Potenziale und Hindernisse der Behandlung opioidabhängiger Menschen mit Opioid-Agonisten-Therapie in Zentralasien und China

Die Opioid-Agonisten-Therapie (OAT) hat sich in China seit Mitte der 1980er-Jahre, in Zentralasien seit Mitte der 1990er-Jahre etabliert – dort stößt sie noch immer auf Widerstände. Die OAT dient der Reduktion der Drogenprobleme in der Gesellschaft. Damit sollen eine bessere Abdeckung und Zugänglichkeit hochwertiger medikamentöser und abstinenzorientierter Behandlungen erreicht sowie die Rehabilitation und Wiedereingliederung der betroffenen Menschen unterstützt werden. Sekundär dient sie der Prävention von Infektionskrankheiten wie HIV, Hepatitis B und C sowie Tuberkulose.

In Zentralasien (Kasachstan, Kirgisische Republik, Tadschikistan, Turkmenistan, Usbekistan) erhalten zwischen 1800 und 2500 opioidabhängige Personen (von geschätzten 300000 bis 400000 Opioidabhängigen) eine Opioid-Agonisten-Therapie (OAT). Heroin ist nach wie vor das am häufigsten konsumierte Opioid.¹

Im Rahmen des EU-Projekts „Central Asia Drug Action Programme“ (CADAP) haben die Autoren Michels und Stöver in Zentralasien und China zahlreiche Trainings zur OAT durchgeführt. Der Umgang mit Drogenkonsument:innen dort war jahrzehntelang von Vorstellungen geprägt, dass Drogenkonsum schlecht, asozial oder unmoralisch ist. Sie kannten diese Zurückhaltung und diese negativen Auffassungen bereits aus Deutschland, wo sich die Harm-Reduction-orientierte Philosophie auch erst gegen erhebliche Widerstände durchsetzen musste. Bei der Tätigkeit zur Unterstützung eines humanen Umgangs mit Menschen, die Opiate konsumieren, in Zentralasien und China haben sie eine unheimliche Offenheit von Suchtmedizinern (dort Narkologen genannt), Sozialarbeiter:innen und Pflegepersonal erlebt für neue, nichtdiskriminierende und auch wirksame Methoden der Behandlung, sowohl psychotherapeutisch als auch sozialmedizinisch. Und umgekehrt konnten sie viel lernen von ihnen in ihrem Umgang mit diesem für viele neuen Phänomen in neuen soziokulturellen Kontexten.

Verbreitung der OAT

Die Zahl der Patient:innen unter OAT ist in den letzten Jahren gesunken bzw. kaum gestiegen. In der Kirgisischen Republik liegt die Zahl mittlerweile bei etwa 700, in Tadschikistan ebenfalls bei etwa 700 und in Kasachstan bei nur etwa 380. In der Kirgisischen Republik und der Republik Tadschikistan ist die Behandlung mit OpioidAgonisten auch in Gefängnissen möglich. Der Zugang ist jedoch sehr eingeschränkt und die Zahl der behandelten Gefangenen ist sehr gering. In Usbekistan wurde OAT eingeführt, aber – trotz positiver Ergebnisse – nicht weitergeführt. In Turkmenistan wurde und wird OAT nicht angeboten. In der Volksrepublik (VR) China wird diese Behandlung sehr erfolgreich seit Jahrzehnten angewendet, mit über 150000 Patient:innen in Therapie und einer deutlichen Reduktion der Zahl an HIV-Infektionen in der Gruppe der Opiatgebrauchenden.²

In Zentralasien ist die Zahl der Opioidkonsument:innen rückläufig und der Markt wird inzwischen zunehmend nicht mehr von Opioiden (hauptsächlich Heroin), sondern von sogenannten neuen psychoaktiven Substanzen (NPS; u. a. Mephedron) sowie Amphetaminen und Methamphetamin dominiert. Dies hängt auch mit dem Verbot des Schlafmohnanbaus durch die Taliban in Afghanistan zusammen. Auch in China gehen die Zahlen der Heroinkonsument:innen zurück. Hier sind es vor allem Methamphetamine und Ketamin, die eine größere Rolle spielen, aber auch zunehmend NPS.

Die Behandlung mit Opioid-Agonisten könnte gleichwohl in Zukunft eine bedeutende Rolle in der Gesundheitsversorgung von Opioidkonsument:innen in Zentralasien spielen, obwohl es immer noch massiven Widerstand gegen diese evidenzbasierte Behandlung gibt. OAT gilt auch als wichtiger Faktor im Prozess der sozialen Wiedereingliederung und trägt zur Reduzierung drogenbedingter Schäden, von Mortalität und Morbidität sowie zur Prävention und Reduktion von Infektionskrankheiten (HIV, Hepatitis C) bei. Erkenntnisse aus Forschung und Praxis zeigen deutlich, dass abhängige Patient:innen von OAT deutlich profitieren und sich ihre körperliche und geistige Gesundheit verbessert. In China ist das schon länger der Fall.

Methadon ist das einzige verschriebene Opioid-Agonisten-Medikament in Zentralasien und auch in China, wobei Buprenorphin möglicherweise an Bedeutung gewinnen könnte (es ist aber zu teuer, und es liegen kaum Erfahrungen damit vor; allerdings läuft seit 2025 ein Pilotprojekt in der Kirgisischen Republik). Der Zugang zu OAT in ländlichen Gebieten ist oft sehr lückenhaft und stellt weiterhin ein Problem dar. Für Patient:innen, die an der OAT teilnehmen, gibt es nur wenige Beschäftigungsmöglichkeiten, obwohl eine feste Beschäftigung einhellig als positiver Faktor für den Behandlungserfolg betrachtet wird.

Sowohl in Zentralasien als auch in der VR China wurde und wird Drogenkonsum/-abhängigkeit weitgehend als sozial abweichendes, kriminelles Verhalten angesehen, obwohl die internationalen Standards der WHO und der UN zur Behandlung von Drogenkonsumstörungen zunehmend anerkannt und umgesetzt werden und psychotherapeutische Behandlungsmethoden immer mehr an Einfluss gewinnen. Auch die soziale Arbeit entwickelt sich immer mehr zu einem anerkannten Berufsfeld für die Unterstützung von Menschen mit Suchtproblemen in Freiheit und in Haft.

Ziele bezüglich Infektionskrankheiten/Schadensminderung

Bei den Personen mit neu registrierten HIV-Infektionen ist der Anteil der injizierenden Drogenkonsument:innen in allen zentralasiatischen Ländern und auch in der VR China rückläufig, möglicherweise aufgrund bestehender Spritzenaustauschprogramme (die Auswirkungen von OAT sind aufgrund der geringen Zahlen nicht messbar). Hepatitis C ist unter injizierenden Drogenkonsument:innten weitverbreitet. Für HIV-infizierte Drogenkonsument:innen stehen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung (in Zentralasien bisher größtenteils finanziert durch internationale Hilfsorganisationen wie USAID oder den Global Fund von UNAIDS), während es für HCV trotz neuerer wirksamer Medikamente, die hohe Heilungschancen bieten, nur wenige Behandlungsmöglichkeiten gibt. Diese Entwicklung muss im Vergleich zu früheren Szenarien berücksichtigt werden, in denen festgestellt wurde, dass zentralasiatische Länder die strukturellen Ursachen des HIV-Risikoverhaltens und der Virusübertragung, die den Erfolg jedes HIV-Kontrollprogramms bestimmen, nur mäßig angingen, wobei man zu dem Schluss kam, dass Osteuropa und Zentralasien zwei der wenigen Regionen weltweit darstellen, „in denen die Inzidenz von HIV-Infektionen kontinuierlich zunimmt“.^3,4

Entwicklungen von OAT in Zentralasien

Die Entwicklung von OAT in Zentralasien stagniert auf niedrigem Niveau. Die Einführung von OAT in dieser Region wurde von starken Medienkampagnen und anderen öffentlichen Kampagnen gegen diese Art der Behandlung von Opioidkonsumstörungen begleitet, in denen behauptet wurde, OAT werde zu einer „neuen Art von Sucht“ führen, die Drogenkonsument:innen würden „vergiftet“, Methadon sei eine „gefährliche Droge“ und diese Behandlungsintervention beruhe auf einer „westlichen imperialistischen Strategie“. Daher waren die Regierungen und Gesundheitsministerien bei der Umsetzung von OAT sehr vorsichtig, sie agiertenoft gegen den Widerstand der Innenministerien, die immer noch die Drogenpolitik in Zentralasien dominieren. Auch der Einfluss Russlands – wo die Methadonbehandlung verboten ist – gegen die OAT wird vielfach kommuniziert.

Fallbeispiel: Kirgisische Republik

In der Kirgisischen Republik wurde OAT schon früh, im Jahr 2002, eingeführt⁴ und ist Teil der umfassenden Behandlungsmöglichkeiten für Opioidkonsument:innen im Land, einschließlich Entgiftung, ambulanter Rehabilitation, komplexer Erbringung von Dienstleistungen bei Tuberkulose- und HIV-Infektionen („Single-Window-Modell“). Das Programm zur Senkung der Sterblichkeit aufgrund von Überdosierungen beinhaltet den Einsatz von Naloxon, Programme zur Schadensminderung durch die Bereitstellung von Spritzen/Nadeln, Kondomen und Informationsmaterialien, die Behandlung von Tuberkulose, die Bereitstellung von ART. Es werden Tests und Beratung zu HIV sowie weitere Unterstützungen angeboten. Die Behandlungsansätze sind: Verfügbarkeit von Diensten, Freiwilligkeit der Behandlung (außer in akuten psychotischen Perioden), Vertraulichkeit, Recht auf Anonymität, multidisziplinärer Behandlungsansatz unter Einsatz von Methoden der evidenzbasierten Medizin, kostenlose narkologische Dienstleistungen. Ebenso wie bei der Behandlung anderer Krankheiten basiert die OAT mit Methadon auf wissenschaftlicher Grundlage und wird gemäß dem klinischen Handbuch zur Behandlung der Opioidabhängigkeit auf der Grundlage des von einem Beirat angenommenen und durch die Verordnung des Gesundheitsministeriums vom 3. Juni 2015 genehmigten Protokolls durchgeführt.⁵ Gegenwärtig (2025) sind 645 Klient:innen in Behandlung, davon 58 Frauen in 25 Kliniken (15 in Gefängnissen) (2010 waren es noch 1400; die Zahl ist zurückgegangen, vermutlich weil auch der Heroinkonsum gesunken ist). Methadon als Hydrochlorid ist seit 2006 registriert. Ärzte und Ärztinnen der OAT-Programme sind Psychiater:innen, die auf der Grundlage staatlicher Regeln ausgebildet wurden (die Grundlagen der OAT sind in den Ausbildungsprogrammen des Studiengangs „Narkologie“ enthalten). Das Personal des Programms wird regelmäßig in verschiedenen Schulungen und Seminaren gemäß den Grundsätzen und Verfahren zur Durchführung der OAT geschult und durch den klinischen Leitfaden und das klinische Protokoll einer Erhaltungstherapie vom Gesundheitsministerium für die Schulung des Personals genehmigt. Psychosoziale Unterstützung wurde weitgehend von Nichtregierungsorganisationen mit Unterstützung durch ehemalige Drogenabhängige (in der Regel in OAT-Behandlung) geleistet, zunehmend auch durch Sozialarbeit, die vermehrt im Aufbau ist.⁶

Fallbeispiel Kasachstan

Die Zahl der injizierenden Drogenkonsumenten (PWID) in Kasachstan ist immer noch hoch. Obwohl die nationalen Programme zur Schadensminderung in den letzten zehn Jahren ausgeweitet wurden, bleibt der injizierende Drogenkonsum eng mit der HIV-Epidemiologie verbunden.⁷ Der Konsum mehrerer Substanzen, einschließlich der Kombination von Opioiden und synthetischen Stimulanzien (also NPS), erhöht das Risiko unsicherer Injektionspraktiken und der Übertragung von Infektionskrankheiten. Auch die nichtmedizinische Verwendung pharmazeutischer Substanzen, darunter Sedativa, Tranquilizer und Opioidanalgetika, stellt ein aufkommendes Problem dar.^8,9 Die Behandlung mit Methadon existiert, zunächst in Modellprojekten, seit 2008. Es gibt immer noch Fehlinformationen über OAT in Medien und unter Drogenkonsument:innen sowie Narkolog:innen und es bestehen immer noch Ängste vor der Behandlung bei Ärzt:innen, Patient:innen und Eltern. Registrierungsbarrieren und Stigmatisierung des medizinischen Personals sind wesentliche Hindernisse für die Ausweitung der OAT in Kasachstan.^10,11 Die tatsächliche OAT-Abdeckung bleibt um mehr als das Sechsfache hinter der Nachfrage zurück. Seit 2008 wurden insgesamt 1692 Patient:innen behandelt, aber gegenwärtig sind nur 383 in Behandlung (in 21 Kliniken), wegen des hochschwelligen Zugangs und der niedrigschwelligen Ausschlusskriterien sowie des Rückgangs des Heroinkonsums.

Fallbeispiel Tadschikistan

Das Gesundheitsministerium der Republik Tadschikistan ist fest davon überzeugt, dass OAT ein sehr hilfreiches Instrument sowohl zur Vorbeugung als auch zur Behandlung von Infektionskrankheiten und Opioidabhängigkeit ist.¹² Klinische Richtlinien wurden vom Gesundheitsministerium genehmigt und nun gibt es neue Pläne, neben Methadon auch Buprenorphin als Behandlungssubstanz zu etablieren. Ein elektronisches Registrierungssystem wurde eingeführt. Das Programm trug dazu bei, die Zahl der HIV-Infektionen unter injizierenden Drogenkonsumenten in Tadschikistan um 40% zu senken. Die Abdeckung durch OAT bleibt jedoch gering: Bis Ende 2021 versorgten OAT-Programme 622 Patient:innen, ausgenommen diejenigen in Strafvollzugsanstalten, was nur 2,8% der geschätzten Zahl von PWID im Jahr 2018 ausmacht (Ministerium für Gesundheit und Sozialschutz der Republik Tadschikistan, 2018). Die Finanzierung der OAT-Programme erfolgt überwiegend durch internationale Geber. Der Übergang zur staatlich finanzierten Förderung wird noch diskutiert.

Fallbeispiel VR China

In der VR China wurden Substitutionsmedikamente (Methadon, Buprenorphin) weitgehend nur im Rahmen von Entzugsbehandlungen eingesetzt. Eine solche Entzugsbehandlung über maximal 2 Wochen wurde dann aber als ein zwar notwendiger, aber nicht ausreichender Behandlungsbestandteil erkannt, weil er isoliert oft unmittelbar innerhalb eines Jahres wieder in den Rückfall mündet.¹³ Unter den registrierten Drogenkonsument:innen gab es im Jahr 2023 305000 Heroinkonsument:innen, 455000 Methamphetaminkonsument:innen sowie 30000 Ketaminkonsument:innen, was einem Rückgang von 26,7%, 22,6% bzw. 6,3% gegenüber dem Vorjahr entspricht.¹⁴ Von 2004 bis 2021 stieg die Zahl der „Methadone-Maintenance“(MMT)-Kliniken weiter an, von 8 auf 801, und die Zahl der abgedeckten Provinzen stieg von 5 auf 30. Die Zahl der behandelten Patient:innen stieg zunächst an und ging dann zurück.¹⁵ Im Jahr 2012 erreichte die Zahl der behandelten Patienten ihren Höhepunkt (208000) und ging dann von Jahr zu Jahr zurück. Der Zugang zur OAT-Behandlung ist recht niedrigschwellig. Bei unserem letzten Besuch in Shanghai im April 2024 konnten wir eine Klinik im Stadtteil, in dem auch das Shanghai Mental Health Center liegt, besichtigen. Sie ist voll im Stadtteil integriert, die Patient:innen können zu allen Tageszeiten kommen, insbesondere wenn sie in einem Arbeitsprozess sind, und erhalten ihre Dosis. Die Patient:innendaten sind in ganz China abrufbar (Datenschutzregelungen wie in Deutschland gelten nicht); d. h., die Behandlung kann problemlos in ganz China erfolgen (z. B. auf Reisen in andere Städte innerhalb Chinas).¹⁶

Zum Rückgang der Zahl der OAT-Patient:innen in China gibt verschiedene Vermutungen. In der Untersuchung von Zhang et al. heißt es: „MMT-Klienten brachen die Behandlung häufig ab, da sie der Ansicht waren, ihre Sucht vollständig überwunden zu haben.“ Trotz der Programme, die gezielt auf die Therapieadhärenz und den Verbleib in der Behandlung ausgerichtet sind, brechen bis zu 45% der neuen Klient:innen die MMT im ersten Jahr ab. Außerdem gibt es in China Hinweise auf eine Verlagerung vom Konsum von Opioiden hin zu synthetischen, amphetaminähnlichen Substanzen (ATS) – mit einem mehr als sechsfachen Anstieg in einigen Regionen –, was die MMT für die Bedürfnisse der Drogenkonsument:innen möglicherweise weniger relevant macht. Dazu gibt es weitere Überlegungen. Chen T und Zhao M verweisen darauf: „Da jedoch im chinesischen MMT-Protokoll keine Beschränkungen hinsichtlich der Methadon-Erhaltungsdosen bestehen, haben jüngste Studien berichtet, dass etwa 50% der Patient:innen Tagesdosen von weniger als 60 mg erhalten. Dies liegt unterhalb des international empfohlenen Bereichs von 60–100 mg pro Tag.“¹³ Trotz des Rückgangs ist diese Behandlungsoption in der VR China sehr erfolgreich gewesen.

Schlussfolgerungen

Alle Länder in der Region Zentralasien und in der VR China haben sich zu einer evidenzbasierten HIV-Prävention und angemessenen Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der Behandlung von Drogenkonsumstörungen bekannt. Die Umsetzung solcher Interventionen ist mit einer Reihe von Herausforderungen verbunden.¹⁷ Insbesondere OAT ist in Zentralasien wohl eine der am stärksten politisierten Gesundheitsinterventionen und sorgt nach wie vor für Debatten unter Fach- und Laienpublikum. Gegner von OAT propagieren weiterhin reine Abstinenzansätze bei der Behandlung von Suchterkrankungen und werfen den Befürwortern von OAT vor, dass sie versuchen, Patient:innen ein Gift statt einer echten Behandlung zu verabreichen. Die Gefahr einer solchen – von russischen Medien unterstützten – Sichtweise darf nicht unterschätzt werden. Wirksame Reaktionen auf die gleichzeitig ablaufenden HIV- und Drogenkonsum-Epidemien erfordern gesellschaftliche Veränderungen, um Stigmatisierung und Diskriminierung der betroffenen Menschen zu verringern.

Auf jeden Fall wird die OAT in Kasachstan, der Kirgisischen Republik und Tadschikistan immer noch genutzt und weiterentwickelt, und zwar mit überwiegend wirksamen Maßnahmen (Senkung der hohen Hürde für den Zugang zu OAT; Entwicklung von „Take home“-Richtlinien; Eröffnung neuer Standorte, Stärkung der psychosozialen Unterstützung, insbesondere durch Einbeziehung von NGOs und Aufklärung von Gleichgesinnten; Einführung zusätzlicher Medikamente für OAT wie Buprenorphin).

Literatur: