Wann und unter welchen Bedingungen?

Patient:innen unter einer immunsuppressiven Therapie verkennen oft, wie wichtig Impfungen für sie sind. Ein Vortrag von Dr. med. Berger auf dem SGR-Kongress befasste sich mit der Art der eingesetzten Immun-suppressiva und Impfstoffe und damit, wen man zu welchem Zeitpunkt impfen kann und sollte.

Hydroxychloroquin (HCQ), Budesonid, NSAID und Colchicin gehören zu den immunmodulatorischen Therapeutika. Das Risiko von Impfnebenwirkungen sei hier gering, sodass man auch unter einer Therapie impfen könne, erklärte Prof. Dr. med. Christoph Berger, Zürich. Ebenfalls schwächer immunsuppressiv wirkten Methotrexat (MTX), Azathioprin, TNFi sowie geringe Dosen Kortison. Bei den betroffenen Patientinnen und Patienten könne man über eine Impfung diskutieren. Ab dem mittleren immunsuppressiven Bereich seien Impfungen nicht ohne Weiteres möglich: Hier seien Mycophenolat, JAK-Inhibitoren, hohe Dosen Kortison und die B-Zell-Depletion anzuführen. Stärker immunsuppressiv wirkten Kombinationstherapien. Die stärksten Effekte finde man bei Induktionstherapien im Rahmen von Stammzell- oder Organtransplantationen, Immunsuppressiva für die Lymphomtherapie und schweren angeborenen kombinierten Immundefekten (SCID).¹ Um bewerten zu können, wie schwer die Immunsuppression ist, müsse zudem betrachtet werden, ob ein Zytopenie vorliegt oder nicht. Auch sei eine Immunsuppression wahrscheinlich schwererwiegend, wenn nicht nur mit MTX, sondern zuvor bereits über 5 Jahre mit Rituximab therapiert wurde.

Wann ist eine Impfung notwendig, sicher, effizient?

In der Schweiz seien knapp 40% der über 70-Jährigen multimorbide, in Europa mehr als 50%. Benötigten sie eine Immunsuppression, gehörten sie rasch zur Population mit Hochrisiko für Infektionen. Ein kompletter Impfschutz sei für sie – je nach Infektion – essenziell, betonte Berger.² Totimpfstoffe gälten auch unter einer Immunsuppression als sicher. Lebendimpfstoffe, etwa gegen Varizellen sowie Masern, Mumps, Röteln, hingegen seien unter einer Immunsuppression kontraindiziert.

Neben der Art der immunsuppressiven Therapie beeinflusse auch eine mögliche Immunseneszenz die Effizienz einer Impfung: Trügen die Betroffenen ein hohes Infektionsrisiko, funktioniere eine Impfung oft schlechter oder nicht. Das gelte beispielsweise bei einer B-Zell-Depletion oder nach einer Chemotherapie.

Welche Immunsuppression man (nicht) unterbrechen sollte

Eine MTX-Therapie für eine Impfung zu pausieren, könne aufgrund der sehr kurzen MTX-Halbwertszeit sinnvoll sein. Allerdings steige das Risiko für ein Rezidiv der Grunderkrankung nach 1- bis 2-wöchiger Pause auf bis zu 10%, wog Berger ab.

Ansonsten gelte:

• Bei Biologika ist eine Therapieunterbrechung aufgrund ihrer langen Halbwertszeit kaum praktikabel.

• Unter einer B-Zell-Depression sollten saisonunabhängige Impfungen am besten etwa 4 bis 5 Monate nach der letzten Dosis gegeben werden. Die Herpes-zoster-Impfung mit dem adjuvanten Subunit-Totimpfstoff (Shingrix) könne unabhängig von einer B-Zell-Depletion appliziert werden.

• Die saisonabhängigen Impfungen gegen Influenza und Covid verabreiche man, «wenn die Saison kommt», und zwar unabhängig von der B-Zell-Depletion.⁴

Eine Unterbrechung der Immunsuppression sei für unbedingt notwendige Impfungen wichtig, wie eine Gelbfieberimpfung, bevor eine Person nach Afrika auswandere. Die Pausenzeiten für verschiedene immunsuppressive Therapien vor einer Impfung mit einem Lebendimpfstoff variieren:

• Prednison ≥20mg/kg: >1 Monat

• Andere Immunsuppressiva: gewöhnlich 12 Monate

• Rituximab/Ocrelizumab: 12 Monate

• Leflunomid: 6 Monate

• Stammzelltransplantation: 24 Monate^5,6

Man solle möglichst vor dem Beginn einer Biologikatherapie (B-Zell-Depletion) impfen. Jüngere Frauen, die schwanger werden könnten, und junge Menschen, die eventuell ins Ausland reisen oder dort arbeiten wollten, solle man zu ihren Plänen vor einer Immunsuppression befragen.

Grippe

Die Grippeimpfung senke vor allem das Hospitalisierungsrisiko um 38% bis 57% und mache aus einer gefährlichen Erkrankung eine weniger gefährliche.⁷ Seit dieser Saison empfehle die Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) für die jährliche Grippeimpfung den Hochdosisimpfstoff, der rund 25% besser vor Grippe schütze sowie um etwa 50% besser vor Hospitalisierung, berichtete Berger. Er sei zugelassen und werde von der Krankenkasse übernommen, und zwar für alle Personen ab 75 Jahren ohne Risikofaktor sowie für alle ab 65 Jahren mit einer Risikokondition, etwa einer Immunsuppression.^8,9

Covid-19

Auch die Covid-19-Impfung soll der aktuellen Empfehlung entsprechend jedes Jahr gegeben werden. Der Schutz vor Hospitalisierung liege mit den angepassten Impfstämmen recht gleichbleibend bei 50%, bei Immunkompromittierten im Schnitt bei 40% (21–54%, je nach Erkrankung), so Berger.¹⁰ In der Schweiz laute die Empfehlung, Personen ab 16 Jahren mit Risikofaktoren und allen Personen ab 65 Jahren im Herbst eine Dosis zu verabreichen.

Respiratorisches Synzytial-Virus

Für RSV gelte, dass besonders Ältere und Personen mit Immunsuppression oder Lungenerkrankungen ein hohes Risiko für schwere Verläufe hätten, so Berger.¹¹ Die 3 in der Schweiz für Erwachsene zugelassenen Impfstoffe böten einen bis zu 86%igen Schutz vor schweren RSV-Infektionen mit Husten, Fieber, beeinträchtigtem Wohlbefinden und RSV-Nachweis.^12–14 Real-World-Daten zufolge senkt eine Impfung zudem das Hospitalisierungsrisiko in der ersten Saison um etwa 75%, in der Gruppe der Immunkompromittierten um 73%.¹⁵ Die Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) empfiehlt, alle Menschen ≥75 Jahre mit einem zugelassenen Impfstoff zu impfen, jene ≥60 mit Risikofaktor ebenfalls, vorzugsweise im Oktober/November. Bei den unter 60-Jährigen mit Risikofaktoren könne eine Impfung «off-label» erwogen werden. Gerade bei Menschen mit schwerer Lungenerkrankung oder schwerer Immunsuppression plus Lungenerkrankung lohne sich dies sicher, betonte Berger.¹⁶ Eine jährliche Auffrischung sei voraussichtlich nicht notwendig.

Herpes zoster

Je älter und je stärker immunsupprimiert Patientinnen und Patienten seien, desto höher sei nicht nur das Risiko für einen Zoster, sondern auch für eine Postzoster-Neuralgie, erklärte Berger. Grunderkrankungen wie Diabetes verschärften die Situation. Problematisch seien Zoster und schwere Verläufe besonders bei einer JAKi-Therapie, weil sie die für die Viruskontrolle wichtige T-Zell-Antwort und IFN-α blockiere. Eine Impfung unter Rituximab sei hingegen möglich, da zur Kontrolle der nach der Erstinfektion im Körper ruhenden Varizellen keine Antikörper mehr gebraucht würden. Die Impfung erfolgt mit 2 Dosen im Abstand von 2 bis 6 Monaten. Dies erlaube, die zweite Dosis zu verzögern, bis die Immunsuppression etwas nachlasse, oder sie rasch vor dem Beginn einer schweren Immunsuppression zu geben. Wie die Real-World-Daten gezeigt hätten, biete die vollständige Impfung einen Schutz von etwa 70%, bei Immunsupprimierten von 64%.¹⁷

Pneumokokken: Serotypenerweiterung statt Booster

Zur Risikogruppe für Pneumokokkeninfektionen gehören auch immunsupprimierte Lungenkranke sowie Menschen mit Organfunktionsstörungen oder Asplenie. Ausserdem steige das Risiko einer schweren Pneumonie oder Sepsis mit dem Alter.Mit den Impfstoffen PCV13 und PCV15 sei die Serotypenabdeckung bis vor etwa 15 Jahren bei rund 75% gelegen, inzwischen sei sie jedoch bei Erwachsenen auf bis zu 25% gesunken. Etwas besser sehe es für PCV20 aus.¹⁸ Der für Erwachsene entwickelte Impfstoff PCV21 sei in Europa und Amerika bereits ab 18 Jahren zugelassen. Er decke die Serotypen ab, gegen die Kinder geimpft werden, sowie mehrere Serotypen, die andere Impfstoffen nicht enthalten, erklärte Berger. Eine Zulassung für Erwachsene in der Schweiz würde eine Impfempfehlung und Kostenübernahme für immunsupprimierte Risikopatientinnen und -patienten ermöglichen. Entsprechend der aktuellen Impfempfehlung sollen in der Schweiz nach wie vor Personen ≥65 Jahre sowie, «off-label», Risikopersonen im Alter von 18 bis 64 Jahren eine Einzeldosis PCV15 oder vorzugsweise PCV20 erhalten. In der jüngeren Gruppe sei dies nicht kostengedeckt. Nach einer bereits durchgeführten Impfung mit PCV13 werde nun empfohlen, die Serotypenabdeckung mit PCV20 zu erhöhen.¹⁹ Je nach individueller Situation könne man eventuell abwarten, ob die Zulassung von PCV21 bis zum Herbst 2026 in der Schweiz erfolge, um die Serotypenabdeckung zu erhöhen.

Grippe-, Herpes-zoster- und RSV-Impfung: Zusatznutzen als gutes Argument

Die Impfungen gegen Influenza und RSV böten nicht nur Schutz vor der Infektion, sondern auch Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen. Nach einer Infektion mit dem Influenza-A- bzw. -B-Virus sei das Risiko für einen Myokardinfarkt innerhalb der ersten 7 Tage um das 10,1- bzw. 5,2-Fache erhöht, nach einer RSV-Infektion um das 3,5-Fache. Die Grippeimpfung reduziere die Zahl der Herzinfarkte insgesamt um 24–34%, die Zahl tödlicher MI um 33–35%, die primärer MI um 17–28% und die von Schlaganfällen um 19–22%.^20,21 Auf einen positiven Zusatzeffekt der Herpes-zoster-Impfung mit dem adjuvanten Subunit-Totimpfstoff weisen vor allem retrospektive Studien hin: In den 6 Jahren nach dieser Impfung war die Zeit bis zur Demenzdiagnose um 17% länger als nach einer Impfung mit dem Lebendimpfstoff. Eine Reduktion des Demenzrisikos um 20–23% 5 Jahre nach einer Impfung mit dem adjuvantierten Subunit-Totimpfstoff habe auch der Hersteller in einer sehr grossen retrospektiven Analyse festgestellt, so Berger. Als Kontrollen hatten Impfungen mit PPSV23 oder dem attenuierten Lebendimpfstoff gedient. Man gehe davon aus, dass das im Herpes-zoster-Impfstoff enthaltene Adjuvans (AS01) für diesen Effekt verantwortlich ist. Er sei auch Bestandteil eines RSV-Impfstoffs, für den man ebenfalls retrospektiv eine Reduktion der Demenzdiagnosen beobachtet habe, so Berger.^22–24

Quelle:

Literatur: