Verordnungskaskaden im Alter: Welche treten besonders häufig auf?

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen können bei älteren Menschen als neue Erkrankungen fehlinterpretiert werden und weitere Verordnungen nach sich ziehen. Eine große kanadische Analyse mit mehr als 2,2 Millionen älteren Erwachsenen zeigt, welche potenziell inadäquaten Verordnungskaskaden im Versorgungsalltag besonders relevant sind.

Polypharmazie ist im höheren Lebensalter weit verbreitet. Einen bislang möglicherweise unterschätzten Beitrag leisten Verordnungskaskaden: Dabei wird eine Nebenwirkung eines Arzneimittels nicht als solche erkannt, sondern als neues gesundheitliches Problem interpretiert und mit einem weiteren Medikament behandelt. Dadurch steigt nicht nur die Zahl der eingenommenen Arzneimittel – auch das Risiko für weitere unerwünschte Wirkungen nimmt zu.

Ein typisches Beispiel sind Dihydropyridin-Kalziumantagonisten, die periphere Ödeme verursachen können. Werden diese anschließend mit einem Diuretikum behandelt, beginnt eine potenziell vermeidbare Verordnungskaskade. Allerdings sind nicht alle Kaskaden problematisch: So kann beispielsweise die zusätzliche Gabe eines Protonenpumpeninhibitors zur gastrointestinalen Protektion unter einer NSAID-Therapie klinisch sinnvoll sein.

Umfangreiche Studiendaten

Ein kanadisches Forschungsteam untersuchte anhand von Gesundheitsdaten aus Ontario, welche potenziell inadäquaten Verordnungskaskaden bei älteren Menschen besonders häufig auftreten. In die populationsbasierte Analyse gingen Daten von rund 2,3 Millionen zu Hause lebenden Erwachsenen ab 66 Jahren ein.¹ Ausgangspunkt waren 65 potenziell inadäquate Kaskaden, die zuvor in einem internationalen Delphi-Verfahren definiert worden waren.²

Für die Priorisierung mussten mehrere Kriterien erfüllt sein: Das auslösende Medikament musste bei mindestens 5% der älteren Bevölkerung eingesetzt werden, die nachfolgende Verordnung bei mindestens 1% auftreten und ein signifikanter zeitlicher Zusammenhang zwischen beiden Verordnungen bestehen. Insgesamt erfüllten 24 der 65 untersuchten Kaskaden diese Kriterien.

Beispiele: Laxanzien nach Eisen und Antipsychotika nach Cortison

Die höchste Inzidenz zeigte sich für die Verordnung eines Laxans nach Beginn einer Eisentherapie: 11,9% der Betroffenen erhielten anschließend ein Abführmittel – möglicherweise aufgrund einer eisenbedingten Obstipation. An zweiter Stelle stand die Verordnung eines Analgetikums nach Beginn einer Statintherapie mit 10,9%, was unter anderem auf die Behandlung statinassoziierter Muskelschmerzen hindeuten könnte. Bei 10,3 % folgte auf die Einleitung einer Therapie mit Cholinesterasehemmern die Verordnung eines Schlafmittels.

Die stärksten zeitlichen Assoziationen fanden die Forschenden bei Antipsychotika nach Kortikosteroiden. Kortikosteroide können neuropsychiatrische Nebenwirkungen wie Stimmungsschwankungen und Verhaltensänderungen auslösen. Deutliche Zusammenhänge zeigten sich außerdem zwischen Laxanzien und einer anschließenden Verordnung von Antidiarrhoika sowie zwischen Cholinesterasehemmern und Antiemetika.

Die Ergebnisse waren bei Frauen und Männern überwiegend vergleichbar. Eine Ausnahme war die Behandlung einer überaktiven Blase nach Beginn einer Therapie mit SSRI oder SNRI: Diese potenzielle Verordnungskaskade war bei Männern stärker ausgeprägt.

Weitere häufige und typische Verordnungskaskaden:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) BlutPfeileAmiodaron->Schilddrüsenhormone: Das Antiarrhythmikum Amiodaron kann eine Hypothyreose auslösen, die dann mit Schilddrüsenhormonen behandelt wird.

• Lithium->Betablocker (Propranolol): Durch Lithium ausgelöster Tremor wird häufig mit Propranolol therapiert.

• Opioide->Laxanzien: Die Einnahme von Opioiden führt regelmäßig zu Verstopfung, wogegen standardmäßig Abführmittel angesetzt werden.

Konsequenzen für die Praxis

Die Ergebnisse liefern Ansatzpunkte für gezielte Maßnahmen zur Arzneimitteloptimierung und zum Deprescribing. Gerade bei älteren Patient:innen sollten neu auftretende Beschwerden nicht vorschnell als eigenständige Erkrankung interpretiert werden. Vor der Verordnung eines zusätzlichen Medikaments empfiehlt sich vielmehr die Frage, ob das neue Symptom eine unerwünschte Wirkung einer bereits bestehenden Therapie sein könnte. (red)