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Genderaspekte in der urologischen Ausbildung

Same, but different?

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Urologik
10. September 2020

Der Gendergedanke ist zwar ein integraler Teil unserer Gesellschaft, wird aber oftmals stiefmütterlich behandelt. Obwohl wir längst nicht mehr in Unterschieden zwischen Mann und Frau denken, sondern auf gleiche Ausgangsmöglichkeiten für beide Geschlechter achten, gibt es immer noch Bereiche im Berufsleben, die neu durchdacht werden müssen.

Keypoints

  • Wie in anderen medizinischen Fächern kann man auch in der Urologie mit einem Anstieg der Zahl an Medizinerinnen rechnen.

  • Österreichische Ärztinnen sehen derzeit Familienplanung und Kinderbetreuung als das größte Karrierehindernis.

  • Das OP-Verbot in der Schwangerschaft scheint sich nachteilig auf die Ausbildungszeiten in chirurgischen Fächern auszuwirken.

  • Eine Umfrage zum Thema Operieren in der Schwangerschaft hat zum Ziel, den Bedarf an einer operativen Tätigkeit während der Schwangerschaft zu erheben.

  • Optimierte Ausbildungskonzepte können helfen, die Ausbildung der österreichischen Urologen und Urologinnen im internationalen Spitzenfeld zu etablieren.

Die Urologie wird sich in naher Zukunft den Herausforderungen der alternden Gesellschaft stellen müssen, um die umfangreiche Versorgung durch Urologen und Urologinnen sicherstellen zu können und einem FachärztInnenmangel vorzubeugen. Die im Folgenden besprochenen Genderaspekte werden in diesem Zusammenhang wesentlich sein, um lösungsorientierte Maßnahmen zur Diskussion zu bringen. Eine genauere Betrachtung der vorgestellten Aspekte, Fakten und Umfragedaten lohnt sich im Sinne des Fortschritts für die chirurgischen Fächer:

  • Aufwärtstrend für Medizinerinnen: 51% aller in der Urologie tätigen Frauen befinden sich derzeit in Ausbildung zur Fachärztin, das sind rund 44% aller AssistenzärztInnen.

  • Genderspezifische Ausbildungsunterschiede manifestieren sich im Bereich von chirurgischen Skills, psychosozialer Motivation oder Funktionszuteilung zu Spezialgebieten: Mentoring und Feedback-Möglichkeiten schaffen Chancengleichheit.

  • Österreichische Ärztinnen sehen derzeit Familienplanung und Kinderbetreuung als das größte Karrierehindernis. Das OP-Verbot in der Schwangerschaft scheint sich nachteilig auf die Ausbildungszeiten in chirurgischen Fächern auszuwirken.

Wurden Frauen in der Ausbildung zur Urologin in den vergangenen Jahrzehnten noch als „Amazonen“ in einer klassischen Männerdomäne gesehen, hat sich dieses Bild in den letzten Jahren gewandelt: In Österreich stellen Frauen derzeit ca. 44% aller AssistenzärztInnen in der Urologie. Noch deutlicher zeigt sich dieser Aufwärtstrend im direkten Vergleich mit männlichen Kollegen bezogen auf Betätigung und Ausbildungsstand: Während sich nur 24% aller in der Urologie tätigen Männer in Facharztausbildung befinden (und 43% als Angestellte sowie 33% als Niedergelassene tätig sind), beträgt dieser Wert für Frauen 51% (36% sind als Angestellte und 13% als Niedergelassene beschäftigt). Grafisch deutlich gemacht wird dies in der Abbildung 1. Wie in anderen medizinischen Fächern kann man deshalb auch in der Urologie aufgrund des Anstiegs der Zahl an Medizinerinnen damit rechnen, dass in den nächsten Jahren vermehrt Fragen und Antworten zur Vereinbarkeit von Beruf und Familie auf uns zukommen. Gleichzeitig werden wir bei der Frage ansetzen müssen, welchen Einfluss Genderaspekte in der urologischen Ausbildung auf die weitere Karriere und Karriereplanung haben können und wie eine Chancengleichheit für Frauen und Männer hergestellt werden kann.

Abb. 1: Vergleich weiblicher und männlicher Kollegen bezogen auf Betätigung und Ausbildungsstand

Umso wichtiger ist es deshalb, den Fokus auf die Ausbildungssituation der Assistenzärzte und im Speziellen der Assistenzärztinnen zu legen und sich nicht davor zu scheuen, genderspezifische Umstände in diesem doch klassischen „Männerfach“ zu beleuchten. Die Unterschiede liegen nicht nur im Bereich Schwangerschaft/Mutterschutz und Karenz, sondern sind auch während der chirurgischen Ausbildung gegeben – wie zum Beispiel im Zugang zu und in der Aneignung vonchirurgischen Fähigkeiten. Auch die gesellschaftliche Perzeption von Frauen- und Männerrollen (chirurgische Ausbildung als ursprünglich reine Männerdomäne) wirkt sich auf die Berufswahl aus (Abb. 2).

Abb. 2: Areale mit potenziellem Gender-Bias in der Ausbildung

Erlernen chirurgischer Skills

Mehrere internationale Studien aus dem angloamerikanischen Raum weisen darauf hin, dass es bei Frauen und Männern beim Erlernen von manuellen Fähigkeiten, bei der Auswahl der Spezialisierung sowie in der Behandlung durch Vorgesetzte oder Mentoren Unterschiede gibt.1–4 So befasste sich ein 2015 erschienener systematischer Review mit der Frage, ob Studenten/Assistenzärzte im Vergleich zu Studentinnen/Assistenzärztinnen eine unterschiedliche Lernkurve bei Laparoskopie-Trainings aufwiesen. Bei männlichen Probanden zeigten sich ein risikoreicheres Verhalten mit kürzerer Reaktionszeit sowie eine bessere Performance ohne Feedback während des Trainings, wohingegen weibliche Studienteilnehmerinnen eine längere Reaktionszeit mit größerer Präzision und eine signifikant bessere Performance unter laufendem Feedback aufwiesen. Diese genderbasierten Unterschiede zeigten sich vor allem am Anfang des Laparoskopie-Trainings und waren bei AssistenzärztInnen in fortgeschrittenen Semestern nicht mehr zu finden. Die Autoren schließen daraus, dass für Assistenzärztinnen besonders zu Beginn ihrer chirurgischen Ausbildung ausreichend Supervision und Feedback wichtig sind.4 Diese Erkenntnis aus dem Review kann für die erste Ausbildungsphase genutzt werden.

Tendenziell neigen Frauen im Vergleich zu Männern dazu, ihre Fähigkeiten zu unterschätzen. Im Sport ist dieses Phänomen schon seit Langem bekannt.Weibliche Athleten werden daher mental anders als männliche Athleten betreut, um ihr Potenzial voll ausschöpfen zu können. Im Operationssaal kann diese verzerrte Selbsteinschätzung als sogenannter Gender-Bias Auswirkungen auf den Grad der zugetrauten Autonomie sowie auf die Wahrnehmung der Kompetenz haben. Außerdem kann es dadurch zu einer unbewussten Unterbewertung von Frauen trotz gegenteiliger bewusst geäußerter Überzeugung kommen (sogenannter „implicit“ oder „unbewusster“ Gender-Bias). 5, 6

Solche unbewussten Assoziationen sind besonders schwer zu evaluieren, lassen sich aber am besten durch Zusammenarbeit mit der jeweils unterbewerteten Gruppe (in diesem Fall Frauen als Operationen Durchführende) verändern.6 Bedenkt man die derzeitige Geschlechterverteilung in den österreichischen Operationssälen, wird dieser Bias möglicherweise noch über viele Jahre bestehen. Ein Maßnahmenplan zum Ausgleich der festgestellten Unterschiede wäre wünschenswert.

Psychosoziale Komponenten

Neben dem Aneignen von chirurgischen Fähigkeiten wurden auch die auf die Ausbildung nachteilig wirkenden psychosozialen Mechanismen in der Behandlung von AssistenzärztInnen erforscht. Interessante Erkenntnisse finden sich dazu in Studien zu bestimmten sozial vermittelten Stereotypen, zum Einfluss der Perzeption eines „Pro male“-Bias oder in Berichten über genderbasierte Diskriminierung.2, 3 Eine rezent in „JAMA Surgery“ publizierte randomisierte klinische Studie untersuchte die Frage, ob ein pro-männlicher Gender-Bias mit unterschiedlichem Karriere-Engagement zwischen Männern und Frauen in chirurgischen Fächern assoziiert werden kann und ob das Vorgeben oder Vorenthalten eines negativen Stereotyps, des sogenannten „stereotype threats“, eine Auswirkung auf die Performance im Assessment hatte. Ein Beispiel: „Frauen haben in der Regel schlechtere laparoskopische Fähigkeiten als Männer“ vs. „Frauen haben die gleichen laparoskopischen Fähigkeiten wie Männer“. Die Studie ergab erfreulicherweise, dass es generell keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern in der Performance nach dem „stereotype threat“ gab.

Negative Genderstereotype scheinen also weder Männer noch Frauen in ihren chirurgischen Fähigkeiten zu beeinflussen. Allerdings zeigte die Subgruppe der Frauen, die sich am stärksten von dem vorgegebenen Genderstereotyp beeinflussen ließen, in dem nachfolgenden chirurgischen Assessment schlechtere Ergebnisse, wenn es sich um ein negatives Stereotyp, und bessere Ergebnisse, wenn es sich um ein positives Stereotyp handelte. Zusätzlich kam es interessanterweise bei Männern zu einem tendenziell stärkeren Karriere-Engagement, wenn ein pro-männlicher Gender-Bias vorlag; dieser hatte jedoch keinen Einfluss auf das Karriere-Engagement von Frauen. Zusammengefasst lässt sich aus der Studie schließen, dass ein Überhang an männlichen Kollegen keine Auswirkungen auf die chirurgische Performance von Chirurginnen hat.3

Assistenzärztinnen in chirurgischen Fächern scheinen jedoch ein höheres Ausmaß an genderbasierter Diskrimination zu erfahren als ihre männlichen Kollegen: Eine 2018 unter chirurgischen AssistenzärztInnen durchgeführte Umfrage in den USA ergab, dass 65,1% aller Frauen Diskriminierung aufgrund ihres Geschlechts (Männer: 10%) und 19,9% sexuelle Belästigungen am Arbeitsplatz (Männer: 3,9%) erlebt hatten. Dabei war der Großteil auf Patienten und deren Angehörige (von 43,6% aller AssistenzärztInnen genannt) zurückzuführen, gefolgt von Pflege (23,6%) und FachärztInnen (17,6%). Chirurgische Fachärzte stellten hingegen die häufigste Ursache für sexuelle Belästigung am Arbeitsplatz dar (für 27,2% aller AssistenzärztInnen).2 Europäische Vergleichsdaten zu genderbasierter Diskrimination im medizinischen Berufsalltag wären von großem Interesse.

Funktionszuteilung im Operationssaal

Trotz der positiv auszulegenden JAMA-Studie weisen andere Daten auf vorhandene Genderunterscheidungen hin. Auswertungen von Fallaufzeichnungen des American Board of Urology von 2003 bis 2012 zu genderneutralen und genderspezifischen Eingriffen zeigten beispielsweise, dass Frauen im Durchschnitt mehr Frauen (54%) als ihre männlichen Kollegen (32%) operierten. Sie führten auch mehr frauenspezifische Eingriffe wie z.B. Slings durch (18 vs. 10 pro Jahr), wohingegen Männermehr männerspezifische Operationen vornahmen (Prostatektomien: 15 vs. 6 pro Jahr, Vasektomien: 32 vs. 12 pro Jahr). Die Autoren schlussfolgern aufgrund dieser Zahlen, dass weibliche Urologinnen durchaus genderbasierte Funktionszuteilungen im Hinblick auf ihre chirurgische Spezialisierung erleben.1

Daten zu genderspezifischen Unterschieden in Österreich

In Österreich liegen nur wenige Daten zu genderspezifischen Unterschieden zwischen Urologinnen und Urologen im Arbeitsalltag vor. Generell wurde 2019 eine von der Österreichischen Ärztekammer in Auftrag gegebene Umfrage unter Ärztinnen zu ihrer beruflichen Situation durchgeführt, wobei anzumerken ist, dass Umfragen nur als Basis für eine Stimmungslage unter den TeilnehmerInnen angesehen werden können und Ergebnisse von der Art der Fragestellung abhängen, daher kannein signifikanter Bias nicht ausgeschlossen werden. In der Umfrage waren für 61% aller Ärztinnen jedenfalls Familienplanung und Kinderbetreuung das häufigste Karrierehindernis, gefolgt von zu wenig Förderung durch Vorgesetzte (37%), zu wenig Förderung in der Turnusausbildung (32%), Bevorzugung von Männern bei Führungspositionen (31%) und dem Umstand, dass Ärztinnen allgemein weniger zugetraut wird als Ärzten (30%). Leider wurden keine Daten zu Ärzten und ihrer Einstellung zu den Themen Familie und Beruf (Stichwort Väterkarenz/geteilte Karenz) erhoben. Dabei ist anzumerken, dass das Thema der Vereinbarkeit von Beruf und Familie kein spezifisch medizinisches ist, sondern sich in allen Berufssparten wiederfindet und daher nur gesellschaftspolitisch mit Unterstützung vonseiten der Unternehmungsführung und durch Anbieten von individuellen Betreuungsmodellen zu lösen ist. Im Bereich der Medizin könnte dies z.B. durch Bereitstellen von genügend Betreuungsplätzen vonseiten des Arbeitgebers, durch flexible Arbeitszeitmodelle, Teilzeitarbeit, Coaching beim Wiedereinstieg, Unterstützung für Männer mit Wunsch nach Väterkarenz/Papamonat etc. gelöst werden.

Auch von der Young Urology Österreich (AAÖGU) wurde 2019 eine elektronische AssistentInnenbefragung zu unterschiedlichen Ausbildungsaspekten durchgeführt. Insgesamt nahmen daran 97 Personen teil, davon 43 Frauen und 54 Männer. Es zeigte sich dabei zwischen den Geschlechtern unter Berücksichtigung des Ausbildungsjahreskein signifikanter Unterschied beider Anzahl an Operationen, die sie durchgeführt oder an denen sie teilgenommen hatten. Bei Karriereplänen nach der Assistenzzeit tendierten Assistenten jedoch zu einem größeren Prozentsatz zu einer Praxisgründung als Assistentinnen, welche sich eher eine klassische Krankenhauskarriere vorstellen konnten.

Operieren während der Schwangerschaft

Ein weiteres, speziell in chirurgischen Fächern zu diskutierendes Thema in Bezug auf die Ausbildung und Arbeit im Krankenhaus ist die operative Tätigkeit in der Schwangerschaft. Österreich hat diesbezüglich eine sehr strenge Regelung: Operative Tätigkeit ist ab dem Zeitpunkt der Bekanntgabe der Schwangerschaft zum Schutz der Schwangeren und des ungeborenen Kindes grundsätzlich untersagt. Nachteilig ist, dass diese absolute Regelung zu einer Verzögerung der Ausbildungszeiten führt. In anderen Ländern wie z.B. den USA oder Kanada ist eine Schwangerschaft nicht mit einem grundsätzlichen Verbot verbunden, Nachtdienste zu machen oder an Operationen teilzunehmen.7 Nachteile für Schwangere und Kind im Sinne von vermehrten Schwangerschaftskomplikationen können jedoch bei zu hoher Arbeitsbelastung (z.B. durch zu viele Nachtdienste) oder bei zu langem Stehen (z.B. während Operationen) entstehen.7 In Deutschland gilt seit Anfang 2018 ein neues Mutterschutzgesetz, welches die individuelle Gefährdungsbeurteilung des Arbeitsplatzes in den Fokus stellt. Für die Tätigkeit im OP-Saal gibt es kein Beschäftigungsverbot mehr, sofern keine „unverantwortbare Gefährdung“ für die Schwangere besteht. Die Empfehlungen zur Anpassung des OP-Umfelds umfassen u.A. keine stehenden Tätigkeiten länger als vier Stunden nach Ablauf des 5. Schwangerschaftsmonats, verpflichtendes präoperatives Patientenscreening für HCV und HIV, Einsatz ausschließlich bei elektiven Operationen sowie Anpassung der Narkoseführung bei schwangeren Mitarbeiterinnen im OP (https://www.opids.de/op-umfeld/). Es wäre zu hoffen, dass dieses sehr fortschrittliche und an die individuelle Situation der Schwangeren angepasste Modell auch in Österreich implementiertwerden kann. Bis Ende Juli lief eine von der Young Urology Österreich (AAÖGU) initiierte Umfrage zum Thema Operieren in der Schwangerschaft, welche zum Ziel hat, den Bedarf bzw. den Wunsch der urologisch tätigen Ärztinnen in Österreich nach einer operativen Tätigkeit während der Schwangerschaft zu erheben. Abgefragt wurde auch der Wunsch nach einem Papamonat bzw. nach geteilter Karenz, die Ergebnisse werden im Herbst präsentiert.

Ausblick: Wie gestalten wir die urologische Ausbildung?

Abschließend ist zu sagen, dass gerade auf operative Fächer wie die Urologie in den kommenden Jahren eine große Verantwortung in Bezug auf Aus- und Weiterbildungsmöglichkeiten für Assistenzärzte und Assistenzärztinnen zukommt,will man in der Urologie die Patienten, deren Zahl angesichtsdes Alterns der Bevölkesteigen wird, adäquat versorgen. Tatsächlich ist zu bedenken, dass bei unzureichender Versorgungssituation aufgrund eines Mangels an Fachärzten oder Ausbildungsplätzen urologische Spezialgebiete in andere Fächer abwandern könnten, wie es z.B. bei der Transplantationsmedizin, Gynäkologie und Infektiologie bereits geschehen ist. Aber auch „typische“ urologische Spezialgebiete wie die Uro-Onkologie oder interventionelle Eingriffe an Niere oder Prostata (PCN, Fusionsbiopsien) sind nicht vor der Eingliederung in andere Fächer wie Onkologie oder interventionelle Radiologie geschützt. Optimierte Ausbildungskonzepte, die sicherstellen, dass zukünftige Urologen wie auch Urologinnen ihr maximales Potenzial in konservativen und operativen Bereichen entfalten können sowie eine entsprechende, auf genderbasierte Unterschiede eingehende Förderung erhalten – wie in den angloamerikanischen Ländern zum Teil bereits üblich – können dabei helfen, dieses Ziel zu erreichen und die Ausbildung der österreichischen Urologen und Urologinnen im internationalen Spitzenfeld zu etablieren.

AutorInnen:
Mag. Dr. Melanie R. Hassler-Di Fratta, PhD
Dr. Judith Stangl-Kremser
Assoc. Prof. Priv-Doz. Dr. Harun Fajkovic
Universitätsklinik für Urologie
Medizinische Universität Wien
E-Mail: melanie.hassler@meduniwien.ac.at

1 Oberlin DT et al.: The Gender divide: the impact of surgeon gender on surgical practice patterns in urology. J Urol 2016; 196(5): 1522-6 2 Hu YY et al.: Discrimination, abuse, harassment, and burnout in surgical residency training. N Engl J Med 2019; 381(18): 1741-52 3 Myers SP et al.: Effects of gender bias and stereotypes in surgical training: arandomized clinical trial. JAMA Surg 2020; 155(7): 552-60 4 Ali A et al.: Gender differences in the acquisition of surgical skills: a systematic review. Surg Endosc 2015; 29(11): 3065-73 5 Dossa F, Baxter NN: Implicit bias in surgery-hiding in plain sight. JAMA Netw Open 2019; 2(7): e196535 6 Salles A et al.: Estimating implicit and explicit gender bias among health care professionals and surgeons. JAMA Netw Open 2019. 2(7): e196545 7 Todd AR et al.: Pregnancy and parenthood remain challenging during surgical residency: A systematic review. Acad Med 2020; doi: 10.1097/ACM.0000000000003351

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