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Paroxysmaler Lagerungsschwindel

Vitamin D und Kalzium senken Rezidivrate

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Der paroxysmale Lagerungsschwindel ist neben dem funktionellen Schwindel die häufigste Schwindelform. Die Diagnose ist einfach, lästig ist für den Patienten aber, dass die Attacken so häufig wiederkommen. Nun bestätigt eine Studie aus Korea, worauf frühere Untersuchungen schon hingewiesen haben: Vitamin D plus Kalzium können bei Patienten mit Vitamin-D-Mangel die Rezidivrate senken. Neurologen kritisieren, dass diese und andere Schwindelformen zu spät diagnostiziert werden. Wir haben Experten aus Deutschland und der Schweiz gefragt, worauf es in der Praxis ankommt.

Große Angst löst der paroxysmale Lagerungsschwindel bei so manchen Patienten aus. Plötzlich wird ihnen schwindelig, alles dreht sich um sie, sie müssen sich festhalten. „Die Patienten sind in einem absoluten Ausnahmezustand“, sagt PD Dr. Andreas Zwergal, Leiter des Deutschen Schwindel- und Gleichgewichtszentrums am Klinikum Großhadern der Universität München. „Das Gefühl, komplett den Boden unter den Füßen zu verlieren, muss furchtbar sein.“ Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV) ist die häufigste Schwindelform, er tritt vor allem im höheren Lebensalter auf. Lästig für die Patienten: die hohe Rezidivrate. In Studien sind Raten zwischen 15 und 56% im Zeitraum von einem bis zehn Jahren beschrieben.1–3 Die Patienten fühlen sich in ihrem täglichen Leben eingeschränkt und lassen sich krankschreiben.

Dies belastet die Gesundheitssysteme: Allein in den USA sollen die Diagnose und die Behandlung von BPPV Kosten in Höhe von zwei Milliarden Dollar pro Jahr verursachen.4 Bisher gab es keine Behandlung, die das Wiederauftreten der Schwindelattacken verhindern konnte. Jetzt hat eine Forschergruppe aus Korea eine wirksame und preiswerte Prävention vorgestellt: Vitamin D in Kombination mit Kalzium.5 In ihrer Studie bekamen 1050 Patienten mit BPPV nach erfolgreichem Befreiungsmanöver nach Epley randomisiert entweder 400IU Vitamin D plus 500mg Kalzium zweimal täglich (445), die übrigen keine Behandlung (512). Bei Patienten der Interventionsgruppe wurden im Serum 25-Hydroxyvitamin D, Kalzium, Phosphat und Parathormon gemessen und wenn ihr Vitamin-D-Spiegel geringer als 20ng/ml betrug, sollten sie Vitamin D und Kalzium nehmen. Die Adhärenz prüften die Forscher dadurch, dass bei jeder Kontrolle die verbleibenden Tabletten in der Schachtel gezählt wurden, oder durch telefonisches Nachfragen. Bei Patienten der Kontrollgruppe wurden keine Bluttests durchgeführt und sie durften kein Vitamin D und kein Kalzium nehmen. Primäres Outcome der Studie war, wie häufig die Patienten eine erneute Schwindelattacke bekamen (jährliche Rezidivrate). Die Patienten waren im Durschnitt 62,2 Jahre (Vitamin-D-Gruppe) beziehungsweise 61,6 Jahre alt (Kontrollgruppe) und es waren jeweils rund zwei Drittel Frauen und ein Drittel Männer. Die Patienten wurden im Durchschnitt ein Jahr beobachtet. Patienten mit Vitamin D und Kalzium hatten signifikant seltener erneute BPPV-Attacken als diejenigen ohne Substitution (BPPV 0,83 Rezidive pro einem Personenjahr, 95%-Konfidenzintervall 0,74–0,92, versus 1,10 Rezidive in der Kontrollgruppe, 95%-Konfidenzintervall 1,00–1,19). Die „number needed to treat“ betrug 3,7. Es mussten also im Schnitt knapp vier Patienten Vitamin D und Kalzium einnehmen, um ein Rezidiv zu verhindern. Ausgeprägter war der Effekt bei geringerem Vitamin-D-Spiegel: Bei Patienten mit Vitamin-D-Spiegeln <10ng/ml ging die jährliche Rezidivrate um 45% zurück, aber bei denen mit Spiegeln zwischen 10 und 20ng/ml nur um 14%.

Kalzium für die Otokonien

Pathophysiologisch hat der Zusammenhang mit Vitamin D und Kalzium Sinn. Zur Erinnerung: Der paroxysmale Lagerungsschwindel entsteht, weil ein paar Steinchen (Otokonien) von den Otolithenorganen im Innenohr in die Bogengänge gelangen und dort die Gleichgewichts-Sinneszellen durcheinander bringen. Die Otokonien enthalten Kalziumkarbonat in Form von Kalzitkristallen, das Innere besteht vor allem aus Glykoproteinen. Kalzium soll notwendig sein für die Mineralisierung der Otokonien und für deren Stoffwechsel. In Studien mit Ratten hatten Tiere mit Osteopenie oder Osteoporose größere und weniger dichte Otokonien. In Untersuchungen mit BPPV-Patienten wurden bei diesen häufiger Knochenkrankheiten mit beschleunigtem Knochenstoffwechsel nachgewiesen wie Osteoporose. BPPV-Patienten hatten zudem öfter einen Vitamin-D-Mangel und eine verringerte Knochendichte. „Ich empfehle BPPV-Patienten mit Vitamin-D-Mangel schon seit Längerem eine Substitution“, sagt Dr. Zwergal. Die Studie aus Korea ist nämlich nicht die erste, die einen prophylaktischen Effekt von Vitamin D und Kalzium zeigt. 2016 und 2018 erschienen bereits drei prospektive, randomisierte Studien, die auf eine Wirkung der Substitution wiesen.

In einer Studie von der Universität in Teheran6 von 2016 wurden 54 BPPV-Patienten mit Vitamin-D-Mangel (<20ng/ml) einmal pro Woche mit dem Epley-Manöver behandelt. Die Hälfte der Patienten bekam randomisiert zusätzlich zwei Monate lang 50000IE Vitamin D pro Woche. Patienten der Vitamin-D-Gruppe litten in dem halben Jahr danach signifikant seltener unter Schwindelattacken. Ähnliche Ergebnisse fanden Forscher von der Menoufia-Universität in Ägypten in ihrer Studie mit 93 Patienten, ebenfalls von 2016.7 Eine Erhöhung der Vitamin-D-Spiegel durch die Substitution reduzierte die Wahrscheinlichkeit für Schwindelattacken deutlich. 2018 berichtete dann eine Forschergruppe aus Korea, an der einige der Autoren der aktuellen Studie beteiligt waren, auf einem Kongress über ihre prospektive, placebokontrollierte Studie mit 1050 Patienten.8 Auch damals traten Schwindelattacken signifikant seltener bei Patienten mit Vitamin-D-Mangel auf, die 800IE Vitamin D pro Tag plus Kalzium erhalten hatten, als bei Patienten der Kontrollgruppe ohne Messungen und ohne Supplementierung (37,8% versus 46,7%).

Bei BPPV Vitamin D bestimmen

„Vielleicht haben manche Kollegen nichts von diesen Studien erfahren, weil sie nicht hochrangig publiziert wurden“, sagt Andreas Zwergal. In einer Übersichtsarbeit gemeinsam mit Kollegen aus München hatte der Neurologe 2019 die drei Studien bereits erwähnt und festgehalten, dass basierend auf diesen Daten eine Vitamin-D-Supplementierung für die Patienten empfohlen werden könne, die häufig unter BPPV-Attacken leiden und verringerte Vitamin-D-Spiegel aufweisen.9 „Die aktuelle Studie bestätigt jetzt nochmals klar, dass Patienten mit BPPV mit Vitamin D-Mangel von einer Substitution profitieren“, sagt Zwergal. Vor allem wenn ein Patient immer wieder unter Attacken leidet, lässt Zwergal den Vitamin-D-Spiegel bestimmen, und falls der Wert geringer als 20ng/ml ist, empfiehlt er täglich 1000IE oder wöchentlich 20000IE. Die Kombination mit Kalzium mache metabolisch Sinn, sei aber nicht zwingend notwendig. „Im Gegensatz zu Vitamin D gibt es in der Nahrung ja viele Kalziumquellen, sodass die Patienten das Mineral auch über das Essen aufnehmen können.“ Ist die erste Attacke des Lagerungsschwindels länger als ein Jahr her, würde Zwergal eine Substitution zur Prophylaxe nicht unbedingt empfehlen. „Die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv nimmt mit der Zeit ab. Daher hat die Supplementierung weniger Sinn – es sei denn, der Patient hat einen Vitamin-D-Mangel.“ Nebenwirkungen traten in der Studie selten auf. Am häufigsten wurden in der Interventionsgruppe Dyspepsie und Verstopfung beschrieben, worunter aber nur zehn beziehungsweise fünf der 445 Patienten litten. Prof. Dr. Christoph Helmchen, Leiter der Schwindelambulanz am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein und Schwindelexperte in der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, würde den Vitamin-D-Spiegel bestimmen lassen, wenn ein Patient mit BPPV häufig Rezidive hat oder das Befreiungsmanöver bei richtiger Durchführung nicht ausreichend geholfen hat. Ist der Wert <20ng/ml oder grenzwertig niedrig, sei eine Supplementierung mit der in der Studie verwendeten Dosis von 400IU Vitamin D plus 500mg Kalziumkarbonat 2x pro Tag für zunächst ein Jahr, empfohlen. „Die geringen Therapiekosten von Vitamin D und Kalzium stehen in einem sehr guten Verhältnis zu der enormen Beeinträchtigung durch die Schwindelattacken, die zu Krankschreibungen führt und direkte und indirekte Kosten verursacht“, sagt Helmchen. Leide der Patient nach einem Jahr immer noch unter Attacken, könne man die Behandlung weiter fortführen und wenn der Patient längere Zeit rezidivfrei sei, könne man versuchen, die Prophylaxe abzusetzen. In Subgruppenanalysen ergab die aktuelle Studie aus Korea, dass Patienten <65 Jahren keinen statistisch signifikanten Benefit von der Substitution hatten. „Ich würde Patienten unter 65 Jahren genauso behandeln wie die älteren, wenn die gleichen Kriterien erfüllt sind“, sagt Helmchen, „also wenn ein Vitamin-D-Mangel vorliegt oder ein grenzwertig niedriger Spiegel.“

Die Studie hat Schwächen: Sie war weder verblindet noch placebokontrolliert und jeder fünfte Patient in der Vitamin-D-Gruppe brach die Studie vorzeitig ab. Doch durch die große Fallzahl ist die Untersuchung durchaus aussagekräftig. Was die Studie nicht beantwortet, ist, was man Patienten mit Vitamin-D-Werten zwischen 20 und 30ng/ml raten soll, denn diese bekamen in der Studie keine Prophylaxe. Es lässt sich aus der Studie nur schließen, dass Patienten profitieren, deren Werte unter 20ng/ml liegen. Unklar ist auch, wie hoch die ideale Dosis von Vitamin D zur Prophylaxe sein soll und ob unbedingt eine Kombination mit Kalzium erforderlich ist.

Diagnose von Schwindel zu spät gestellt

So lästig der BPPV für die Patienten ist: Immerhin wissen sie, dass die Krankheit nicht schlimm ist und nichts Ernstes dahintersteckt. Leider werde die Diagnose aber bei diesen Patienten und auch bei anderen Schwindelformen oftmals spät gestellt, sagt Zwergal. „Viele der Patienten in unserer Ambulanz haben eine Arzt-Odyssee hinter sich und leiden jahrelang unter Schwindel, den keiner vernünftig abklärt. Stattdessen bekommen sie unnötige apparative Untersuchungen und unwirksame, oft rein symptomatische Medikamente.“

In den meisten Fällen lässt sich die Diagnose allein schon durch Anamnese und körperliche Untersuchung stellen. Die vier wichtigsten Unterscheidungskriterien für die verschiedenen Schwindelsyndrome sind 1. Dauer der Symptome, 2. Art des Schwindels, 3. Auslösbarkeit/Verstärkung/Abschwächung/Modulierung der Symptome und 4. mögliche Begleitsymptome (Tab. 1). Im Deutschen Schwindelzentrum in München wurden von 1998 bis 2019 rund 34860 Patienten mit dem Symptom Schwindel behandelt. Sechs Erkrankungen machten etwa 70% der Schwindelsyndrome aus: funktioneller (somatoformer, früher psychosomatischer) Schwindel, BPPV, zentrale vestibuläre Schwindelsyndrome, vor allem bei vaskulären, entzündlichen (Multiple Sklerose) und degenerativen Krankheiten von Hirnstamm oder Kleinhirn, vestibuläre Migräne, Morbus Menière und akute einseitige Vestibulopathie. „Häufiges ist häufig“, sagt Zwergal. „Das sollte man bei der Diagnostik nicht vergessen – aber natürlich seltene Ursachen nicht übersehen.“

Herausfordernd sei die Diagnose von Schwindel beim Notfall. Das liegt zum einen an den vielen möglichen Ursachen, die eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordern, zum anderen daran, dass Tests fehlen, mit denen sich die Diagnose definitiv sichern lässt. „Als Arzt in der Notaufnahme muss man sich daher auf eine gründliche Anamnese, klinische Untersuchung und basales Monitoring verlassen, um lebensbedrohliche Ursachen zu identifizieren“, sagt Zwergal. Schwindel ist in der Notfallstation eines der häufigsten Symptome nach Schmerzen. 2017 hat Zwergal das Vorgehen zusammengefasst und bietet mit einem anschaulichen Algorithmus eine gute Übersicht.10 Die Ursachen lassen sich in drei Gruppen einteilen: neurootologische Gründe, internistische (vor allem kardiovaskuläre und metabolische) und psychiatrische Krankheiten. Durchgeführt werden sollten vor allem folgende klinische Tests, um rasch eine gefährliche Ursache auszuschließen, etwa einen Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt: Kopfimpulstest nach Halmagyi-Curthoys zur Untersuchung des horizontalen vestibulookulären Reflexes, Untersuchung auf einen Spontannystagmus mit und ohne Frenzel-Brille, Cover-Test der Augen zur Erfassung einer Fehlstellung im Sinne einer Vertikaldeviation („skew deviation“), Untersuchung der horizontalen und vertikalen Blickfolge und der Sakkaden, Lagerungsmanöver für den posterioren und horizontalen Bogengang sowie Untersuchung des Stand- und Gehvermögens mit offenen und geschlossenen Augen. Zusätzlich sollte man die Vitalparameter messen, also Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Temperatur, und basale Laborparameter wie Elektrolyte, Glukose, Nierenwerte, C-reaktives Protein, Blutbild, Gerinnung und allenfalls Blutalkohol, und ein 12-Kanal-EKG ableiten.

Ob eine weitergehende bildgebende Diagnostik erforderlich ist, hängt von den neurootologischen Befunden ab und dem individuellen kardiovaskulären Risikoprofil. Folgt man dem vorgeschlagenen Algorithmus, können lebensbedrohliche Schwindelursachen mit großer Sicherheit entdeckt werden.

In der „normalen“ Praxis hat man weniger mit Notfällen zu tun, sondern mit den häufigen Schwindelformen. Neben dem BPPV ist das der psychisch bedingte Schwindel. Der gehe in der Diagnostik jedoch manchmal unter, sagt Dr. Derek Spieler, Oberarzt an der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie im Universitätsklinikum Freiburg im Breisgau. „Und das, obwohl die Betroffenen oftmals in Alltag oder Beruf ziemlich eingeschränkt sind.“ Psychisch bedingter Schwindel wird seit 2017 international „funktioneller Schwindel“ genannt. Die Gründe, warum manche Kollegen psychische Probleme bei der Differenzialdiagnose von Schwindel nicht ansprächen, seien vielfältig: „Mediziner sind nicht geübt darin, über Seelisches zu sprechen, sie stehen unter Zeit- und Kostendruck oder es fehlt ihnen schlichtweg das Wissen über somatoformen Schwindel“, sagt Spieler. Ein weiterer Grund sei, dass oftmals Patienten ungern darüber reden würden, weil sie sich schämten oder Schuldgefühle hätten. Stelle sich ein Patient zur Abklärung bei ihm vor, habe er oft schon eine lange Arzt-Odyssee hinter sich, erzählt Spieler. „Oft ist die Psychosomatik die letzte Anlaufstelle.“

Psychische Ursachen nicht vergessen

Da es in verschiedenen Ländern unterschiedliche Bezeichnungen für funktionellen Schwindel gab, hat die Bárány Society die Definition „persistent postural-perceptional dizziness“ (PPPD), auf Deutsch „persistierender subjektiver Schwankschwindel“, erarbeitet.11 Die Schwindelform ist gekennzeichnet durch einen persistierenden Schwindel und/oder Unsicherheit an den meisten Tagen in einem Zeitraum von drei oder mehr Monaten. Die Patienten leiden stundenweise, manchmal den ganzen Tag unter Schwank- und Benommenheitsschwindel. Die Beschwerden lassen nach, wenn die Betroffenen Sport treiben, sich ablenken oder kleine Mengen Alkohol trinken und sind auch morgens meist schwächer. Anders herum verschlimmern sich die Symptome in bestimmten Situationen, etwa in Menschenmengen, auf großen Plätzen oder im Kaufhaus und die Betroffenen vermeiden solche Situationen dann, was phobischer Schwankschwindel genannt wird. Der persistierende subjektive Schwankschwindel scheint häufiger aufzutreten bei perfektionistisch oder zwanghaft veranlagten Personen. Pathophysiologisch erklären sich die Experten die Entstehung des Schwindels damit, dass die Betroffenen übermäßig ihre Balance beobachten. „Die Reaktion des Patienten auf die Diagnose hängt sehr von der Art und Weise ab, wie man ihm die Situation erklärt“, sagt Spieler. Erfolge dies ungeschickt nach dem Motto „Sie haben nichts und sollten mal zum Psychologen gehen“, verhielten sich viele Patienten verständlicherweise ablehnend. Erklärt man dem Patienten aber nach einer gründlichen, fundierten und ausreichenden körperlichen Diagnostik, dass keine schlimme Krankheit hinter seinen Beschwerden steckt, schafft das Vertrauen und befreit ihn von dieser Angst. Im Sinne einer Psychoedukation erklärt man dem Patienten, weshalb der Schwindel entsteht, rät ihm zu Sport und allenfalls Gleichgewichtstraining. Dies kann das Vertrauen in die eigene Balance stärken. Manche Patienten profitieren zusätzlich von kognitiver Verhaltenstherapie oder Exposition. Leidet ein Betroffener unter Angststörungen oder Panikattacken, kann ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer unterstützend wirken.

Bericht:
Dr. Felicitas Witte

1 Nunez RA et al.: Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 647-652 2 von Brevern M et al.: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 710-715 3 Brandt T et al.: Acta Otolaryngol 2006; 126: 160-163 4 Li JC et al.: Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 334-339 5 Jeong S-H et al.: Neurology 2020; 95: e1117-e1125 6 Sheikhzadeh M et al.: Caspian J Intern Med 2016; 7: 173-177 7 Talaat HS, Kabel AM, Khaliel LH et al.: Reduction of recurrence rate of benign paroxysmal positional vertigo by treatment of severe vitamin D deficiency. Auris Nasus Larynx 2016; 43(3): 237-241 8 Jeong SH, Kim JS, Kim HJ et al.: OP28-5 - supplementation of vitamin D and calcium may prevent recurrences of BPPV. J Vest Res 2018; 28: 98-99 9 Zwergal A et al.: Expert Opin Pharmacother 2019; 20(10): 1267-1276 10 Zwergal A et al.: Nervenarzt, online 8. 5. 2017 DOI 10.1007/s00115-017-0342-y 11 https://content.iospress.com/articles/journal-of-vestibular-research/ves622

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