Subklinische Entzündung bei RA sichtbar machen

Bildgebung ergänzt die klinische Untersuchung bei rheumatoider Arthritis (RA) und kann Entzündung oder strukturelle Schäden sichtbar machen, die klinisch noch nicht eindeutig zu erfassen sind. Neben dem konventionellen Röntgen haben sich vor allem Ultraschall und Magnetresonanztomografie (MRT) etabliert; neue Ultraschall- und MRT-Techniken sollen Sensitivität, Standardisierung und Prognose weiter verbessern.

Bildgebung ergänzt die klinische Untersuchung

Rheumatoide Arthritis ist nicht auf einzelne Gelenke beschränkt. Entzündliche und strukturelle Veränderungen können das muskuloskelettale System betreffen; zudem sind Organmanifestationen möglich. Obwohl die Erkrankung mit einer Treat-to-Target-Strategie heute häufig gut kontrolliert werden kann, bleiben klinische Herausforderungen bestehen. Dazu zählen insbesondere subklinische Inflammation, residuelle Entzündungsaktivität trotz klinischer Remission und die Abschätzung des Risikos für einen erneuten Schub. Bildgebung kann hier zusätzliche Informationen liefern, erläuterte Prof. Dr. Annamaria Iagnocco von der Università degli Studi di Torino.

Die EULAR-Empfehlungen zum Einsatz der Gelenkbildgebung bei RA sehen bildgebende Verfahren insbesondere dann als hilfreich an, wenn klinische Befunde nicht eindeutig sind. So kann der Nachweis entzündlicher Veränderungen in der MRT bei undifferenzierter Arthritis zusätzliche prognostische Information liefern. Konventionelle Röntgenaufnahmen von Händen und Füßen dienen vor allem dem Nachweis bereits bestehender struktureller Schäden; Ultraschall und MRT können dagegen Veränderungen erfassen, die im Röntgen noch nicht sichtbar sind.¹

Dies ist besonders im frühen Krankheitsstadium relevant. In der Literatur wird die Entwicklung von einer individuellen Risikosituation bis zur klinisch manifesten RA in aufeinanderfolgenden Phasen beschrieben, in denen Bildgebungsbefunde zusätzliche Hinweise geben können. In Verbindung mit Antikörpern gegen citrullinierte Proteine (ACPA) kann der Nachweis subklinischer Entzündung helfen, Personen mit erhöhtem Progressionsrisiko zu charakterisieren.² Auch bei schwierig zu behandelnder RA kann Bildgebung dazu beitragen, persistierende entzündliche Aktivität von anderen Ursachen der Beschwerden oder von Komorbiditäten abzugrenzen.

Abb. 1: Bildgebung in den präklinischen Phasen der rheumatoiden Arthritis. Sternchen (*, **) aus der Originalgrafik beibehalten, modifiziert nach Zabotti A et al. 2020²

Röntgen zeigt Schaden – Ultraschall zeigt Entzündung

Das konventionelle Röntgen ist schnell verfügbar, vergleichsweise kostengünstig und für die Dokumentation struktureller Schäden etabliert. Sichtbar werden beispielsweise Erosionen, juxtaartikuläre Osteopenie, Gelenkspaltverschmälerung, Gelenkzerstörung, Luxationen, Instabilität und Subluxationen. Aktive Synovitis lässt sich im Röntgen jedoch nicht direkt darstellen. Für die frühe Erfassung entzündlicher Aktivität sind deshalb sensitivere Verfahren wie Ultraschall oder MRT von besonderer Bedeutung.

Der Ultraschall kann sowohl entzündliche Veränderungen – etwa Synovitis, Tenosynovitis und Bursitis – als auch strukturelle Läsionen darstellen. Vorteile sind das Fehlen von ionisierender Strahlung, relativ geringe Kosten, breite Einsetzbarkeit und die Möglichkeit einer Untersuchung unmittelbar in der rheumatologischen Sprechstunde. Für verlässliche Ergebnisse bleiben standardisierte Untersuchungs- und Bewertungskriterien entscheidend.

Doppler-Verfahren ergänzen die morphologische Darstellung um Informationen zur Vaskularisierung und können damit Hinweise auf aktive Synovitis liefern. Auch bei Patient:innen in klinischer DAS28-Remission kann eine residuelle Doppler-Aktivität prognostisch relevant sein. Ultra-Hochfrequenz-Ultraschall mit Frequenzen von etwa 48 bis 70 MHz ermöglicht die Darstellung sehr kleiner oberflächlicher Strukturen und kann minimale Veränderungen früh sichtbar machen.³ Dreidimensionale Ultraschallverfahren automatisieren einen Teil des Erfassungsvorgangs und können dadurch die Reproduzierbarkeit unterstützen; eine vollständige Unabhängigkeit vom Gerät, vom Untersuchungsprotokoll oder von der Befundung lässt sich daraus jedoch nicht ableiten.

SMI, optische Verfahren und Elastografie

Eine Weiterentwicklung der Doppler-Bildgebung ist das „superb microvascular imaging“ (SMI). Die Technik soll besonders langsame Flüsse in kleinen Gefäßen erfassen und Bewegungsartefakte reduzieren. In einer Untersuchung bei RA war „microvascular imaging“ dem Power-Doppler bei der Detektion synovialer Gefäßsignale überlegen.⁴ Ein systematischer Review zu rheumatischen Erkrankungen wertete insgesamt 18 Studien aus, etwa die Hälfte davon bei RA. Die Autor:innen sahen Potenzial für die Beurteilung entzündlicher Aktivität und möglicherweise auch für die Verlaufskontrolle, betonten damit aber zugleich den noch begrenzten Evidenzumfang.⁵

Auch optische Verfahren werden untersucht. Bei der optisch-spektralen Transmissionsbildgebung (OST) wird die Transmission von rotem beziehungsweise infrarotem Licht durch Gewebe analysiert. Entzündliche Veränderungen beeinflussen die optischen Eigenschaften des Gewebes, sodass sich daraus ein objektivierbares Signal für die Entzündungsaktivität an Händen ableiten lässt. In einer Studie bei inflammatorischer Arthritis korrelierten OST-Befunde mit MRT-Scores und klinischen Parametern.⁶

Als weiteres ergänzendes Verfahren nannte Iagnocco die Sono-Elastografie. Sie erfasst Unterschiede der mechanischen Gewebeeigenschaften und kann damit zusätzliche Informationen zur Beschaffenheit entzündlich veränderter Strukturen liefern. Damit ergänzt sie die morphologische und vaskuläre Beurteilung durch Ultraschall um einen weiteren Gewebeparameter.

MRT: hochsensitiv für Entzündung und Knochenmark

Die MRT gehört zu den sensitivsten Verfahren für die Beurteilung entzündlicher und struktureller Veränderungen bei RA. Sie kann Synovitis, Tenosynovitis, Bursitis, Erosionen und insbesondere Knochenmarködem darstellen – eine Veränderung, die dem Ultraschall nicht direkt zugänglich ist. Hinzu kommt der Verzicht auf ionisierende Strahlung. Nachteile sind höhere Kosten und eine im Vergleich zu Röntgen oder Ultraschall eingeschränktere Verfügbarkeit.

Die dynamische kontrastverstärkte MRT (DCE-MRT) erweitert die konventionelle MRT um zeitabhängige Informationen zur Kontrastmittelanreicherung. Sie wird unter anderem zur quantitativeren Beurteilung von Synovitis und zur Untersuchung von Zusammenhängen zwischen Entzündungsaktivität und struktureller Progression eingesetzt. Außerdem kann sie zur Phänotypisierung und Stratifizierung von RA-Kohorten beitragen.⁷ Studien weisen darauf hin, dass sich Verteilungsmuster der Entzündung zwischen RA und Psoriasis-Arthritis unterscheiden können; solche Befunde sollten jedoch nicht als alleinige diagnostische Trennlinie verstanden werden.⁸

Neue Perspektiven bietet auch die Ganzkörper-MRT. Mit 3-Tesla-Systemen können in einem Untersuchungsgang mehrere Gelenkregionen und weitere anatomische Bereiche erfasst werden. In Studien wurden klinisch realisierbare, verkürzte Protokolle untersucht, die eine breite Erfassung entzündlicher Gelenkbeteiligung ermöglichen sollen.⁹

Zusätzlich liefert die MRT Informationen zur Zusammensetzung des Knorpels. dGEMRIC („delayed Gadolinium-Enhanced MRI of Cartilage“) erlaubt Rückschlüsse auf den Glykosaminoglykan-Gehalt; T2- und T1rho-Mapping liefern weitere kompositionelle Informationen, unter anderem zu Veränderungen der Knorpelmatrix. Solche Veränderungen können bereits vor deutlichen morphologischen Schäden erkennbar sein. Der im Manuskript zitierte Review beschreibt quantitative und kompositionelle MRT-Verfahren als Forschungsinstrumente zur Charakterisierung des Gelenkknorpels.¹⁰

Fazit

Für das Management der RA ergänzen sich die Verfahren: Röntgen dokumentiert vor allem strukturelle Schäden, Ultraschall ermöglicht eine unmittelbar verfügbare Beurteilung von Synovitis und Vaskularisierung, und die MRT bietet eine besonders sensitive Darstellung tieferer entzündlicher und struktureller Veränderungen einschließlich des Knochenmarks. Innovative Ultraschall-, optische und MRT-Verfahren erweitern das Spektrum, ihre Rolle hängt jedoch von Standardisierung, Verfügbarkeit und der jeweiligen klinischen Fragestellung ab. Entscheidend ist daher nicht die Suche nach einer einzigen „besten“ Methode, sondern der gezielte Einsatz der Modalität, die die konkrete diagnostische oder prognostische Frage am zuverlässigsten beantwortet.