Candida auris: die dunkle Bedrohung?

Neu auftretende Krankheitserreger stellen eine Bedrohung für unsere Gesellschaft dar, die vor dem Hintergrund von Klimaveränderungen, zunehmender weltweiter Mobilität und anderen Auswirkungen menschlicher Aktivitäten im Allgemeinen immer aktueller wird. Unser Planet ist tiefgreifenden Veränderungen unterworfen, die sich auf die Ökosysteme auswirken. Die Coronavirus-2019-Pandemie (Covid-19) ist das prominenteste Beispiel dafür. Andere, unauffälligere Erreger haben sich jedoch auf heimtückischere Weise eine Nische im Kontakt mit dem Menschen geschaffen. Einer davon ist Candida auris.

Candida auris, ein hefeartiger Pilz, wurde erstmals 2009 in Japan beschrieben.¹ Die Pilzgattung Candida ist seit Langem bekannt und verursacht bei anfälligen oder immungeschwächten Patienten lokale Schleimhautinfektionen (vaginale oder orale Candidose) oder disseminierte Infektionen (Candidämie).² Patienten im Spital, insbesondere auf der Intensivstation, tragen das höchste Risiko, eine disseminierte (bzw. invasive) Candida-Infektion zu entwickeln, die mit einer hohen Mortalität (30–40%) verbunden ist.² Wie andere Candida-Arten kann C.auris die Haut besiedeln und Candidämien verursachen, z.B. durch intravaskuläre Katheter.

In diesem Artikel sollen die wesentlichen Fakten dargestellt werden, die Allgemeinpraktiker über C.auris wissen sollten.

Woher kommt Candida auris?

Während C.auris zum ersten Mal in Ostasien isoliert wurde, wurden andere Stämme gleichzeitig in mehreren Regionen und auf mehreren Kontinenten (Südasien, Südafrika, Südamerika) identifiziert.³ Überraschenderweise unterscheiden sich diese Stämme genetisch und können je nach geografischer Region in mehrere Kladen eingeteilt werden, was darauf schliessen lässt, dass diese verschiedenen Kladen unabhängig voneinander aufgetaucht sind.³ Eine attraktive Hypothese, die dieses «globale» Auftreten auf der ganzen Welt erklären könnte, ist die globale Erwärmung, die den gesamten Planeten betrifft.⁴ Denn die Pilzart C.auris hat die Besonderheit, dass sie relativ hohe Temperaturen (40–42°C) liebt und auch Umgebungen mit hohem Salzgehalt verträgt. C.auris wurde zudem in Ökosystemen mit diesen Merkmalen gefunden, wie z.B. in Flussmündungen und Mangrovenwäldern tropischer Regionen.^5,6 Möglicherweise haben die globale Erwärmung und die Austrocknung dieser Feuchtgebiete diesen Mikroorganismus unter anderen, die sich nicht angepasst haben, selektioniert. C.auris hätte dann über einen tierischen Vektor, z.B. Vögel, allmählich die von Menschen bewohnten Gebiete besiedeln können. Obwohl der Beweis noch aussteht, ist dies nach wie vor die plausibelste Hypothese.

Worin unterscheidet sich C.auris von anderen Candida-Arten?

Es gibt viele verschiedene Arten von Candida (oder verwandten Hefepilzen), wobei C.albicans am weitesten verbreitet ist, gefolgt von vier bis fünf weiteren Arten, die für die meisten Infektionen beim Menschen verantwortlich sind.⁷ Diese Arten unterscheiden sich zwar in ihrem Resistenzprofil gegenüber Antimykotika, sind sich in ihrer Pathogenität jedoch sehr ähnlich. So zeigt C.auris die gleichen Virulenzeigenschaften und ist in der Lage, Candidämien oder andere invasive Candidosen mit einer vergleichbaren Sterblichkeitsrate wie andere Arten hervorzurufen. Aufgrund einiger einzigartiger Merkmale, die C.auris von anderen Candida-Arten unterscheiden und zu einer Art «Supererreger» machen, ist C.auris schnell als besondere Bedrohung aufgekommen.⁸ Zunächst einmal ist C.auris, was bei einem Pilz selten vorkommt, ansteckend. Diese Übertragung von Mensch zu Mensch ist insbesondere auf die Fähigkeit des Erregers zurückzuführen, in der Umwelt zu überdauern, indem er durch die Bildung von Biofilmen an inerten Oberflächen (Metall, Plastik, Holz usw.) haftet.⁹ Dies hat zur Folge, dass C.auris in Krankenhäusern Ausbrüche auslösen kann, wo der Erreger sehr schwer zu eliminieren ist, wenn er sich einmal eingenistet hat, da er an sämtlichen Oberflächen (Bettgestelle, Böden, medizinische Geräte usw.) haftet.^10,11 Solche nosokomialen Ausbrüche wurden auf Intensivstationen, insbesondere in England und Spanien, berichtet. Sie stellten die Hygieneabteilungen vor grosse Herausforderungen und wirkten sich auch auf die Patientenversorgung aus.^10–12 Darüber hinaus ist C.auris gegen herkömmliche Desinfektionsmittel resistent. Zu seiner Eradikation sollten sporizide Mittel auf Basis von Chlor oder Wasserstoffperoxid verwendet werden.^11,13 Die Resistenz von C.auris erstreckt sich auch auf Antimykotika. Die meisten Stämme von C.auris sind resistent gegen Fluconazol, ein Antimykotikum, das häufig zur Behandlung von Candidosen eingesetzt wird.^3,14,15 Ausserdem wurden Stämme isoliert, die gegen zwei oder sogar alle drei Klassen von Antimykotika resistent sind.^16,17 Diese Multiresistenz stellt natürlich eine grosse Bedrohung dar, die die Sterblichkeit bei diesen Infektionen noch erhöhen könnte.

Muss man sich Sorgen machen?

Derzeit hat sich C.auris in einigen Regionen der Welt dauerhaft festgesetzt. In Indien zählt der Erreger zu den fünf Hauptursachen von Candidämien.¹⁴ Seine Ausbreitung in den USA und Europa schreitet von Jahr zu Jahr weiter fort.^17,18 Die Schweiz ist bislang verschont geblieben. Abgesehen von einigen importierten Fällen (Patienten, die aus dem Ausland verlegt wurden) wurde bislang keine lokale Ausbreitung berichtet.¹⁹Dennoch ist äusserste Wachsamkeit geboten, indem Patienten, die aus einem Spital in einem Endemiegebiet verlegt werden, systematisch gescreent werden. Für dieses Screening wurden von Swissnoso Empfehlungen herausgegeben.²⁰ Wird ein Fall entdeckt, müssen alle Kontaktpersonen gescreent werden, und auch alle Patienten der Station, sofern sich der Indexpatient auf der Intensivstation befindet.

© Antonio Mucciolo, Electron Microscopy Facility, Université de Lausanne

Abb. 1: Elektronenmikroskopische Aufnahme von Candida auris

Es ist wichtig zu beachten, dass C.auris durch einige Identifizierungsmethoden, insbesondere biochemische Teststreifen, nicht korrekt identifiziert wird (weil oft mit anderen Hefearten verwechselt).²¹ Die modernen Methoden der Massenspektrometrie (MALDI-TOF) ermöglichen jedoch in der Regel einen zuverlässigen Nachweis.²¹

Bei der Behandlung von Candidämien und anderen invasiven Candidosen durch C.auris sind Echinocandine (z.B. Caspofungin oder Anidulafungin) die Mittel der ersten Wahl, wobei die Therapie im weiteren Verlauf entsprechend dem Antimykogramm angepasst werden kann.²² Das Auftreten von Stämmen, die gegen alle Antimykotikaklassen resistent geworden sind, ist besorgniserregend, auch wenn dieses Phänomen noch begrenzt ist. Die Lage ist jedoch nicht hoffnungslos, da bald neue Antimykotika, die gegen C.auris wirksam sind, wie z.B. Ibrexafungerp und Fosmanogepix, zur Verfügung stehen werden.²³

Abschliessend ist festzuhalten, dass C.auris ebenso wie multiresistente Bakterien eine Bedrohung für die öffentliche Gesundheit darstellt, da der Erreger unbehandelt tödliche Infektionen verursachen kann, eine Mehrfachresistenz gegen Antimykotika aufweist und sich im Spitalumfeld stark verbreiten kann. Zwar ist die Lage in der Schweiz noch nicht alarmierend, doch Wachsamkeit ist geboten.