Personalisierte Behandlung der BPH mit minimal invasiven Methoden

Die gutartige Prostatavergrösserung (BPH) ist eine der häufigsten Erkrankungen des Mannes. Die Anforderungen an die Behandler bei der Auswahl der für den Patienten am besten geeigneten Therapie und die Erwartungen der Patienten haben sich in den letzten Jahren zunehmend in ihrer Komplexität gewandelt. Dementsprechend wurde eine Vielzahl an modernen Therapietechniken entwickelt, welche eine personalisierte Behandlung mit minimal invasiven Methoden ermöglichen soll.

Die gutartige Prostatavergrösserung

Mit zunehmendem Alter kann, unter dem Einfluss von Testosteron, ein überschiessendes gutartiges Wachstum der Prostata auftreten, die sogenannte benigne Prostatahyperplasie (BPH).¹ Statistisch gesehen besteht bei der Hälfte der Männer über 50 Jahre eine BPH und ab 70 Jahren sind schon über 70% der Männer betroffen.^1,2 Aber auch viele junge Männer leiden bereits unter Prostatabeschwerden.

Die BPH beschreibt die rein histopathologische Hyperplasie der Prostatazellen, sie muss nicht zwangsläufig zu Beschwerden führen. Durch das überschüssige Gewebe kann es zu einer Einengung der prostatischen Harnröhre kommen, man spricht dann von einer benignen Prostataobstruktion (BPO), die zu einer Erhöhung des Blasenauslasswiderstands führen kann. Durch die BPO können belastende Symptome des unteren Harntraktes auftreten, sogenannte «lower urinary tract symptoms» (LUTS). Das benigne Prostatasyndrom (BPS) ist eine der häufigsten Erkrankungen des Mannes und kann somit als Volkskrankheit bezeichnet werden.^1,2

Die auftretenden Beschwerden werden in irritative (Reizbeschwerden) und obstruktive Symptome (Entleerungsbeschwerden) unterteilt. Bei Reizbeschwerden verspüren die Patienten einen ständigen Harndrang, der sich auch nachts bemerkbar machen kann (Nykturie). Ein schwacher Harnstrahl, eine verzögerte Blasenentleerung oder auch Harnstottern sind klassische Symptome einer Entleerungsstörung.

Bei geringen Beschwerden kann eine medikamentöse Therapie, z.B. mit einem Alphablocker, Linderung verschaffen. Reicht eine medikamentöse Therapie nicht aus, stehen minimal invasive Methoden zur Verfügung. Der grosse Vorteil der modernen Verfahren liegt in der signifikant besseren Erhaltung der Sexualfunktion, insbesondere der antegraden Ejakulation, sowie der Möglichkeit, die Eingriffe in Sedoanalgesie bzw. Lokalanästhesie (Ausnahme Aquabeam) durchführen zu können. Als Goldstandard der operativen Therapie für Drüsen bis zu einem Volumen von 80ml wird immer noch die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) angesehen.^3,4

Dieser Artikel gibt einen Überblick über zwei gängige neue nicht ablative Verfahren, den prostatisch-urethralen Lift (PUL, UroLift®) und das temporär implantierbares Nitinol-Körbchen (iTIND), sowie über zwei neue ablative Verfahren, die Wasserstrahlablation (Aquabeam) und die Wasserdampfinjektion (Rezum).

Nichtablative Verfahren

Prostatisch-urethraler Lift

Der PUL ist eine transurethrale Technik, bei der das obstruierende Prostatagewebe durch permanente mechanische Spannung in Richtung Kapsel gezogen wird. Dazu werden nicht resorbierbare Monofilamentnähte und eine Nitinol-Kapsellasche von der Harnröhre bis zur äusseren Faserkapsel implantiert, um einen anterioren Kanal in der prostatischen Harnröhre auszubilden (Abb. 1). Der Eingriff wird über eine Zystoskopie mit einem speziell angefertigten Implantateinführungsgerät (UroLift System, Neo Tract Inc., Pleasanton, CA, USA) vollzogen und kann unter lokaler Anästhesie und Sedierung durchgeführt werden.¹¹ Es wird von einer raschen Desobstruktion mit kurzzeitiger bis gar keiner Katheterisierung berichtet. PUL hat zahlreiche klinische Studien durchlaufen und wurde schliesslich 2009 in Europa, 2010 in Australien und 2013 in den USA zugelassen.¹²

Die LIFT-Studie (Luminal Improvement Following Prostatic Tissue Approximation) ist die erste kontrollierte, randomisierte Studie zu PUL.¹³

In der Studie wurden an 19 Zentren in Nordamerika und Australien 206 Männer im Alter von ≥50 Jahren mit einem International Prostate Symptom Score (IPSS) >12, einem Prostatavolumen von 30–80ml und einer maximalen Harnstrahlrate (Qmax) ≤12ml/s im Verhältnis 2:1 auf das PUL-Verfahren oder eine verblindete Scheinkontrollgruppe randomisiert.

Der Eingriff verbesserte die LUTS und die Lebensqualität bereits nach 2 Wochen signifikant. Die IPSS-Verbesserung nach PUL war nach 3 Monaten um 88% grösser als die bei Scheinbehandlung (–11,1±7,67 vs. –5,9±7,66; p=0,003). Die absolute Verbesserung des IPSS durch PUL lag bei etwa 50% nach 3 und 12 Monaten und auch der Harnstrahl war nach 3 und 12 Monaten um 4,4 resp. 4,0ml/s signifikant stärker.

Unerwünschte Ereignisse waren leicht bis mittelschwer und lediglich vorübergehend. 2017 wurden die dazugehörigen 5-Jahres-Nachsorgedaten publiziert.¹⁴ Die Verbesserung von IPSS, Lebensqualität und Qmax war über 5 Jahre hinweg mit Verbesserungen von 36%, 50% und 44% dauerhaft. Nach 5 Jahren betrug die Reoperationsrate 13,6%. Auch die sexuelle Funktion war über 5 Jahre stabil und es traten keine neuen, anhaltenden Erektions- oder Ejakulationsstörungen auf.

In einem systematischen Review zu PUL aus dem Jahre 2020 wurden 11 Patientenserien ausgewertet. Die meisten der eingeschlossenen Studien hatten eine Nachbeobachtungsphase von 12 oder 24 Monaten. Die Metaanalyse zeigte eine signifikante Verbesserung des IPSS um –10,45 (–11,70 bis –9,20) Punkte nach 12 Monaten und um –9,73 (–10,77 bis –8,69) Punkte nach 24 Monaten sowie eine Verbesserung des Qmax um +3,54ml/s (3,03–4,05) nach 12 Monaten und um +3,68ml/s (2,97−4,38) nach 24 Monaten. Darüber hinaus wurde nach 24 Monaten keine negative Beeinflussung der Sexualfunktion berichtet.¹² Als häufigste Komplikationen innerhalb der ersten 90 Tage traten Dysurie (9,09−52,9%), Hämaturie (2,64−74,5%), Beckenschmerzen (0−52,3%), Harnwegsinfektionen (0,98−10,9%) und Inkontinenz (0−7,81%) auf.¹² Die TUR-P-Rate aufgrund einer Progression der BPO nach PUL lag zwischen 3,6 und 18,8% innerhalb von 24 Monaten.^12,14–16

PUL wird in der Regel bei Patienten mit einer Obstruktion der Seitenlappen und einer Prostatagrösse <80ml eingesetzt. Da aktuell nur vereinzelte Studien zum Einsatz von PUL bei einem obstruktiven Prostatamittellappen¹⁷ oder bei einer Prostata >80ml¹⁸ vorliegen, empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Urologie (EAU) in ihrer Leitlinie von 2022 «Management of Non-neurogenic Male LUTS» den Einsatz von PUL auch nur bei Männern mit LUTS und einer Prostatagrösse <70ml und nicht obstruktivem Mittellappen sowie bei Männern mit Wunsch zum Ejakulationserhalt.

Temporär implantierbares Nitinol-Körbchen

Bei diesem Verfahren wird eine Art Drahtkäfig aus stabilen Nitinol-Drähten (Medi-Tate, Or Akiva, Israel) temporär in der Prostataloge platziert und nach 5−7 Tagen wieder entfernt.

Die Platzierung erfolgt zytoskopisch und kann in Lokalanästhesie oder Sedoanalgesie durchgeführt werden.

Hierbei wird der aus mehreren Streben und einem «Anker» bestehende Drahtexpander in zusammengefalteter Form in die Blase eingebracht, dort entfaltet und dann in die Prostataloge zurückgezogen (Abb. 2).

Die korrekte Position des Drahtkäfigs liegt distal des Blasenauslasses und kranial des externen Harnröhrenschliessmuskels, wobei die Streben in 5, 7 und 12 Uhr in Steinschnittlage sitzen (Abb. 2). Durch die kontinuierliche Kompression der Streben auf das Adenomgewebe kommt es innert Tagen zu ischämischen Nekrosen, wonach das Nitinol-Körbchen wieder zystoskopisch in Lokalanästhesie entfernt werden kann. Eine prospektive Studie mit 32 Teilnehmern untersuchte die Wirkung der Nitinol-Körbchen und konnte eine signifikante Verbesserung von IPSS, Qmax und der Lebensqualität zeigen, die über 3 Jahre anhielt.¹⁹ Diese Ergebnisse konnten in einer prospektiven Studie mit 81 Probanden über die Dauer von 3 Jahren bestätigt werden.²⁰

Die Untersuchung des Sicherheitsprofils war durchaus positiv. Innert 30 Tagen nach der Intervention waren lediglich Grad-I- und -II-Komplikationen gemäss der Clavien-Dindo-Klassifikation zu verzeichnen,²¹ unter anderem Makrohämaturie (12,3%), Harndrang (11,1%), Schmerzen (9,9%) und Dysurie (7,4%). Bei 5 Patienten kam es nach Einsetzen des Körbchens zu einem akuten Harnverhalt, in einem Fall musste das Körbchen entfernt werden. 6,2% der Patienten entwickelten einen Harnwegsinfekt, der eine antibiotische Therapie notwendig machte.²¹ Innert 3 Jahren lag die Reoperationsrate bei diesem Verfahren bei 8,6%. Bei 4 der 7 reopererierten Patienten lag eine Mittellappenkonfiguration vor, die als limitierender Faktor für diesen Eingriff anzusehen ist.

Hinsichtlich der Sexualfunktion traten keine Einschränkungen auf. Das Verfahren scheint daher besonders für Patienten geeignet zu sein, die Wert auf den Erhalt der erektilen Funktion und der antegraden Ejakulation legen.²² Allerdings ist das Verfahren aktuell noch als experimentell einzustufen, und es bedarf weiterer randomisierter Studien, um die funktionellen Ergebnisse dieses Verfahrens mit dem Referenzverfahren vergleichen zu können. Zudem liegen noch keine Langzeitdaten für diese Technik vor.

Ablative Verfahren

Wasserstrahlablation

Die Wasserstrahlablation (Aquabeam^TM system, PROCEPT BioRobotics, Redwood City, CA, USA) ist ein neues und innovatives roboterassistiertes Verfahren und ermöglicht eine besonders schonende, kontrollierte und schnelle Verkleinerung der Prostata. Für die Exzision des Gewebes kommt ein fokussierter Hochdruckwasserstrahl zur Anwendung (Abb. 3). Das abzutragende Gewebe wird zunächst unter transrektaler Ultraschallkontrolle identifiziert und markiert und mithilfe des Operationsroboters mit einem Höchstmass an Präzision millimetergenau entlang dieser Grenzen abgetragen. Die Eindringtiefe des Wasserstrahls (maximal 24mm) wird hierbei in Echtzeit kontrolliert und kann angepasst werden. Sollten sich nach der Gewebeabtragung Blutungen zeigen, kann eine klassische Kauterisation durchgeführt werden oder ein Katheter zur intraprostatischen Kompression eingelegt werden.²³ Eine histopathologische Beurteilung des abgetragenen Gewebes ist aufgrund der starken Alteration und Fragmentierung deutlich eingeschränkt.²⁴

Die WATER-Studie hat die funktionellen Ergebnisse dieser Technik untersucht und konnte mit 181 eingeschlossenen Probanden zeigen, dass die Wasserstrahlablation der TUR-P nicht unterlegen ist.²⁵ Beide Gruppen wiesen nach 3 Jahren eine deutliche Reduktion des IPSS (–14,4 Punkte nach Wasserstrahlablation und –13,9 Punkte nach TUR-P) auf. Insbesondere Männer mit grossvolumigen Prostatadrüsen (>50ml) zeigten eine deutliche Verbesserung der LUTS.

Hinsichtlich Qmax zeigte sich bereits nach einem Monat eine deutliche Verbesserung, die ebenfalls über 3 Jahre anhielt (Verbesserung um 11,6ml/s nach Wasserstrahlablation und 8,2ml/s nach TUR-P).²⁵

Mithilfe des Fragebogens Male Sexual Health Questionnaire wurde die Sexualfunktion untersucht. Die Patienten nach Wasserstrahlablation zeigten hierbei deutlich bessere Werte in der Qualität der Ejakulation im Vergleich zu Patienten nach TUR-P. Insbesondere die postoperative retrograde Ejakulation innert 100 Tagen trat nach Wasserstrahlablation signifikant seltener auf als nach TUR-P (7,8% vs. 23,1%). Für die erektile Funktion gab es keine Unterschiede zwischen den beiden Verfahren. Auch hinsichtlich des Sicherheitsprofil zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Die Reinterventionsraten nach 3 Jahren waren bei beiden Methoden niedrig (4,3% nach Wasserstrahlablation, 1,5% nach TUR-P).

Langzeitdaten für das Verfahren sind aber noch abzuwarten. Daher bleibt die Wasserstrahlablation weiterhin unter Überprüfung, die aktuelle EAU-Guideline spricht aber bereits eine schwache Empfehlung aus.

Wasserdampfablation

Bei diesem ebenfalls minimal invasiven transurethralen Verfahren (Rezum^TM; Boston Scientific, Marlborough, MA, USA, wird durch eine dünne, ausfahrbare Nadel 103°C heisser Wasserdampf in das die Harnröhre einengende prostatische Gewebe injiziert (Abb. 4).

Eine Injektion, bei der lediglich 0,4ml Wasser abgegeben werden, dauert dabei nur 9s, sodass der gesamte Eingriff nicht länger als 5−10min dauert. Um die prostatische Harnröhre zu desobstruieren, ist etwa 1 Injektion pro 10ml Prostatavolumen notwendig.

Ein obstruierender Prostatamittellappen kann mit diesem Verfahren ebenso behandelt werden wie die Seitenlappen. Der Wasserdampf verteilt sich durch Konvektion gleichmässig im Zellzwischenraum innerhalb der Prostatapseudokapsel. Hierbei wird die im Wasserdampf gespeicherte thermische Energie (904J/0,4mlH₂O) durch Kondensation an die Prostatazellen abgegeben. Dies führt zum Zelluntergang und in der Folge nach etwa 3 Monaten durch Apoptose zu einer Verkleinerung der Prostata um etwa 30%, einer Verbesserung des IPSS um etwa 50% und einer Verbesserung des Qmax um etwa 6−7ml/s.

Daten der bisher einzigen prospektiv randomisierten Zulassungsstudie, in welcher die Wasserdampftherapie mit einer Scheinbehandlung verglichen wurde, zeigen, dass die Miktionsverbesserung nach etwa 3 Wochen einsetzt und über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren nach der Operation signifikant und konstant gut erhalten bleibt.²⁶

Diese Studie von McVary et al.²⁶ gilt aktuell als Referenzstudie und weist das längste Nachsorgeintervall auf. Insgesamt wurden 197 Männer im Alter von >50 Jahren mit einem Prostatavolumen von 30−80ml, einem IPSS ≥13 und einem Qmax ≤15ml/s eingeschlossen. Die Reoperationsrate lag nach 3 Jahren bei 4,4% und stieg bis zum 5. Nachbeobachtungsjahr nicht weiter an. Die Rate an Patienten, die nach der Wasserdampftherapie erneut mit BPH-Medikamenten therapiert werden mussten, lag nach 3 Jahren bei 3,7% und nach 5 Jahren bei 11,1% .

Bezüglich der Verbesserung der Miktion zeigen andere retrospektive Kohortenstudien²⁶⁻³⁰ ähnliche Resultate, jedoch mit deutlich kürzeren Nachbeobachtungsintervallen.

In einem Review und einer Metaanalyse aus dem Jahr 2020 fällt die kumulative Reoperationsrate mit 6,3% nach 3 Jahren und 7,0% nach 4 Jahren jedoch geringgradig höher aus.²⁹

Die Wasserdampfablation der Prostata kann in der Regel ohne Vollnarkose oder Spinalanästhesie mit einem Prostatablock oder einer Analgosedierung durchgeführt werden.²⁹

Das Risiko für Nebenwirkungen und Komplikationen ist sehr niedrig und die Sexualfunktion (Erektion, Ejakulation) kann geschont werden. Nach der Behandlung sind die Patienten mehrheitlich mit der Ejakulation zufrieden.³² Negative Auswirkungen auf die Erektion werden nicht berichtet. Die häufigsten Komplikationen nach dem Eingriff sind Dysurie (16,2%), Hämaturie (11,7%), Harnverhalt nach Katheterentfernung (11,2%) und Harnwegsinfekte (10,9%).²⁹ Die erfolgreiche Katheterfreiheitsrate nach Rezum^TM bei Patienten mit Katheterversorgung liegt bei 70–88%.^33,34

Literatur: