Defektauffüllung der anteromedialen Humeruskopfimpressionsfraktur bei traumatischen hinteren Schulterluxationen

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Die traumatische hintere Schulterluxation ist eine seltene Verletzung des Schultergürtels und macht ca. 2–3% aller Schulterluxationen aus.1 Eine gezielte Anamnese und die weiterführende klinische und radiologische Abklärung sind ausschlaggebend, um eine zeitnahe Diagnose stellen zu können.2 Diese steht in direktem Zusammenhang mit den weiterführenden operativen Behandlungsmöglichkeiten.

Keypoints

  • Fokussierte Anamnese und eine klinische und radiologische Abklärung sind essenziell für eine zeitnahe Diagnosestellung.

  • Der Zeitpunkt der Diagnosestellung steht in direktem Zusammenhang mit den weiterführenden operativen Behandlungsmöglichkeiten.

  • Sowohl die Hebung der anteromedialen Humeruskopfimpressionsfraktur und Unterfütterung mit einem autologen Beckenspan wie auch die Segmentrekonstruktion mit einem osteochondralen Allograft erweisen sich als praktikable, gut durchführbare Operationsmethoden mit ansprechenden klinischen und radiologischen Kurz- und Langzeitergebnissen.

In der Anamnese sollten im Speziellen ein epileptisches Anfallsgeschehen, hochenergetische Stromschläge und mögliche direkte axiale Sturz- und Anpralltraumen auf die Schulter erhoben werden. Besonders bei epileptischem Anfallsgeschehen kommt die hintere Schulterluxation nicht selten bilateral vor. In der klinischen Untersuchung kann eine deutlich eingeschränkte Außenrotation in 0° Abduktion (passiv und aktiv) mit hartem Anschlag im Vergleich zur Gegenseite vorliegen.2

Bildgebend gilt es, eine dorsale Dezentrierung in der Outlet-View-Röntgenaufnahme auszuschließen. Weiterführend wird die Durchführung einer axialen Röntgenaufnahme empfohlen, um eine hintere Schulterluxation und eine mit großer Wahrscheinlichkeit vorhandene inverse Hill-Sachs-Läsion (86%) nicht zu übersehen (Abb. 1)3, 4 Lässt sich eine traumatische hintere Luxation der Schulter nativradiologisch und klinisch nicht mit Sicherheit ausschließen, sollte eine weiterführende CT-Abklärung durchgeführt werden, da die chirurgische Versorgungsmöglichkeit der inversen Hill-Sachs-Läsion in direktem zeitlichem Zusammenhang mit der Luxations-/Verletzungsdauer steht. Inverse Hill-Sachs-Läsionen, welche zu einem Engagement neigen, stellen eine Operationsindikation dar. Dies betrifft inverse Hill-Sachs-Läsionen, bei denen es durch ihre Größe und Lage in Adduktion, Innenrotation und Flexion im posterioren Glenoidbereich zu einem „Einrasten“ kommen würde. In einer biomechanischen Arbeit konnte gezeigt werden, dass nicht nur die Defektgröße (α-Winkel), sondern auch die Lage (γ-Winkel) der anteromedialen Humeruskopfimpressionsfraktur (=inverse Hill-Sachs-Läsion) eine wichtige Rolle für das Auftreten eines Engagements spielen.5 So sind ein α-Winkel >40° und ein γ-Winkel >90° pathognomonisch für das Auftreten eines Engagements. Diese biomechanisch gewonnenen Erkenntnisse konnten in einer retrospektiven Datenanalyse bestätigt werden.6

Abb. 1

Allgemein hängen die Behandlungsmöglichkeiten einer inversen Hill-Sachs-Läsion sowohl von deren Größe und Lage als auch von der Luxationsdauer bzw. dem Zeitpunkt der Diagnosestellung ab.4, 7 So können kleine anteromediale Humeruskopfimpressionsfrakturen (<25% Defektgröße bzw. α-Winkel <40°, γ-Winkel <90°) zum Großteil konservativ behandelt werden. Größere Defekte hingegen (25–45% bzw. α-Winkel >40°, γ-Winkel >90°) haben ein deutlich höheres Risiko für ein Engagement und werden in der Regel operativ versorgt.

Man unterscheidet hierbei zwischen extraanatomischen und anatomischen Operationsverfahren. Zu den extraanatomischen Verfahren zählen die Operation nach McLaughlin und die modifizierte Variante nach Hawkins und Neer mit dem Transfer des Tuberculum minus in den Defekt.8, 9 Anatomische Behandlungsmöglichkeiten stellen einerseits die Defekthebung und autologe Knochenspanunterfütterung und andererseits die Segmentrekonstruktion des Humeruskopfs mit einem osteochondralen Allograft dar.10–12 Da eine Defekthebung und autologe Knochenspanunterfütterung nur in den ersten 2 Wochen suffizient durchführbar sind, ist eine frühe Diagnosestellung wichtig. Länger bestehende anteromediale Humeruskopfimpressionsfrakturen können meist nur mehr per Segmentrekonstruktion mit einem allogenen osteochondralen Transplantat wiederhergestellt werden. Nichtsdestotrotz zeigten alle vier genannten operativen Verfahren bei richtiger Indikationsstellung zufriedenstellende klinische und radiologische Kurz- sowie auch Langzeitergebnisse.13–15 Die prothetische Versorgung von nicht rekonstruierbaren, sehr großen anteromedialen Humeruskopfimpressionsfrakturen (>50%) erreichte moderate bis gute klinische Ergebnisse.16–18

Behandlungsalgorithmus

Beim Nachweis einer traumatischen hinteren Schulterluxation (akute, chronische Instabilität, chronisch verhakt) mit einer einhergehenden inversen Hill-Sachs-Läsion und einem gemessenen Defektwinkel α>40° und/oder einem gemessenen Lagewinkel γ>90° wird die Indikation zur operativen Versorgung gestellt (Abb.2). In Abhängigkeit von der Luxationsdauer bzw. dem Alter der anteromedialen Humeruskopfimpressionsfraktur (±2 Wochen) und deren Defektausmaß wird diese entweder gehoben und mit einem autologen Knochenspan vom ipsilateralen Beckenkamm oder mit einem osteochondralen Allograft (Spenderhüftkopf) versorgt.

Abb. 2

Neurologische Behandlungsmaßnahmen zur Reduktion eines epileptischen Anfallsgeschehens rund um den Operationszeitpunkt und danach sollten erfolgen, um das Operationsrisiko zu senken und ein postoperatives Versagen der Versorgung zu vermeiden.

Operationstechnik

In Rückenlage und leichter Oberkörperhochlagerung erfolgt ein deltoideopektoraler Zugang zum Schultergelenk. Die Bizepssehne wird im Sulcus intertubercularis aufgesucht und an den Oberrand der Pectoralis-major-Sehne tenodesiert. In weiterer Folge wird das Tuberculum minus im Sinne des ventralen Prothesenzuganges osteotomiert und nach kaudal weggeklappt. Beide Schritte setzen voraus, dass das Intervall eröffnet wird, über welches auch der intraartikuläre Anteil der langen Bizepssehne reseziert wird. Liegt nun eine verhakte oder chronisch verhakte traumatische hintere Schulterluxation vor, wird diese mit dem entsprechenden Repositionsverfahren (Innenrotation, Adduktion und angemessene Lateralisation) unter Sicht reponiert. Gerade bei diesem Schritt empfiehlt sich eine komplette Relaxation, um iatrogene Schäden zu vermeiden. In Abhängigkeit von der Luxationsdauer bzw. dem Zeitpunkt der Diagnosestellung, dem Defektausmaß und dem Zustand des imprimierten Knorpel/Knochen-Areals am anteromedialen Humeruskopf wird der Defekt entweder mit einem Autograft oder einem Allograft versorgt.

Liegt nun eine rezente Luxation/inverse Hill-Sachs-Läsion bei intaktem Knorpelareal vor, wird diese mit dem Meißel und Raspatorium auf das entsprechende Niveau gehoben und die darunterliegende Defekthöhle mit einem der Defektgröße entsprechenden autologen Knochenspan vom ipsilateralen Beckenkamm unterfüttert. Um das gehobene Imprimat und den darunterliegenden Knochenspan zu sichern, werden in der Regel zwei Schrauben mit versenkbaren Köpfen verwendet (Abb.3).

Abb. 3: * = intakter Humeruskopf; x = autologer Knochenspan; Pfeil: gehobener Defekt

Handelt es sich um eine chronische Instabilität bzw. chronisch verhakte traumatische hintere Schulterluxation oder eine sehr große, weit nach medial reichende inverse Hill-Sachs-Läsion (γ-Winkel >115°), so wird diese mit einem osteochondralen Allograft versorgt. Als Allograft dient ein Fresh-frozen-Spenderhüftkopf aus der hausinternen Knochenbank. Dieser wird entsprechend der Konvexität des Humeruskopfs, vergleichbar mit einer Orangenspalte (Segment), präpariert. Unter Sicht wird das Allograft eingepasst und ausgerichtet und mittels Bildwandler dessen Lage kontrolliert. Dabei gilt es darauf zu achten, dass das osteochondrale Allograft nicht über bzw. unter Niveau des nativen Humeruskopfes platziert wird, um eine Stufenbildung (Präarthroserisiko) zu vermeiden. Fixiert wird das Allograft mit zwei Schrauben, die einen versenkbaren Schraubenkopf besitzen, um Gelenksdestruktionen zu verhindern (Abb. 4).

Abb. 4: *= intakter Humeruskopf; Pfeil: osteochondrales Allograft

Das osteotomierte Tuberculum minus wird über Bohrkanäle medial und lateral des Sulcus intertubercularis transossär mit kräftigen, nicht resorbierbaren Fäden und zusätzlicher Schraubenosteosynthese refixiert.

Postoperative Nachbehandlung

Die postoperative Immobilisierung erfolgt mit einem Ultrasling (Abduktionspolster) in Neutralstellung des Armes (cave Innenrotation) für 4 Wochen. Ab der 4. Woche postoperativ wird mit passiven bis aktiv-assistierten und ab der 7. Woche postoperativ mit aktiven Bewegungsübungen begonnen. Eine Sport- und Belastungskarenz empfehlen wir für 3 Monate.

Ergebnisse im hausinternen Patientenkollektiv

Für die Auswertung konnten 6 Patienten, welche eine uni- oder bilaterale traumatische hintere Schulterluxation erlitten hatten und ein 1-Jahres-Follow-up aufwiesen, herangezogen werden. Bei allen 6 Patienten handelte es sich um Männer mit einem mittleren Alter von 48 (32–76) Jahren. 2 Patienten erlitten die traumatische hintere Schulterluxation im Rahmen eines Mountainbike-Sturzes, die übrigen 4 im Rahmen eines epileptischen Anfallsgeschehens. Bei 2 Patienten trat die hintere Schulterluxation bilateral auf.

Insgesamt wurden von den 8 traumatischen hinteren Schulterluxationen der 6 Patienten 6 operativ versorgt (bei den bilateralen jeweils nur eine Seite). Die mediane Zeit bis zur operativen Versorgung betrug 8,5 Tage (0–28 Tage). Bei einem chronischen Fall sowie bei einem Patienten mit einer großen inversen Hill-Sachs-Läsion mit zusätzlicher subkapitaler proximaler Humerusfraktur wurde die Segmentrekonstruktion mit einem osteochondralen Allograft durchgeführt. Die γ-Winkel dieser beiden inversen Hill-Sachs-Läsionen betrugen 85° und 142°. Die anderen 4 Patienten wurden mit einem autologen Beckenspan versorgt. Der mittlere γ-Winkel betrug 106°±4°, der mittlere α-Winkel 54°±14°. Nach einem Jahr zeigten alle Patienten eine knöcherne ausgeheilte Situation der rekonstruierten anteromedialen Humeruskopfimpressionsfraktur (Abb. 5). Lediglich ein Patient erlitt einen nicht revisionsbedürftigen partiellen Transplantatkollaps. Bei keinem der Patienten waren zum genannten Zeitpunkt im Röntgen relevante arthrotische Veränderungen an der Schulter erkennbar. Keiner der Patienten erlitt eine erneute Subluxation/Luxation und keiner der Patienten wies eine dorsale Instabilität auf. Klinisch erreichten mit Ausnahme des Patienten mit der Luxationsfraktur alle ein gutes funktionelles Ergebnis: medianer CS der operierten Seite 93 (50–98) Punkte.

Abb. 5: Z.n. Defekthebung und Unterfütterung mit autologem Knochenspan

Diskussion

Die operative Versorgung von mittelgroßen bis großen anteromedialen Humeruskopfimpressionsfrakturen mit autologer Beckenspan-Unterfütterung oder der Segmentrekonstruktion mit einem osteochondralen Allograft zeigte in dieser Arbeit gute klinische und radiologische Ergebnisse in einem 1-Jahres-Nachuntersuchungszeitraum. Auch andere Arbeitsgruppen zeigten gute klinische und radiologische Ergebnisse nach versorgten inversen Hill-Sachs-Läsionen mit knöchernen Auto- oder Allografts.12, 19, 20 Vereinzelt wurden Reluxationen bzw. eine verbleibende Instabilität beschrieben. Dies könnte auf eine längere Luxationsdauer und eine damit verbundene posteriore Dezentrierung und potenzielle Glenoidarrosion zurückzuführen sein.10, 11, 13 Eine zusätzliche Refixation des posterioren kapsulolabralen Komplexes wurde bei keinem der Patienten in dieser Studie durchgeführt. Auch in der Literatur wird diese zusätzliche operative Maßnahme nur in Einzelfällen als notwendig beschrieben.10, 11

Neben den beiden anatomischen Rekonstruktionsvarianten werden bei mittelgroßen inversen Hill-Sachs-Läsionen das 1952 von McLaughlin8 präsentierte Verfahren mit Transfer der Subscapularissehne in den Defekt oder die modifizierte Variante (Tuberculum-minus-Transfer in den Defekt)9 mit guten klinischen und radiologischen Ergebnissen angewandt.14, 21, 22 Es gilt jedoch zu bedenken, dass diese extraanatomischen Verfahren durch den Transfer der Subscapularissehne bzw. des Tuberculum minus in den Defekt die Innenrotation einschränken und bei größeren inversen Hill-Sachs-Läsionen das Rezidivrisiko steigen und im Falle einer Revision mit artifiziellem Gelenksersatz die extraanatomische Lage der Subscapularissehne zu intraoperativen Schwierigkeiten und Einschränkungen führen kann.4

Autoren:
Dr. Dominik Knierzinger
Dr. Manfred Waldegger, M. Sc.
Universitätsklinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Innsbruck

Korrespondierender Autor:
Dr. Dominik Knierzinger
E-Mail: dominik.knierzinger@tirol-kliniken.at

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