Lenkertraumen: Schwierigkeit der Diagnostik bei hämodynamisch stabilen Kindern

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Lenkertraumen werden initial häufig unterschätzt. Welche diagnostischen Schritte zur Abklärung von intraabdominellen Verletzungen vor allem bei hämodynamisch stabilen Kindern notwendig und sinnvoll sind, ist nicht immer eindeutig. Anhand eines Fallbeispiels wird die Schwierigkeit der Diagnostik dargestellt und anschließend die Literatur diskutiert.

Keypoints

  • Ein intramurales Jejunalhämatom, wie in unserem Fall, ist eine sehr seltene Verletzung. Nichtsdestotrotz können intraabdominelle Verletzungen und insbesondere Darm- und Pankreasverletzungen zu Beginn mit sehr milden oder unspezifischen Symptomen einhergehen und sehr häufig übersehen werden.

  • Eine gezielte Anamnese, eine gute klinische Untersuchung, Labordiagnostik und Bildgebung sind notwendig und müssen auch mehrfach wiederholt werden, um die Diagnose schnellstmöglich zu sichern. Anhaltende Symptome wie Bauchschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen müssen ernst genommen werden und geben Anlass zu weiterführenden oder erneuten Untersuchungen. Rezidivierende Computertomografien sind zu vermeiden.

  • Es sollte keine Scheu bestehen, in fraglichen Fällen Kollegen mit kinderchirurgischer Kompetenz zu kontaktieren und evtl. auch eine Transferierung dorthin vorzunehmen.

Laut Kuratorium für Verkehrssicherheit verletzen sich in Österreich rund 122800 Kinder pro Jahr. Typische Ursachen hierfür sind Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle.1 Stumpfe Bauchtraumen sind hierbei eine der häufigsten Ursachen für die stationäre Aufnahme.2

Stumpfe Bauchtraumen, welche häufig durch Lenkerverletzungen (z.B. Fahrrad, Zipfelbob etc.) verursacht werden, können bei Kindern auch bei fehlenden äußerlichen Prellmarken oder Hämatomen zu abdominellen Organverletzungen führen.3–5 Des Weiteren können auch Geräte wie Skistöcke oder Eishockeyschläger ähnliche Verletzungsmuster verursachen. Eine detaillierte Anamnese, genaues Erfragen des Unfallmechanismus und entsprechende klinische Untersuchungen können den Verdacht erhärten.6 Im Rahmen von abdominellen Verletzungen führen Lenkertraumen 10-mal häufiger zu schwerwiegenden Verletzungen und werden in mehr als der Hälfte bei initialer Vorstellung fehldiagnostiziert.4

Es gibt zwei unterschiedliche Unfallmechanismen im Zusammenhang mit Lenkertraumen bei Fahrradstürzen: einerseits Stürze mit hoher Geschwindigkeit (sog. Hochrasanztraumen), welche die Kinder vom Rad katapultieren, und andererseits Stürze mit niedriger Geschwindigkeit, bei denen der Lenker das Kind direkt am Nacken, Bauch oder Becken verletzt.7 Abhängig vom Unfallmechanismus benötigen 31% der Patienten bei einem Direkttrauma durch den Lenker eine operative Intervention, wohingegen bei einem Sturz über den Lenker nur 17,5% einer Operation bedürfen.8

Direkte Lenkertraumen führen pathomorphologisch meist zu Verletzungen des Pankreas, des Dünndarms (insbesondere des Duodenums), des Mesenteriums und der Mesenterialwurzel, der Leber oder der Milz. Ebenso sind Verletzungen der Thoraxwand, der Lunge, Tracheallazerationen, Ösophagusverletzungen, Weichteil- und Gefäßverletzungen im Bereich der Leiste oder traumatische Bauchwandhernien beschrieben worden.9 Zudem kann es zu Nierenverletzungen kommen.10

Im nachfolgenden Fallbericht wird die Notwendigkeit einer detaillierten Anamnese und exakten körperlichen Untersuchung bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen einer intraabdominellen Verletzung durch Lenkertrauma aufgezeigt.

Fallbericht

Ein 4 Jahre alter Bub wurde unmittelbar nach einem Sturz mit dem Schlitten (Zipfelbob) beim Hausarzt vorstellig. Es wurde eine Schädelprellung diagnostiziert und es erfolgte keine weitere Abklärung. Aufgrund von rezidivierendem Erbrechen über mehrere Tage erfolgte eine Vorstellung in einer auswärtigen Klinik. Die klinische Untersuchung und Sonografie des Abdomens waren initial unauffällig. Eine MRT des Schädels wurde von den Eltern abgelehnt.

Rund 24 Stunden nach stationärer Aufnahme gab das Kind zunehmend starke Oberbauchschmerzen an. Die klinische Untersuchung zeigte nun ein etwas geblähtes Abdomen mit einem deutlichen Druckschmerz im linken oberen Oberbauch und leicht abgeschwächte Darmgeräusche. Das Kind war stets hämodynamisch stabil und die Laborparameter waren unauffällig. Auf genaues Nachfragen gaben die Eltern an, dass das Kind nicht nur mit dem Schlitten gestürzt war, sondern mit dem Bauch auf den Lenker des Zipfelbobs gefallen sei. Eine erneute Ultraschalluntersuchung zeigte nun freie intraabdominelle Flüssigkeit und die anschließende MRT eine 5,8x3,5cm große Raumforderung im linken Oberbauch (Abb.1), woraufhin das Kind an ein kinderchirurgisches Zentrum transferiert wurde.

Abb. 1: MRT des Abdomens mit dilatiertem Magen (Viereck) und ausgeprägtem jejunalem Hämatom (Pfeil)

Die diagnostische Laparoskopie zeigte ein massiv erweitertes Jejunum mit großem Hämatom und reichlich intraabdominellem Blut. Im Bereich des Ansatzes des Treitz’schen Ligamentes am duodenojejunalen Übergang zeigte sich eine subseröse Dissektion mit einem das Lumen okkludierenden Hämatom (Abb.2). Die bereits partiell eingerissene Serosa wurde weiter inzidiert und so das Hämatom komplett ausgeräumt und gespült. Eine Blutung im Bereich des jejunalen Mesenteriums wurde koaguliert. Nach genauer Inspektion konnten weder eine Darmperforation noch weitere Verletzungen identifiziert werden. Der orale Kostaufbau wurde gut toleriert und der weitere Verlauf war unauffällig. Eine Blutgerinnungsstörung wurde in der Folge ausgeschlossen.

Abb. 2: Massives subseröses Hämatom (Pfeil) des Jejunums (Viereck), welches das Lumen okkludiert

Die korrekte Diagnosestellung und Therapie haben bei diesem Kind mit einer Verzögerung von insgesamt 3 Wochen stattgefunden, da bei der klinischen Symptomatik mit rezidivierendem Erbrechen primär immer von einem Schädelhirntrauma ausgegangen worden ist.

Diskussion

Stumpfe Bauchtraumen durch Lenker sind im Kindesalter besonders häufig und können oberflächlich betrachtet oft übersehen oder unterschätzt werden. Das Vorliegen eines Bauchdeckenhämatoms oder einer oberflächlichen Abschürfung kann hinweisend dafür sein, dass das Kind den Lenker direkt in den Bauch bekommen hat. Prellmarken und Hämatome können häufig auch fehlen. Durch die kleine Fläche der Lenkstange und die teilweise hohe Geschwindigkeit kann es zu ausgeprägten Organverletzungen im Verlauf des Kraftvektors, etwa im Bereich des Pankreas, der Leber, der Milz, oder eben zu Darmverletzungen kommen.3–5 Insbesondere das Duodenum, der duodenojejunale Übergang sowie das terminale Ileum sind aufgrund ihrer retroperitonealen Fixierung im Bauchraum besonders anfällig für Scherverletzungen.

Die Bauchorgane von Kindern sind allgemein vulnerabler für Verletzungen, einerseits durch die schwächere Bauchdecke und andererseits aufgrund der verhältnismäßig größeren Oberfläche von Leber und Milz.11 Abgesehen von fehlenden äußerlichen Verletzungsmerkmalen tragen die häufig eher unspezifischen Angaben der Beschwerden zur verzögerten Diagnosestellung bei.8,12

Ziel in der bildgebenden Diagnostik bei Kindern ist es, so strahlenschonend wie möglich zu arbeiten, sodass sich in erster Linie die Ultraschalldiagnostik anbietet. Hier hat sich ein Trend hin zum FAST(„Focused Assessment with Sonography for Trauma“)-Scan vor allem im angloamerikanischen Raum entwickelt.13 Der FAST wurde allerdings initial als Alternative zur diagnostischen Peritoneallavage bei hämodynamisch instabilen erwachsenen Patienten entwickelt, um freie Flüssigkeiten aufzuspüren und frühzeitig Patienten zu detektieren, die eine Notfalllaparotomie benötigen.14

In mehreren Studien wird der FAST aufgrund seiner verhältnismäßig niedrigen Sensitivität bei stumpfen Bauchtraumen bei hämodynamisch stabilen Kindern kontrovers diskutiert. Eine negative Ultraschalluntersuchung kann eine intraabdominelle Verletzung nicht sicher ausschließen.15–17 Zudem haben Kinder eine höhere Inzidenz an Organverletzungen ohne freie Flüssigkeit.18

Bei hämodynamisch instabilen Kindern kann der FAST allerdings gut das Vorliegen eines Hämoperitoneums identifizieren.16 Im Falle von stumpfen Bauchtraumen bei hämodynamisch instabilen Kindern bietet der FAST eine Sensitivität und Spezifität von 100%.19 Holmes et al. empfehlen allerdings nicht die routinemäßige Verwendung von FAST in stumpfen Bauchtraumen bei hämodynamisch stabilen Kindern.20 Sinngemäß ist in diesen Fällen ein fokussiertes Organscreening mittels Ultraschall ergänzend zum FAST durchzuführen.

Eine Möglichkeit, um die Sensitivität des FAST zu erhöhen, ist die Kombination mit Laborparametern. So konnten Sola et al. zeigen, dass die Sensitivität des FAST in Kombination mit den Transaminasen GOT und GPT von 50% auf 88%, die Spezifität von 91% auf 98% und der negativ prädiktive Wert von 83% auf 96% gesteigert wurde. Sola et al. empfehlen daher bei einem negativen FAST mit GOT und GPT von <100U/I, die Patienten zu observieren und noch keine CT-Diagnostik durchzuführen.21 Auch Karaduman et al. zeigten anhand einer prospektiven Studie, dass Kinder mit einer intraabdominellen Verletzung erhöhte GOT(>100U/I)- und GPT(>60U/I)-Werte aufwiesen. Ergänzend wird darauf hingewiesen, dass Leberverletzungen zu GOT-Werten von über 500U/I und GPT-Werten von über 300U/I führten.22 Diese Daten zeigen, dass unabhängig von einer Leberverletzung GOT und GPT gute ergänzende Screeningparameter bei Kindern mit stumpfen Bauchtraumen sind.

Eine mittlerweile gut untersuchte Methode, um strahlenschonend intraabdominelle Verletzungen zu diagnostizieren, ist die Verwendung von Kontrastmittel-Ultraschall („contrast-enhanced ultrasound“, CEUS). Hierfür wird ein Kontrastmittel intravenös verabreicht, welches aus Mikrobläschen mit Schwefelhexafluorid, umgeben von einer Phospholipidhülle, besteht.23 CEUS gilt als sicher in der Anwendung, ist jedoch aktuell bei Kindern in Österreich nur für die Abklärung des vesikoureteralen Refluxes zugelassen.24,25

Es gibt mehrere vergleichende Arbeiten zum CEUS bei pädiatrischen Traumapatienten, welche die Sensitivität und Spezifität dieser diagnostischen Methode gegenüber der Computertomografie und konventionellen Ultraschalldiagnostik untersuchen.26–30

Menichini et al. konnten so im Vergleich zur konventionellen Ultraschalldiagnostik und der Kontrastmittel-Computertomografie zeigen, dass die Sensitivität und die Spezifität des CEUS nahezu Werte von 100% aufwiesen, allerdings wurde in dieser Studie nur die Verletzung von parenchymatösen Organen untersucht.27 Verletzungen des Gastrointestinaltraktes und der Nebenniere waren mittels CEUS nicht beurteilbar bzw. wurden zur Gänze übersehen.23,26 Notrica et al. verglichen FAST mit CEUS und konnten eine Sensitivität von 95% (FAST 91%) für das Hämoperitoneum und 96% (FAST 59%) für Organverletzungen aufzeigen, allerdings stellt FAST kein fokussiertes Organscreening dar.28

Bei hämodynamisch stabilen Patienten ist CEUS in geübten Händen sicher ein gutes ergänzendes diagnostisches Tool zur Detektion bzw. Verlaufskontrolle von parenchymatösen Organverletzungen. Nichtsdestotrotz ist bei suspekten klinischen Verläufen auch weiterhin die CT-Diagnostik oder alternativ, falls verfügbar, eine MRT indiziert.

Einen der häufigsten Unfallmechanismen bei Nierenverletzungen stellt der Fahrradsturz mit stumpfem Trauma durch den Lenker dar.10 Im Rahmen der Diagnostik des stumpfen Bauchtraumas wird routinemäßig der Urin begutachtet, um indirekt Rückschlüsse auf Verletzungen des Urogenitaltraktes zu ziehen. Allerdings kann das Vorliegen einer Hämaturie nicht nur auf Verletzungen des Urogenitaltraktes hinweisen. In einer Studie mit 378 Kindern war bei Vorliegen einer Hämaturie nicht etwa eine Verletzung der Niere (26%), sondern häufiger eine Verletzung der Milz (37%) oder der Leber (33%) im nachfolgenden CT die Ursache.31 Cass et al. fanden, dass bei 36% der Nierenverletzungen keine Hämaturie gegeben war, somit kann kein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Hämaturie und der Schwere der renalen Verletzung gestellt werden.32 Laut Knudson et al. stellt die Hämaturie in Kombination mit einem stumpfen Bauchtrauma einen positiven Prädiktor für eine intraabdominelle Verletzung dar und indiziert laut Sirlin ein Abdomen-CT.33, 34 Raz et al. empfehlen im Gegensatz zu Sirlin und Knudson aufgrund ihrer Daten, dass eine Mikrohämaturie nicht zwingend ein Abdomen-CT verlangt, da 59% ihrer Patienten mit stumpfem Bauchtrauma eine Mikrohämaturie aufwiesen und zwei Drittel von diesen keine Nierenverletzung hatten. Die Strahlenexposition könnte somit vermieden werden, ohne lebensbedrohliche Verletzungen zu übersehen, solange man die Patienten konsequent observiert. Bei Vorliegen einer Makrohämaturie hingegen wird die Durchführung einer CT empfohlen.35

Dünndarmverletzungen, insbesondere Duodenalverletzungen, sowie Verletzungen der Mesenterialwurzel sind sehr selten und werden in der Literatur mit 1% angegeben.36 Diese Verletzungen treten oft in Kombination mit Lenkertraumen als Unfallmechanismus auf. Sie werden bei hämodynamisch stabilen Patienten leicht übersehen beziehungsweise verspätet diagnostiziert.37,38 Die klinische Untersuchung ist häufig unauffällig und selbst eine Bildgebung mittels Kontrastmittel-CT kann die Läsion oft nicht darstellen, sodass hier der initiale Verdacht und repetitive klinische Untersuchungen zielführend sind.39,40

Pankreasverletzungen sind mit 5% aller Abdominalverletzungen sehr selten. Allerdings werden die meisten Pankreasverletzungen durch Lenkertraumen verursacht.41 Die Aussagekraft von Lipase und Amylasewerten zum Ausschluss einer Pankreasverletzung ist umstritten, da die Werte zu Beginn häufig normal sind bzw. keine Aussage über das Ausmaß der Verletzung zulassen. Anhaltend hohe Amylasewerte bzw. steigende Amylasewerte sind etwas zuverlässiger. Capraro et al. zeigten, dass die Lipase retrospektiv betrachtet der einzige Laborparameter mit einer Spezifität von 96% und einem hohen positiven prädiktiven Wert von 75% war, wobei in weniger als der Hälfte der analysierten Fälle die Lipase abgenommen worden ist.42

Mahajan et al. zeigten in einer retrospektiven Datenauswertung, dass erhöhte Amylasewerte einen Hinweis für Pankreas- und Darmverletzungen darstellen. Erhöhte Lipasewerte waren spezifisch für isolierte Pankreasverletzungen. Die Kombination aus Amylase und Lipase zeigte eine Spezifität von 100% und eine Sensitivität von 85% für Pankreasverletzungen, allerdings mit einer zeitlichen Verzögerung.43 Amylase und Lipase haben daher initial nur wenig Aussagekraft. Eine Kontrolle von Amylase- und Lipasewerten mindestens 2 Stunden nach dem Trauma scheint sinnvoll zu sein.44

Bei Verdacht auf eine Pankreasverletzung ist die zuverlässigste Bildgebung das CT mit Kontrastmittel, wobei Verletzungen des Ductus pancreaticus besser in der MRCP oder ERCP zu sehen sind.45 Eine wichtige Komplikation von Pankreasverletzungen sind Pankreaspseudozysten, welche teilweise verspätet durch epigastrische Schmerzen und galliges Erbrechen auffallen können.

Die meisten Leber- und Milzverletzungen im Kindesalter werden durch stumpfe Bauchtraumen verursacht und können konservativ behandelt werden.46 Hierfür bedarf es eines aggressiven Flüssigkeitsmanagements, gegebenenfalls Blutprodukten und eines intensiven Monitorings. Sollte es trotz Bluttransfusionen von über 40ml/kg innerhalb der ersten 24 Stunden weiter zu einem Blutverlust kommen, ist eine konservative Therapie sehr wahrscheinlich nicht erfolgreich.28, 47 Neff et al. erweitern in ihrer Arbeit, dass ein Bedarf von über 40ml/kg sämtlicher Blutprodukte eine operative Intervention sehr wahrscheinlich macht.48

Zusammenfassung

Das Ausmaß der Organverletzung, die Dauer des stationären Aufenthaltes und die Notwendigkeit für eine Operation steigen bei direkten Lenkertraumen.8,49 Dementsprechend sollten Kinder mit stumpfem Bauchtrauma, insbesondere nach Lenkerverletzungen, im Zweifelsfall stationär überwacht und regelmäßig klinisch untersucht werden. Zusätzlich zur primären Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung sollten in einer Blutuntersuchung die Parameter Hb, CRP, GOT, GPT, Kreatinin, Gerinnung, Lipase und Amylase erhoben werden sowie eine Urinuntersuchung und eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens erfolgen.50

Im Falle eines pathologischen Labors oder auffallender Klinik sollten eine stationäre Aufnahme zur klinischen Beobachtung, eine Kontrolle der Laborparameter und ergänzend ein detaillierter Ultraschall des Abdomens stattfinden. Im Falle eines pathologischen Ultraschallbefundes ist unbedingt die CT- bzw. eine MRT-Diagnostik anzuschließen.

Die Kombination aus einem unauffälligen Labor, einem negativen Ultraschall und einer klinischen Besserung 24 Stunden nach dem Unfall scheint eine sichere Möglichkeit zu sein, um eine CT- Untersuchung und die damit verbundene Strahlenbelastung umgehen zu können.21

Sollte sich der Verdacht einer Organverletzung erhärten, sollten diese Kinder frühzeitig in ein Zentrum mit entsprechender kinderchirurgischer und intensivmedizinischer Expertise verlegt werden, um unnötige invasive Interventionen zu vermeiden bzw. eine gezielte operative Versorgung durchzuführen.51

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