleben Symptome wie Bauchschmerzen und Blähungen respektive vermeiden soziale Interaktionen, bei denen keine Toilette in der Nähe ist – im Sinne einer Sozialphobie. Diese Belastung wirkt sich in der Folge auf das psychische Wohlbefinden aus.“

Der Schweregrad der gastrointestinalen Symptome korreliert mit der Anzahl der psychischen Störungen: Je mehr psychische Störungen vorhanden sind, desto häufiger werden schwere FGIS-Symptome angegeben.⁷ Liegen keine psychischen Störungen vor, liegt der Anteil der schweren Symptome bei 30%, bei einer Störung sind es bereits 39%, bei zwei Störungen klagen 50% aller Patient:innen über schwere Symptome (gemessen mit „IBS symptom severity scoring system“).⁷ Die Conclusio daraus: „Man kann also Henne und Ei nicht auseinanderdividieren, sondern muss in der Behandlung auf beide Entitäten eingehen.“

Behandlungsmöglichkeiten beipsychosomatischen Symptomen

Was die Therapie der psychosomatischen Symptome betrifft, gibt es laut Moser „nicht das eine Medikament oder die eine Behandlung für die funktionelle Störung“: „Man kann sehr vieles probieren. Aber alles, was nach einem Monat oder spätestens drei Monaten nicht hilft, kann man wieder absetzen und dann etwas Neues probieren.“ Was Allgemeinmediziner:innen auf jeden Fall machen können, ist, die Patient:innen aufzuklären, sie zu beruhigen, dass daraus in der Regel keine bösartigen Erkrankungen entstehen können, und sie im Sinne einer guten Arzt-Patienten-Beziehung kontinuierlich zu betreuen (Abb. 2).

Es gibt sehr viele Möglichkeiten, um die Symptomatik wie Obstipation, Diarrhö oder Schmerzen mit Medikamenten zu behandeln, v.a. trizyklische Antidepressiva weisen laut der Expertin eine gute Evidenz bei Schmerzen und Diarrhö auf. Bemerkenswert ist, dass die Anzahl der notwendigen Behandlungen („number needed to treat“; NNT) in diesem Zusammenhang bei den meisten medikamentösen Interventionen zwischen 8 und 20 liegt, während sie bei Pyschotherapie und Antidepressiva bei ca. 3 angesiedelt ist.

Die Psychotherapie ist daher ein sehr wichtiger Aspekt der Therapie und steht auf derselben Ebene wie die Pharmakotherapie. Moser: „Wenn jemand nach drei Monaten verschiedener Therapiemethoden keine ausreichende Symptomlinderung erfährt, so ist auf jeden Fall eine begleitende Psychotherapie indiziert.“ Kognitive Verhaltenstherapie und bauchgerichtete Hypnose haben laut einer Metaanalyse die größte Evidenzbasis und sind langfristig am wirksamsten.⁸ Eine gewisse Verbesserung ist schon allein durch Zuwendung und Gespräche zu erreichen, während Diätberatungen bzw. Anleitungen zur Lifestyle-Änderung nur einen marginalen Effekt haben.⁸

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Bei den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) agieren ähnliche Mechanismen der Bauch-Hirn-Achse wie bei den funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen.

Somatisch gesehen dominiert bei Colitis ulcerosa ein fortschreitender Befall vom Enddarm aus, die Entzündung bleibt aber auf die Schleimhaut beschränkt. Zu den typischen Symptomen zählen blutige Stühle und Tenesmen. Bei Morbus Crohn gibt es erkrankte Darmabschnitte zwischen gesunden, die Entzündung durchdringt die Darmwand, dadurch kann es zu Fisteln und Stenosen kommen. Weiters können auch Dünndarmabschnitte betroffen sein. Hauptsymptome sind Bauchschmerzen, wässrige Durchfälle und Gewichtsverlust.

CED und die Psyche

Die Belastungen durch CED sind hoch:

• Die Erkrankung ist derzeit unheilbar.

• Der Verlauf ist ungewiss.

• Es gibt rezidivierende tabuisierte Beschwerden.

• Es treten Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie auf (Cortison).

• Invasive Eingriffe (schmerzhaft, Intimbereich) sind häufig.

• Krebsängste kommen oft dazu.

Die größte Belastung entsteht durch nach wie vor tabuisierte Begleiterscheinungen wie häufige Toilettensuche, Fisteln, Blähungen, so Moser. Die Mehrheit der Betroffenen mag zwar ein „normales“ Leben führen, dennoch ist das subjektive Erleben ein anderes:^10–11 „54% der Patienten mit Morbus Crohn empfinden, dass die Krankheit ihr persönliches und berufliches Leben beeinträchtigt. Über ein Drittel klagt über verminderte Arbeitsproduktivität, bis zu 30% verheimlichen ihre Krankheit am Arbeitsplatz.“

Die Diagnose bzw. das Leben mit der Diagnose CED stellt für viele eine enorme Belastung dar, so Moser: „Ein Viertel bis ein Drittel der Betroffenen weisen signifikante Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung auf. Je geringer die Bildung ist, desto häufiger tritt sie auf.“¹²

Je höher der Stresspegel ausfällt, desto häufiger ist zudem die Wahrscheinlichkeit, bald wieder eine Akutphase zu erleben. Ähnliches gilt für das Auftreten von Depressionen und die Zeitdauer bis zum nächsten Schub. Häufige Folgen der CED sind sozialer Rückzug und sexuelle Störungen. „Das sind wichtige Faktoren, die in der Allgemeinpraxis angesprochen werden sollten“, so Moser. Tabelle 1 zählt jene Punkte auf, die eine dringliche Indikation für eine psychosomatische Abklärung bei vorhandener CED darstellen. Wichtig ist zu wissen, dass psychologische Therapien in diesem Zusammenhang einen positiven Effekt auf Angst, Depression, Stress und Lebensqualität haben, allerdings nicht auf die Krankheitsaktivität per se, so Moser abschließend. Das bestätigt auch eine aktuelle Metaanalyse.¹³

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