Arthroskopische Behandlung von Glenoidrandfrakturen

In der Literatur werden die Begriffe knöcherne Bankart-Läsion und Glenoidrandfraktur häufig synonym verwendet, obwohl sie sich hinsichtlich Pathomechanismus und Therapie deutlich unterscheiden. Im Folgenden wird eine klare Abgrenzung beider Entitäten vorgenommen und es werden praxisrelevante Therapiealgorithmen sowie arthroskopische Behandlungsoptionen von Glenoidverletzungen dargestellt.

Anteriore Instabilitäten des Schultergelenks gehen häufig mit knöchernen Läsionen des Glenoids einher. Insbesondere nach traumatischen vorderen Schulterluxationen finden sich Verletzungen des anteroinferioren Glenoidrandes. In der klinischen Praxis und in wissenschaftlichen Arbeiten werden die Begriffe „knöcherne Bankart-Läsion“ und „Glenoidrandfraktur“ häufig synonym verwendet. Diese begriffliche Unschärfe ist problematisch, da sich diese Entitäten in Hinsicht auf Entstehungsmechanismus, Stabilitätsrelevanz und therapeutisches Vorgehen deutlich unterscheiden. Eine präzise Differenzierung ist daher Voraussetzung für eine adäquate Therapieentscheidung.

Definition und Klassifikation

Die knöcherne Bankart-Läsion ist definiert als knöcherne Avulsion des anteroinferioren Glenoidrandes, bei der das Fragment in Kontinuität mit dem kapsulo-labralen Komplex verbleibt. Sie entsteht typischerweise im Rahmen einer anterioren Schulterluxation durch Zugkräfte des inferioren glenohumeralen Ligamentkomplexes. Die Fragmentgröße ist meist gering, sie beträgt in der Regel weniger als 5mm. Funktionell unterscheidet sich diese Läsion kaum von einer rein weichteiligen Bankart-Läsion. Demgegenüber handelt es sich bei der Glenoidrandfraktur um eine echte Fraktur des Glenoids, die durch einen direkten Anprall des Humeruskopfes auf den Glenoidrand entsteht. Diese Frakturen weisen häufig eine meißelartige Morphologie auf und können eine erhebliche Ausdehnung annehmen, in einzelnen Fällen bis zu mehr als ein Drittel der Glenoidfläche. Die Fragmentkontinuität mit dem Labrum ist nicht zwingend gegeben. In der Ideberg-Klassifikation werden beide Verletzungen als Typ-I-Frakturen (Ia und Ib) zusammengefasst, ebenso in der AO-Klassifikation (14F1.1 und 14F1.2). Diese Klassifikationssysteme tragen somit zur terminologischen Verwirrung bei, da sie mechanistisch unterschiedliche Verletzungen nicht eindeutig trennen.

Pathomechanismus und Begleitverletzungen

Knöcherne Bankart-Läsionen entstehen überwiegend bei niedrigenergetischen Traumata, häufig im Rahmen von Sportverletzungen. Die Stabilität des Glenohumeralgelenks ist dabei primär von der Integrität des kapsulo-labralen Komplexes abhängig. Begleitverletzungen wie Hill-Sachs-Läsionen, SLAP-Läsionen oder Rotatorenmanschettenrupturen sind häufig, beeinflussen jedoch nicht zwingend die Therapie der knöchernen Avulsion selbst.

Glenoidrandfrakturen resultieren hingegen in der Regel aus hochenergetischen Kräften oder ungünstigen Gelenkstellungen während der Luxation. Die knöcherne Defektsituation kann die konkave Gelenksfläche des Glenoids erheblich beeinträchtigen und führt, abhängig von Fragmentgröße und Dislokation, zu einer relevanten Instabilität. Auch hier sind Begleitverletzungen häufig, insbesondere Hill-Sachs-Läsionen, die das Instabilitätsrisiko zusätzlich erhöhen können.

Therapie der knöchernen Bankart-Läsion

Kleine knöcherne Avulsionsfragmente werden in der Regel gut toleriert. Entscheidend für die Therapie ist weniger die Fragmentgröße als vielmehr die klinische Stabilität des Schultergelenks. Eine absolute Operationsindikation besteht bei hochgradiger Instabilität mit Subluxation des Humeruskopfes. Relative Indikationen umfassen zusätzliche stabilitätsrelevante Begleitverletzungen, einen hohen funktionellen Anspruch sowie ein junges Patientenalter.

Mehrere Studien konnten zeigen, dass knöcherne Bankart-Läsionen nach primärer Schulterluxation mit einer geringeren Rezidivrate einhergehen als rein weichteilige Bankart-Läsionen. Dies wird auf die potenziell bessere Heilungstendenz des knöchernen Fragmentes zurückgeführt.

Therapie der Glenoidrandfraktur – konservative Ansätze

Die konservative Therapie von Glenoidrandfrakturen wird in der Literatur häufig unterschätzt. Voraussetzung für ein nicht-operatives Vorgehen ist ein zentrierter Humeruskopf ohne Zeichen einer relevanten Instabilität. Auch größere Fragmente können unter diesen Bedingungen erfolgreich konservativ behandelt werden. Maquieira et al. berichteten über gute Langzeitergebnisse bei Patient:innen mit großen und dislozierten anteroinferioren Glenoidrandfrakturen, sofern postrepositionell eine zentrierte Gelenkstellung vorlag. Ähnliche Ergebnisse zeigten Kraus et al. bei geringem Stufenversatz. Bereits Ideberg beschrieb in einer großen Fallserie überwiegend gute Resultate nach konservativer Behandlung von Glenoidrandfrakturen.

Operative Therapien

Die operative Versorgung ist indiziert bei instabilen Frakturen mit Subluxation des Humeruskopfes, großem knöchernem Defekt oder erheblichem Stufenversatz. Als Grenzwerte werden in der Literatur häufig eine Fragmentgröße von mehr als 20% der Glenoidfläche sowie ein Stufenversatz von über 5mm genannt (Itoi; Abb. 1 und 2).

Abb. 1: Fragmentgröße von mehr als 20% der Glenoidfläche

Abb. 2: Stufenversatz von über 5mm

Offen

Offene Verfahren mit Schraubenosteosynthese zeigen gute mittel- und langfristige Ergebnisse hinsichtlich Stabilität und Funktion. Sie sind aber ziemlich invasiv, da oft die Ablösung der Subscapularissehne notwendig ist, um das Glenoid darzustellen.

Arthroskopische Refixation von Glenoidfrakturen

Die arthroskopische Refixation hat sich als minimalinvasives Verfahren zur Versorgung selektierter Glenoidfrakturen etabliert. Insbesondere bei Ideberg-Typ-I-Frakturen (Ia ventral, Ib dorsal), knöchernen Bankart-Läsionen sowie kleinen bis mittelgroßen intraartikulären Fragmenten ermöglicht dieses Verfahren eine anatomische Rekonstruktion bei geringer Weichteilmorbidität. Voraussetzung ist das Vorliegen einer akuten Fraktur innerhalb eines Zeitraums von etwa zwei bis drei Wochen nach Trauma. Darüber hinaus müssen die Frakturfragmente reponierbar und von ausreichender Größe für eine stabile Fixation sein, während ausgedehnte Trümmerfrakturen oder eine relevante Schädigung des Skapulahalses ausgeschlossen sein sollten. Relative Kontraindikationen sind ausgeprägte Impressionen, chronische Frakturen mit Fragmentresorption sowie multidirektionale Schulterinstabilitäten. Eine sorgfältige präoperative Planung ist essenziell und basiert auf einer Computertomografie mit dreidimensionaler Rekonstruktion. Diese ermöglicht eine präzise Analyse der Fragmentgröße, der Dislokationsrichtung sowie des prozentualen Defektanteils der Glenoidfläche. Auf dieser Grundlage erfolgt die Festlegung der operativen Strategie, insbesondere die Wahl zwischen Schraubenosteosynthese und Fadenankerrefixation sowie die Planung der Anzahl und Position der arthroskopischen Portale.

Operative Vorgehensweise

Der operative Eingriff wird in Beach-Chair- oder Seitenlagerung durchgeführt, wobei der betroffene Arm in einem Armhalter frei beweglich gelagert wird. Nach Etablierung der Standardportale – bestehend aus einem posterioren Portal zur Optik sowie anterior-inferioren und anterior-superioren Arbeitsportalen – erfolgt die arthroskopische Inspektion des Glenohumeralgelenks. Als Nächstes wird ein zusätzliches transsubskapuläres Portal (5-Uhr-Portal) angelegt (Abb.3). Die Frakturpräparation umfasst die Entfernung von Hämatom- und Interpositionsgewebe, die Mobilisation des Fragments sowie das Anfrischen der Frakturflächen zur Optimierung der knöchernen Heilung. Die Reposition erfolgt unter arthroskopischer Sicht mithilfe geeigneter Repositionsinstrumente, gegebenenfalls unterstützt durch temporäre Fixation mittels Kirschner-Draht (Abb.4).

© Arthrex Abb. 3: Etablierung der Standardportale

© Arthrex Abb. 4: Fixation des Glenoidfragments

Fixationsmethoden

Zur definitiven Fixation stehen unterschiedliche Techniken zur Verfügung. Die arthroskopisch assistierte Schraubenosteosynthese wird meistens durch das 5-Uhr-Portal durchgeführt. Kanülierte Schrauben (2,7–3,5mm) bieten, insbesondere bei größeren, kompakten Fragmenten, eine hohe Primärstabilität, ihr Einsatz ist jedoch technisch anspruchsvoll und mit dem Risiko einer intraartikulären Implantatprominenz verbunden. In den letzten Jahren sind aber Systeme mit bioresorbierbaren Implantaten hinzugekommen, die für die vordere Glenoidaugmentation entwickelt wurden (Abb. 5). Dieses System eignet sich auch perfekt für die Fixation des Glenoidfragments.

Abb. 5–7: Fixation des Glenoidfragments

Alternativ kann bei knöchernen Bankart-Läsionen eine Fadenankerrefixation durchgeführt werden. Dabei werden Fadenanker medial der Fraktur eingebracht und der knöcherne Fragment-Labrum-Komplex wird überbrückend refixiert. Diese Technik kommt ohne metallische Implantate im Gelenk aus, führt jedoch im Vergleich zur Schraubenosteosynthese zu eine geringeren Rotationsstabilität. Begleitpathologien wie Labrumläsionen oder kapsuläre Insuffizienzen können im Rahmen desselben Eingriffs adressiert werden, gegebenenfalls durch zusätzliche Labrumrefixation oder Kapselshift. Auch die simultane Behandlung begleitender Hill-Sachs-Läsionen ist möglich und trägt zur Optimierung der postoperativen Stabilität bei.

Postoperatives Management

Die postoperative Nachbehandlung umfasst in der Regel eine Immobilisation in einem Abduktionskissen über drei bis vier Wochen. Eine passive Mobilisation wird frühzeitig begonnen, während aktive Bewegungsübungen ab der 4.–6. postoperativen Woche erlaubt sind. Der Aufbau der muskulären Stabilisation erfolgt ab der achten bis zwölften Woche. Die Rückkehr zu sportlicher Belastung ist abhängig vom individuellen Heilungsverlauf und wird üblicherweise nach drei bis sechs Monaten angestrebt. In der Literatur werden überwiegend gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse berichtet, gemessen anhand etablierter Scores wie des Constant- und des Rowe-Scores, bei gleichzeitig hohen knöchernen Konsolidationsraten von über 90%. Bei adäquater Indikationsstellung ist die Rezidivinstabilität gering. Zu den beschriebenen Komplikationen zählen sekundäre Fragmentdislokationen, Implantatversagen, technisch bedingte Fehlpositionierungen und die Entwicklung einer glenohumeralen Arthrose bei verbleibender Gelenkinkongruenz.

Vergleich offene vs. arthroskopische Refixation

Im Vergleich zu offenen Verfahren bietet die arthroskopische Refixation den Vorteil einer geringeren Weichteilmorbidität, einer schnelleren funktionellen Rehabilitation sowie der Möglichkeit zur simultanen Behandlung intraartikulärer Begleitläsionen. Demstehen ein hoher technischer Anspruch und limitierte Einsatzmöglichkeiten bei großen Defekten oder komplexen Frakturmustern gegenüber, bei denen offene Verfahren weiterhin indiziert bleiben.

Fazit

Zusammengefasst stellt die arthroskopische Refixation ein effektives, gewebeschonendes Verfahren zur Behandlung selektierter Glenoidfrakturen dar. Eine stringente Indikationsstellung, eine präzise präoperative Planung und eine große arthroskopische Expertise sind entscheidend für ein optimales klinisches Ergebnis.