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Krebserkrankung und Sexualität: Abschied oder Ressource?

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Dank innovativer Therapien entwickelt sich Krebs zunehmend zu einer chronischen Krankheit mit einer wachsenden Zahl von Langzeitüberlebenden. Die Erkrankung selbst und mehr noch deren Behandlung haben einen negativen Effekt auf die Lebensqualität der Betroffenen, deren nahe Angehörige und insbesondere den Partner. Das Aufrechterhalten von Intimität und sexueller Beziehung gestaltet sich oft schwierig. Obwohl sexuelle Funktionsstörungen bei der Mehrheit der onkologischen Patienten vorhanden sind, wird dieser Problematik von therapeutischer Seite wenig Aufmerksamkeit gezollt und die Betroffenen bleiben ohne notwendige Information zu Unterstützungsangeboten. Mit dem Ziel, diese Versorgungslücke zu schliessen, wurde 2006 unter dem Begriff «Onko-Sexologie» eine neue Disziplin ins Leben gerufen. Diese beinhaltet ein multidisziplinäres respektive interprofessionelles Team, das sich zusammen um die Fragen und Bedürfnisse rund um sexuelle Themata und Beziehungsprobleme der Krebspatienten und deren Partner kümmert und Behandlungsmöglichkeiten bietet.

Sexualität gehört zum Leben, auch wenn deren Stellenwert von Individuum zu Individuum abhängig von der Lebensphase unterschiedlich ist. Manche Menschen leben in glücklichen und sexuell erfüllten Beziehungen, andere erleben Sexualität als schwierig oder haben sich von dieser gänzlich abgewendet. Obwohl mit dem Thema Sexualität in unserer westlichen Gesellschaft öffentlich sehr freizügig umgegangen wird, so ist diese meist der Jugend, Gesundheit und Attraktivität vorbehalten. Sexualität im Zusammenhang mit Alter, Krankheit und gar Krebs bleibt nach wie vor ein schambesetztes Thema, welches gerne gemieden wird, insbesondere wenn dies einen ganz persönlich betrifft.

Vor diesem Hintergrund wächst die Zahl der Langzeitüberlebenden nach einer Krebserkrankung dank besserer Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten. Die Kehrseite dieser positiven Entwicklung sind häufig lang anhaltende Nebenwirkungen – ein Preis, welchen nicht alle Betroffenen ohne Weiteres in Kauf nehmen wollen. Die sogenannten «Cancer Survivors» haben trotz oder gerade wegen ihrer Vorgeschichte Ansprüche an ihre individuelle Lebensqualität und dazu kann eine aktiv gelebte und erfüllte Sexualität gehören. Entgegen des gängigen Mythos, dass im Antlitz einer lebensbedrohenden Erkrankung und/oder angesichts fortgeschrittenen Alters der Wunsch nach körperlicher Intimität schwindet, lässt sich dies in Umfragen unter Krebsbetroffenen keineswegs bestätigen. In einer Erhebung zu psychosozialen Bedürfnissen der Krebsliga Schweiz aus dem Jahre 2005 nannten 17% der Patienten und 16% der Partner das Bedürfnis nach Unterstützung im Umgang mit der veränderten Sexualität. Gleichzeitig wurde deutlich, dass sich die Befragten (Patienten und deren Partner) diesbezüglich unterversorgt fühlten.1

Sexualität – mehr als «nice to have»!

Es gibt zahlreiche Gründe, sexuell aktiv zu sein. Die Hauptmotive sind romantische Gefühle, Wunsch nach Nähe und Geborgenheit, körperliche Lust sowie Fortpflanzung.2 Angesichts einer schweren Erkrankung bekommt Sexualität zusätzliche Bedeutung, wie Lebendigkeit, Trost, Akzeptanz und Anerkennung. Zudem bedeutet Aufrechterhaltung von Intimität und Körperlichkeit innerhalb einer Partnerschaft Kontinuität und nicht zuletzt auch Erhalt eines Stückes «Normalität» trotz Krankheit. Im medizinischen Kontext geht sexuelle Aktivität mit einer Endorphin- und Oxytocinzunahme einher, sie verbessert die Durchblutung im kleinen Becken, hat sowohl einen positiven Einfluss auf die Kognition und Schmerzverarbeitung wie auch auf die Therapieadhärenz, alles Faktoren, welche die onkologische Behandlung und Rehabilitation unterstützen.

Veränderung der Sexualität angesichts einer Krebserkrankung

Auch im Wissen, dass sexuelle Störungen bereits in der gesunden Bevölkerung eine hohe Prävalenz aufweisen, sind sie nach einer Krebserkrankung noch signifikant häufiger. In zahlreichen Untersuchungen geben mehr als die Hälfte aller Krebspatienten eine negative Veränderung in der Sexualität an. Der Anteil ist grösser, wenn die Krebserkrankung primäre oder sekundäre Geschlechtsorgane betrifft. Bei Brustkrebspatientinnen wird eine Einbusse der sexuellen Gesundheit bei bis zu 85% gefunden, nicht selten die häufigste und anhaltendste Nebenwirkung der Brustkrebsdiagnose und -therapie.

Eine Krebsdiagnose per se hat aufgrund ihrer existenziellen Bedrohung einen negativen Einfluss auf die generelle Lebensqualität, welche in engem Zusammenhang mit der sexuellen Zufriedenheit steht. Deutlich mehr noch erschweren krebsspezifische Therapiemassnahmen wie Chirurgie, Radiotherapie oder Systemtherapie das Sexualleben. Je nach Krankheitsdiagnose, Patientenkollektiv und Art der Behandlung kann es zu einer Kombination von unterschiedlichen sexuellen Störungen auf somatischer wie psychosozialer Ebene kommen. Bei Frauen ist die verminderte Lubrikation bei iatrogener vulvovaginaler Atrophie mit sekundärer Dyspareunie und Erregungsstörung ein häufiges Problem. Diese tritt infolge des Hormonentzugs unter Chemotherapie wie auch unter antihormoneller Therapie auf. Besonders schwer tun sich insbesondere Frauen mit Veränderungen ihres Körperbildes («appearance») wie beispielsweise nach einer Brustentfernung, aber auch bei kosmetisch störenden Narben an anderer Stelle. Dies kann mit einer deutlichen Einbusse des Selbstwertgefühls einhergehen. Ein subjektiv empfundener Attraktivitätsverlust führt bei den meisten Patientinnen zu sexuellem Vermeidungsverhalten, teilweise sogar zu Verzicht von jeglicher Form intimen körperlichen Kontakts mit konsekutiver Distanzierung in der Partnerschaft.

Männer hingegen machen ihre sexuelle Attraktivität eher von der Funktionsfähigkeit («performance») abhängig. So steht die erektile Dysfunktion als häufigste sexuelle Funktionsstörung im Vordergrund. Diese kann insbesondere nach chirurgischen oder strahlentherapeutischen Eingriffen im kleinen Becken wie beim Prostatakarzinom oder intestinalen Eingriffen auftreten, was oft zu beträchtlicher Verunsicherung bis zur Identitätskrise führt. Ejakulationsstörungen (retrograd oder ganz ausbleibend) können die sexuelle Zufriedenheit und den männlichen Selbstwert ebenso beeinträchtigen. Auch kommt es bei vielen krebserkrankten Männern zu einem primären oder sekundären Hypogonadismus mit den bekannten Folgen des Testosteronabfalls, insbesondere einem Libidoverlust.

Beide Geschlechter müssen mit eventuellem Sensibilitätsverlust, Bewegungseinschränkungen und/oder Schmerzen umgehen und sind mit dem Risiko für einen definitiven Fertilitätsverlust konfrontiert, der insbesondere die jüngeren Patienten tief erschüttert. Auch nach Ende der Akutbehandlung leiden viele noch längere Zeit unter einer anhaltenden Erschöpfung (Fatigue), was nebst einer generell eingeschränkten Lebenslust zu einem ausgeprägten Libidomangel führen kann, eine Belastung für manche Partnerschaft.

Kommunikationsbarrieren im medizinischen Alltag

Das Bedürfnis nach Information über mögliche Beeinträchtigungen des sexuellen Erlebens durch die Erkrankung und deren Behandlung ist bei den meisten Patienten vorhanden, unabhängig vom erkrankten Organ, Geschlecht, Alter und Beziehungsstatus. Trotzdem fällt es den Betroffenen oft schwer, entsprechende Fragen zu formulieren oder Beschwerden zu beschreiben, und sie wünschen sich ein Ansprechen der Thematik vonseiten des Behandlungsteams, und zwar in allen Phasen der Erkrankung: bei Planung der Therapie, dem Nebenwirkungsmanagement während der Behandlung und in der Nachsorge. Leider vermissen viele Patienten diese ärztliche Initiative, insbesondere wenn nicht klar ein mit Sexualität assoziiertes Organ wie Prostata oder Brust erkrankt ist. Barrieren vonseiten der Ärzte, das Thema Sexualität in der Onkologie anzusprechen, sind mannigfach: Mangel an Zeit, aber auch an Wissen und Vokabular, das heikle Thema anzusprechen, werden häufig genannt. Manche Ärzte fühlen sich schlicht nicht zuständig oder meiden das Gespräch mangels Kenntnis über Behandlungsoptionen oder Beratungsangebote. Andere sind verlegen, vielleicht unsicher im Umgang mit der eigenen Sexualität.

Die ausbleibende Diskussion lässt Patienten meinen, dass Sexualität ein irrelevantes Thema für sie ist und es vermessen sei, im Kontext einer bösartigen Krankheit das Bedürfnis nach Intimität und Sexualität zu äussern. Oft nehmen sie auch die Verlegenheit ihres Gegenübers wahr, was die Initiative zum Gespräch von Patientenseite zusätzlich behindert.3

Was sind Unterstützungsmöglichkeiten?

Der erste und wichtigste Schritt ist ein offener Dialog über mögliche sexuelle Veränderungen bei Diagnosebeginn über alle Stadien der Behandlung hinweg bis hin in die Nachsorge. Es empfiehlt sich der Einbezug des Partners, falls vorhanden, da auch dieser gleichermassen beansprucht ist. Bereits die Möglichkeit, Fragen zu stellen oder zu hören, dass die erlebten Veränderungen erklärbar und normal sind, kann bei den Betroffenen grosse Erleichterung bringen. Ganz praktische Empfehlungen, wie Tipps zur Intimpflege, Abgabe von Informationsbroschüren, die Verschreibung eines Gleitgels oder von PDE-5-Hemmern, können schon viele Schwierigkeiten beheben. Medikamente mit eventuellem negativem Effekt auf die Sexualität, wie zum Beispiel SSRI oder Opioide, sollten vermieden werden respektive sollte auf mögliche Alternativen ausgewichen werden. Nicht selten werden jedoch die somatischen Folgen überschätzt. Sexualität ist mehr als deren Funktion, sie beinhaltet ebenso Körperbild, Selbstbewusstsein und Selbstwertgefühl, welche allesamt den gewichtigeren Einfluss auf Intimität und Beziehung haben. Auch diese psychosoziale Dimension soll umfassend mitversorgt werden. Professionelle Unterstützung kann den Betroffenen helfen, sich den komplexen Veränderungen zu stellen und Bewältigungsstrategien zu erarbeiten. Je nach Möglichkeiten des Betroffenen, sich an neue Situationen anzupassen (flexibles Coping), und abhängig von vorhandenen Ressourcen und Stärken kann dieser Prozess länger oder weniger lang dauern.4,5

Onko-Sexologie zum Schluss der Versorgungslücke

Die zunehmende Anerkennung der Notwendigkeit, sich bei den onkologischen Patienten auch um die Auswirkungen von Erkrankung und Therapie auf die Sexualität zu kümmern, hat anfangs dieses Jahrtausends die neue Disziplin «Onko-Sexologie» ins Leben gerufen. Deren Ziel ist es, das Bewusstsein für diesen nach wie vor tabuisierten Bereich zu stärken, im klinischen Alltag von seiner Sprachlosigkeit zu befreien und den Betroffenen eine umfassende Versorgung anzubieten.

Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, die eingeschränkte Sexualität von Krebspatienten zu unterstützen. Dazu gehören somatisch-funktionelle wie auch psychosoziale Lösungsansätze. Dies spiegelt sich im interdisziplinären und interprofessionellen Behandlungsteam aus Sexualmedizinern, Sexualtherapeuten, Reproduktionsmedizinern, Psychologen, speziell ausgebildeten Pflegefachpersonen und Sozialarbeitern.

In der ärztlichen Ausbildung wurden die Folgen von somatischen und psychischen Erkrankungen auf die Sexualität, aber auch die sexuelle Gesundheit an sich lange vernachlässigt. Eine Tatsache, welche es zu ändern gilt, und Impulse sind bereits spürbar. Seit 2010 wird an der Universität Basel ein berufsbegleitender Postgraduierten-Studiengang angeboten, welcher sich an Ärzte, Psychologen und Sozialwissenschaftler richtet, mit dem Ziel, ein umfassendes Verständnis der weiblichen und männlichen Sexualität und Behandlungsmöglichkeiten bei Sexualstörungen zu vermitteln. Davon profitieren auch die onkologischen Patienten. Am Universitätsspital Zürich, um nur eines zu nennen, wird eine sexualmedizinische Sprechstunde speziell für Krebspatienten angeboten; solche existieren ebenso in privaten tumorspezifischen Zentren, wie dem Brustzentrum Zürich oder bei «swiss breast care» in der Privatklinik Bethanien.

Die Versorgung der Sexualität im Zusammenhang mit einer onkologischen Erkrankung und Behandlung soll ein ebenso selbstverständliches Angebot sein, wie dies auch für andere Folgeschäden und Nebenwirkungen gilt. Wichtig sind ein niederschwelliger Zugang für die Patienten und deren nahe Angehörige und eine gut funktionierende Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Professionen, um somatische wie psychosoziale Störungen rund um die Sexualität umfassend versorgen zu können.

1 Navarra S et al: Psychosoziale Onkologie in der Schweiz. Krebsliga Schweiz 2005 2 Meston CM, Buss DM: Why humans have sex. Arch Sex Behav 2007; 36(4): 477-507 3 Barsky Reese J et al : Patient-provider communication about sexual concerns in cancer: a systematic review. J Cancer Surviv 2017; 11(2): 175-88 4 Barsky Reese J et al: Coping with sexual concerns after cancer: the use of flexible coping. Support Care Cancer 2010; 18(7): 785-800 5 Ussher JM et al: Renegotiating sex and intimacy after cancer. Cancer Nurs 2013; 36(6): 454-62

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