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Hüftgelenksnahe Fraktur

Effektive Sturzprävention kann den Notfall verhindern

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<p class="article-intro">Unverzichtbarer Bestandteil einer multiprofessionellen Osteoporosetherapie sollte die Prävention in Form einer Sturzprophylaxe sein. Kommt es zu einer proximalen Femurfraktur, ist die Operation innerhalb von 48 Stunden aufgrund von Antikoagulanzien oft nicht möglich.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Der demografische Wandel geht mit einer Verschiebung der Populationen einher, die Generation &uuml;ber 65 wird sich bis zum Jahr 2050 etwa verdoppeln, die Population der &uuml;ber 80-J&auml;hrigen sogar verdreifachen.<sup>1</sup> Mehr als ein Drittel der Todesf&auml;lle bei &uuml;ber 65-J&auml;hrigen geht laut einer europaweiten Studie auf St&uuml;rze zur&uuml;ck.<sup>2</sup> Etwa ein Drittel der Menschen in dieser Altersgruppe st&uuml;rzt einmal pro Jahr, davon erleidet wiederum mehr als die H&auml;lfte Folgest&uuml;rze innerhalb eines Jahres. 10 % der Gest&uuml;rzten versterben schon in der Klinik, im ersten Jahr nach einer H&uuml;ftfraktur liegt die Mortalit&auml;t bei &uuml;ber 50-J&auml;hrigen bei 20,2 %.<sup>3</sup><br /> 90 % aller Patienten mit h&uuml;ftgelenksnaher Fraktur haben eine verminderte Knochendichte. Das h&ouml;here Alter ist ein starker Sturzpr&auml;diktor, und auch die Verletzungsfolgen sind schwerer.<sup>4</sup> 50 % aller Patienten erlangen nicht mehr ihre urspr&uuml;ngliche Mobilit&auml;t. Immobilit&auml;t f&uuml;hrt zu einem enormen Kraftverlust, der Kraftabbau verl&auml;uft dreimal so schnell wie der Aufbau. &bdquo;W&auml;hrend der durchschnittlichen Heilungsdauer einer Fraktur von vier bis sechs Wochen schmilzt der Muskel f&ouml;rmlich dahin&ldquo;, erkl&auml;rt Prim. Mag. Dr. Gregor Kienbacher, Facharzt f&uuml;r Orthop&auml;die und orthop&auml;dische Chirurgie, Klinikum Theresienhof Frohnleiten. Die gute Nachricht: In der postoperativen Phase kann durch ein gezieltes Rehabilitationsprogramm mit biomechanischer Diagnostik und individuellen gangtherapeutischen Interventionen eine Reduktion von Sturzereignissen um 46 % erreicht werden.<sup>5</sup></p> <h2>Der Sturz: biomechanische Betrachtungen</h2> <p>Der Mensch muss permanent viele &auml;u&szlig;ere Kr&auml;fte ausgleichen, wobei bereits kleine St&ouml;rungen dramatische &Auml;nderungen der Haltung verursachen k&ouml;nnen. Schon der Stand ist ein hochdynamisches Gleichgewichtsproblem, bei dem die sogenannte Haltungskontrolle daf&uuml;r sorgt, dass sich die Projektion des K&ouml;rperschwerpunktes stets innerhalb der Unterst&uuml;tzungsfl&auml;che befindet. Beim Gang wiederum liegt der K&ouml;rperschwerpunkt nur w&auml;hrend sehr kleiner Zeitintervalle innerhalb der Unterst&uuml;tzungsfl&auml;che, weshalb es extrem vieler Ausgleichsbewegungen bedarf.<br /> Gesteuert werden diese Vorg&auml;nge durch ein neuroanatomisches System im R&uuml;ckenmark (&bdquo;central pattern generator&ldquo;, CPG), das laufend selbstst&auml;ndige Aktionspotenziale entsendet und so f&uuml;r zyklische Bewegungsformen sorgt. &bdquo;Neuere Studien zeigen eine Plastizit&auml;t dieser neuronalen Schaltkreise hinsichtlich einer sensomotorischen Beeinflussung im R&uuml;ckenmark auch nach einer Hirn- oder R&uuml;ckenmarkl&auml;sion, die wir in der Rehabilitationstherapie nutzen&ldquo;, sagt Kienbacher.<br /> Der Sturz selbst als &bdquo;schwerkraftbedingte Bewegung des K&ouml;rperschwerpunktes, der unbeabsichtigt zur Ruhe kommt&ldquo; steht zu 80 % mit lokomotorischen Problemen im Zusammenhang. Das lokomotorische System ist sehr komplex und leitet im Wesentlichen die sensorischen Informationen aus visuellen, auditiven, vestibul&auml;ren und propriozeptiven Wahrnehmungen durch sensorische Afferenzen in das Zentralnervensystem. Dort werden die Informationen prozessiert und an die peripheren Effektorgane (v. a. Muskulatur, Gelenke) abgegeben, wo Adaptionsvorg&auml;nge in der Bewegung die statische und dynamische Balance erhalten.<br /> &bdquo;Die moderne Sturzprophylaxe konzentriert sich heute auf das Individuum und nicht mehr so sehr auf dessen Umgebung&ldquo;, sagt Prim. Kienbacher. Der Fokus liegt auf der Auffrischung des motorischen Ged&auml;chtnisses (z. B. durch Feedback-Training), der Automatisierung und &Ouml;konomisierung der Gangabfolge, dem Training der Aufmerksamkeitsressourcen (z. B. Antizipationsf&auml;higkeiten) und der posturalen Kontrolle oder Reaktions- und Rhythmisierungsf&auml;higkeit.</p> <h2>Sturzpr&auml;diktoren ermitteln</h2> <p>Mittels orthop&auml;discher und erweiterter biomechanischer Untersuchungen in speziell ausgestatteten Bewegungsanalyseeinheiten werden Sturzpr&auml;diktoren detektiert, wie: Gelenksdeformierung mit Desorientierung der Gelenksdrehachsen, Achsabweichungen, Beinl&auml;ngendifferenzen, Dehnungszustand und Kraftentwicklung der Muskulatur sowie motorische Ansteuerungsdefizite in den jeweiligen Zeitintervallen und der Koordination. Die Ergebnisse flie&szlig;en in die weiterf&uuml;hrende orthop&auml;dische Therapie ein.<br /> Zur Bewertung eines pathologischen Gangbildes k&ouml;nnen Kennwerte durch instrumentelle Ganganalysen, wie kinematische Bewegungserfassungen (2D-Videoanalyse, 3D-Motion-Capture-Systeme), kinetische Messungen (Kraftmessplatte, z. B. Bodenreaktionskr&auml;fte, Drehmomente), Druckmessplatten-Untersuchungen (z. B. Druckverteilung im Abrollverhalten) oder EMG-Untersuchungen (Innervationsmuster der Muskulatur) ermittelt werden. Durch eine funktionelle 2D-biomechanische Bewegungsanalyse k&ouml;nnen beispielsweise eine Oberk&ouml;rperseitlage in einer Schwungbeinphase oder eine hohe Schritt-zu-Schritt- Variabilit&auml;t detektiert werden, die mit blo&szlig;en Augen nicht zu sehen w&auml;ren. Beides sind Sturzpr&auml;diktoren, die durch ein gezieltes Training verbessert werden k&ouml;nnen.<br /> Dreidimensionale Motion-Capture-Systeme k&ouml;nnen unter anderem aufzeigen, ob und wie weit orthop&auml;dische Hilfsmittel oder ein gezieltes Gangtraining zu einer Harmonisierung des Ganges in den unterschiedlichsten Gangphasen beitragen. Dies gelingt mittels standardisierter Messung temporaler Gangparameter, wie der Variabilit&auml;t der Standphasendauer oder der Schwungphasendauer, der Gehgeschwindigkeit, der Spurbreite, der Variabilit&auml;t der Schrittl&auml;nge oder Messung der K&ouml;rperschwerpunktkontrolle.</p> <h2>Osteoporose und Sturzgeschehen</h2> <p>Die Osteoporose ist durch die Rarefizierung der Knochenstruktur und der ver&auml;nderten Haltung ein wesentlicher Faktor im Sturzgeschehen und f&uuml;r einen h&uuml;ftnahen Bruch. Bei den h&uuml;ftnahen Frakturen in Form eines medialen (varisch/valgisch) und lateralen Schenkelhalsbruches, eines pertrochant&auml;ren oder subtrochant&auml;ren Oberschenkelbruches ist auch die atypische Femurfraktur (AFF) bei Bisphosphonattherapie zu nennen. &bdquo;Seit dem Jahr 2006 ist dieser Zusammenhang bekannt, wobei die Ursache nach wie vor ungekl&auml;rt ist&ldquo;, sagt Priv.-Doz. Hans Gunther Clement, Universit&auml;tsklinik f&uuml;r Orthop&auml;die und Traumatologie, Medizinische Universit&auml;t Graz. Mit einer Bisphosphonattherapie werden etwa 1600 Frakturen verhindert, gleichzeitig kommt auf 1600 verhinderte Frakturen eine Bisphosphonat-AFF.<sup>6</sup><br /> Sturzpr&auml;vention ist ein unverzichtbarer Bestandteil einer multiprofessionellen Osteoporosetherapie. Sie beinhaltet die orthop&auml;dische Detektion von Risikogruppen, das durchg&auml;ngige Screening von Patienten nach Sturzereignissen hinsichtlich pathologischer Gangparameter, die Objektivierung von Gangpathologien durch orthop&auml;dische und biomechanische Assessments sowie die Einleitung einer fachgerechten Therapie unter Einbeziehung individueller Ganginterventionen. &bdquo;Auch orthop&auml;dische Hilfsmittel, richtig eingesetzt, verringern nachweislich das Sturzrisiko&ldquo;, so Kienbacher.</p> <h2>Versorgung innerhalb 48 Stunden</h2> <p>Die kopferhaltende Therapie beim alten Patienten hat an Bedeutung verloren. Nach den Empfehlungen des BM f&uuml;r Gesundheit zur Behandlung oral antikoagulierter Patienten ist die Kopferhaltung (dynamische Schenkelhalsverschraubung, CHS) ab einem Alter von 75 streng zu indizieren. Betont wird gleichzeitig die Dringlichkeit, eine Versorgung innerhalb von 48 Stunden sicherzustellen.<br /> Beim geriatrischen Patienten ist nach einer H&uuml;ftfraktur meist keine Teilbelastung m&ouml;glich. Minimal invasive Verfahren zur Stabilisierung mit Nagelosteosynthese (auch zementiert) und Prothesen (zementiert/ unzementiert) an einem osteoporotischen Knochen sind zu vermeiden. &bdquo;Wir brauchen stabile Verh&auml;ltnisse und kein unsicheres Konstrukt. Das Ziel muss ein m&ouml;glichst minimal invasiver und ehestm&ouml;glicher Eingriff mit Vollbelastung sein&ldquo;, sagt Clement.<br /> 16 prospektive und retrospektive Untersuchungen fanden Eingang in amerikanische und britische Guidelines,<sup>7</sup> in denen die wichtigsten Sturzpr&auml;diktoren aufgelistet werden: Muskelschw&auml;che, vergangene St&uuml;rze, Geh- und Gleichgewichtsprobleme, Gebrauch von Gehhilfen, Sehschw&auml;che, Arthritis, Beeintr&auml;chtigung des Alltags, Depression, kognitive Defizite oder ein Alter &gt; 80 Jahre. Daneben kann heute jeder Patient selbstst&auml;ndig auf speziellen Screeningseiten im Internet durch die Eingabe seiner Daten das Sturz- und Bruchrisiko berechnen.</p> <h2>Mehr Frakturen und zu wenig Ressourcen</h2> <p>Ob osteoporoseinduziert oder nicht: Weltweit gab es 1990 1,7 Millionen h&uuml;ftnahe Frakturen, f&uuml;r 2050 werden 8,2 Millionen, das ist fast eine Verf&uuml;nffachung, prognostiziert. 90 % aller H&uuml;ftfrakturen finden in einem Alter &uuml;ber 50 Jahre statt, wie aus einer ukrainischen Studie, die auch Daten aus den Nachbarl&auml;ndern Russland, Polen und Rum&auml;nien nutzte, hervorgeht. Die Inzidenz pro 100 000 betr&auml;gt bei den Frauen &uuml;ber 50 Jahre 255,5 (mit erheblichem Anstieg ab 65 Jahre) und bei den M&auml;nnern &uuml;ber 50 Jahre 197,8.<sup>8</sup><br /> Dem zunehmenden Aufkommen dieser Frakturen stehen medizinische Probleme gegen&uuml;ber, wie zu wenig OP-Kapazit&auml;t, keine Narkosekapazit&auml;t, keine Narkosefreigabe (fehlende Befunde und Untersuchungen wie etwa Echokardio) oder keine Einwilligung des Sachwalters. Hinzu kommt, dass die Anzahl der antikoagulierten Patienten kontinuierlich ansteigt. &bdquo;Die fehlende Gerinnungskompetenz zeigte sich 2018 auch am Klinikum Graz: 72 Prozent der Patienten mit h&uuml;ftnaher Fraktur, die l&auml;nger als 48 Stunden ohne Operation liegen blieben, waren Patienten, die mit einer Substanz antikoaguliert waren, die nicht antagonisierbar ist&ldquo;, erkl&auml;rt Clement. Nicht antagonisierbar sind etwa die direkten Faktor-Xa-Inhibitoren, Probleme macht aber auch die duale Antipl&auml;ttchentherapie.<br /> Eine Verz&ouml;gerung einer Operation von &uuml;ber 48 Stunden ist mit gro&szlig;en Komplikationen verbunden. Pro Tag ohne Mobilisation steigt die Mortalit&auml;t beim alten Patienten um 4&ndash;6 % an.<sup>9</sup> &bdquo;Eine prospektiv randomisierte Studie am Universit&auml;tsklinikum Graz wurde aus diesem Grund vorzeitig beendet&ldquo;, so Clement. Stattdessen wurden &bdquo;standard operating procedures&ldquo; (SOP) f&uuml;r das Vorgehen bei h&uuml;ftnaher Fraktur und Antikoagulation im Einklang mit Literatur, Kardiologie, Angiologie, Gef&auml;&szlig;- und Herzchirurgie gestaltet.</p> <h2>Fazit</h2> <p>Durch eine gute Osteoporosetherapie sollen m&ouml;glichst viele Br&uuml;che verhindert werden. Kommt es trotzdem zum Bruch, sollte sobald wie m&ouml;glich mit einer voll belastungsstabilen Osteosynthese oder Prothese operiert werden, wobei Antikoagulanzien zu Komplikationen f&uuml;hren k&ouml;nnen. &bdquo;Wenn ein Blutverd&uuml;nner notwendig ist, w&auml;re der Einsatz eines antagonisierbaren Medikamentes g&uuml;nstiger f&uuml;r Patient und Operateur&ldquo;, sagt Clement.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: 27. Osteoporoseforum, 9.–11. Mai 2019, St. Wolfgang </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Demografischer Wandel und sozio-&ouml;konomische Entwicklung in &Ouml;sterreich &ndash; Gesamtbev&ouml;lkerung und Bev&ouml;lkerung nach gro&szlig;en Altersgruppen, 2010 bis 2050. Quelle: Statistik Austria <strong>2</strong> Angermann A et al.: Injuries in the European Union. Statistics summary 2003-2005. Kuratorium f&uuml;r Verkehrssicherheit 2007 <strong>3</strong> Brozek W et al.: Calcif Tissue Int 2014; 95(3): 257-66 <strong>4</strong> Prudham D, Evans JG: Age Ageing 1981; 10(3): 141-6 <strong>5</strong> Weerdesteyn V et al.: Gerontology 2006; 52(3): 131-41 <strong>6</strong> Black DM et al.: Endocr Rev 2019; 40(2): 333-68 <strong>7</strong> Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr Soc 2001; 49(5): 664-72 <strong>8</strong> Povoroznyuk VV et al.: J Osteoporos 2018; 7182873 <strong>9</strong> Lefaivre KA et al.: J Bone Joint Surg Br 2009; 91(7): 922-7</p> </div> </p>
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