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Rheumatische Erkrankungen und Covid-19

Therapie auch in der Pandemie fortsetzen

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Die Coronapandemie war auch vorherrschendes Thema beim Jahreskongress des American College of Rheumatology (ACR), der im November 2020 erstmals in seiner Geschichte virtuell stattfand. Registerdaten zeichnen ein eher beruhigendes Bild im Hinblick auf das Risiko von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen.

Als die Pandemie begann, gab es vielseits Bedenken, ob man immunsuppressive Therapien bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen fortsetzen sollte, weil sie allgemein ein erhöhtes Infektionsrisiko haben. Um das Risiko für eine Covid-19-Infektion und die Ergebnisse bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen zu erheben, durchsuchten Forscher systematisch Publikationen in den Datenbanken PubMed/Medline und Scopus, um relevante Studien von Jänner bis Juni 2020 zu identifizieren, die sich dieser Problematik widmeten (Sood A et al.: ACR 2020; P0008). Dr. Akhil Sood, University of Texas Medical Branch in Galveston, berichtete: Insgesamt konnten in die Analyse Daten von 6095 Patienten mit rheumatischen Erkrankungen aus 8 Kohortenstudien eingeschlossen werden, von denen 28% an rheumatoider Arthritis (RA) und 7% an Psoriasisarthritis (PsA) erkrankt waren. Von den 6095 Patienten waren nur 123 (2%) positiv oder hochverdächtig für Covid-19. Über alle Studien verteilt nahmen 68% der Covid-19-Patienten Biologika ein. Von den Patienten, die mit dem Coronavirus infiziert waren, war bei 91 (73%) keine Krankenhauseinweisung nötig, die meisten hatten also einen milden Verlauf. Nur 13 der Patienten, die stationär aufgenommen wurden, mussten auf eine Intensivstation, 4 Patienten starben.

Kontrolle der Krankheitsaktivität und effektive Therapien schützen vor schweren Verläufen

Daten aus dem COVID-19 Global Rheumatology Alliance Registry zeigten, dass eine hohe Krankheitsaktivität ein Risikofaktor für schlechte Ergebnisse von Covid-19 ist. „Unser Register ist eine globale Initiative, bei der Fälle in Europa von der EULAR und Fälle in den USA vom ACR erfasst werden“, erklärte Prof. Rebecca Grainger vom Hutt Hospital, University of Otago, Neuseeland, in ihrer Präsentation. Sie stellte drei Analysen dieser Kooperation vor: Das Risiko für eine Hospitalisierung wurde einen Monat nach Beginn der Führung des Registers in der europäischen und der US-amerikanischen Kohorte bewertet. Das Mortalitätsrisiko wurde in der amerikanischen Kohorte im Juli ermittelt. Schließlich wurden Behandlungsergebnisse bis August in der Gesamtkohorte analysiert.

In die erste Analyse gingen Daten von 600 Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen ein: 277 wurden hospitalisiert (46%), 55 starben (9%). Die meisten Patienten litten an RA (38%) und Komorbiditäten waren häufig. Patienten im Alter über 65 Jahre hatten ein 2,55-fach erhöhtes Risiko für eine Krankenhauseinweisung. Das Risiko von Patienten, die mit einem Prednisonäquivalent von über 10mg/Tag behandelt wurden, war 2,1-fach erhöht. Die Komorbidität verschiedener Organsysteme war mit einem bis zu 3-fach erhöhten Risiko für eine Hospitalisierung verbunden (höchstes Risiko bei Niereninsuffizienz). „Wir fanden es bemerkenswert, dass die Behandlung mit zielgerichteten DMARDs oder Biologika vor der Covid-19-Infektion mit einem reduzierten Risiko für eine Hospitalisierung verbunden war“, sagte Prof. Grainger.

In der zweiten Analyse wurden die Risikofaktoren für den Tod aufgrund einer Covid-19-Infektion bei 1324 amerikanischen Fällen ausgewertet. In dieser Analyse hatten schwarze, asiatische und lateinamerikanische Ethnien ein höheres Risiko für einen Krankenhausaufenthalt, während es keinen Unterschied in der Sterblichkeit gab. Patienten lateinamerikanischer Abstammung hatten ein mehr als 3-fach erhöhtes Risiko, beatmet werden zu müssen.

In die größte globale Analyse wurden insgesamt 3729 Patienten (zwei Drittel davon aus Europa, ein Drittel aus den USA) eingeschlossen. Ältere Patienten, Männer, RA-Patienten, die jemals geraucht hatten, sowie Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Krankheitsaktivität hatten ein höheres Risiko, an einer Covid-19-Infektion zu sterben. Covid-19-Todesfälle waren auch häufiger bei Patienten, die keine DMARDs einnahmen oder die mit Sulfasalazin, Rituximab oder mit Glukokortikoiden >10mg pro/Tag behandelt wurden.

Wie Prof. Grainger erklärte, lassen sich aus diesen Daten einige Lehren ziehen (siehe unten). Vor allem folgende Aspekte sind entscheidend: „Erstens ist es wichtig, die Krankheitsaktivität zu kontrollieren. Zweitens sollte die Therapie mit Glukokortikoiden minimiert werden,sie sollte möglichst weniger als 10mg/Tag betragen, da höhere Dosen mit einem erhöhten Risiko für Hospitalisierung und Tod verbunden sind“, so das Fazit von Prof. Grainger.

„Lehren“ aus internationalen Covid-Registern

Krankheitsaktivität kontrollieren

  • verringertes Risiko für Hospitalisierung bei ts-/b-DMARDs

  • höheres Mortalitätsrisiko bei moderater/hoher Krankheitsaktivität

Glukokortikosteroide minimieren

  • Prednisolon > 10mg/Tag erhöht das Risiko für eine Hospitalisierung und Tod

Kombinierte Registerdaten abwarten

  • Risiko von Rituximab/Sulfasalazin?

  • Einfluss von TNF-alpha-Blockern?

Ungleiche Behandlungsergebnisse

  • höheres Risiko für schlechte Behandlungsergebnisse bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, die ethnischen Minderheiten angehören

Schutzmaßnahmen befürworten

  • für Rheumapatienten, besonders solche aus ethnischen Minderheiten: durch Information, Testung und eine Reduktion des Infektionsrisikos

Milde Verläufe bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen

Die Hospitalisierungsraten bei Kindern (0–17 Jahre) sind deutlich niedriger als bei Erwachsenen, was darauf hindeutet, dass Kinder möglicherweise weniger schwer an Covid-19 erkranken. „Zu Beginn der Pandemie waren wir sehr besorgt darüber, wie sich Covid-19 auf Kinder mit rheumatischen Erkrankungen auswirken würde“, erklärte Dr. Jonathan S. Hausmann, Harvard Medical School und Boston Children’s Hospital, USA. „Wir erhielten anfangs auch viele Anrufe von besorgten Eltern, die fragten, ob ihre Kinder die immunsuppressiven Medikamente weiter einnehmen sollten.“

Um ein besseres Verständnis der Auswirkungen von Covid-19 auf Kinder mit rheumatischen Erkrankungen zu bekommen, analysierten Dr. Hausmann und Kollegen Daten aus dem internationalen Register COVID-19 Global Rheumatology Alliance Patient Experience Survey. Sie schickten mithilfe von Patientenhilfsorganisationen und über soziale Medien Umfragen an Eltern von Kindern mit rheumatischen Erkrankungen. Die Eltern machten Angaben zur Diagnose der rheumatischen Erkrankung ihres Kindes, zu den Medikamenten und zur Krankheitsaktivität (gemessen anhand einer visuellen Analogskala von 0–10). Darüberhinaus wurde abgefragt, ob das Kind jemals Covid-19 entwickelt hat und welche Folgen die Infektion hatte. Außerdem füllten die Eltern einen Fragebogen aus, der das allgemeine Wohlbefinden des Kindes beurteilte.

In der Umfrage wurden Daten vom 3.April bis zum 8.Mai 2020 gesammelt. Die meisten der 427 Kinder (<18 Jahren) lebten in Nord- und Südamerika, waren weiß, weiblich und 5–14 Jahre alt. Die Mehrheit der Patienten hatte juvenile idiopathische Arthritis (40,7%)und die meisten nahmen konventionelle synthetische DMARDs und/oder biologische DMARDs ein. Der mediane Krankheitsaktivitätsscore lag bei 3. Die Studie schloss auch Kinder mit anderen pädiatrischen rheumatischen Erkrankungen wie Lupus, Dermatomyositis und autoinflammatorischen Erkrankungen ein. Innerhalb dieser Gruppe wurde bei nur 5 Kindern (1,2%) Covid-19 diagnostiziert, keines von ihnen musste hospitalisiert werden oder hatte einen schweren Verlauf (Hausmann JS et al.: ACR 2020; P1685).

„Überraschenderweise hatten nur 4% der Familien die Medikation aus Sorge vor einer erhöhten Anfälligkeit für eine Covid-19-Infektion abgesetzt“, sagte Dr. Hausmann. Die Daten zeigten, dass Kinder mit rheumatischen Erkrankungen, ähnlich wie gesunde Kinder, kein großes Risiko zu haben scheinen, Covid-19 oder Covid-19-bezogene Komplikationen zu entwickeln, selbst wenn sie immunsuppressive Medikamente einnehmen. „Unsere Analyse legt nahe, dass Kinder mit rheumatischen Erkrankungen ihre immunsuppressiven Medikamente während der Pandemie weiter einnehmen sollten, da sie anscheinend kein erhöhtes Risiko für Covid-19-bezogene Komplikationen haben“, schloss Dr. Hausmann.

Webcasts, ACR Convergence, 5.–9. November 2020, virtuell

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